Contoh Asuhan Keperawatan Tb.docx

CONTOH ASUHAN KEPERAWATAN TBC

1. PENGKAJIAN I. Biodata Berisi biodata tentang data klien dan biodata penanggung jawab. II. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Tuberculosis sering dijuluki the great imitator, yaitu suatu penyakit yang mempunyai banyak kemiripan dengan penyakit lain yang juga memberikan gejala umum seperti lemah dan demam. Pada sejumlah klien gejala yang timbul tidak jelas sehingga diabaikan bahkan kadang-kadang asimptomatik. Keluhan yang sering menyebabkan klien dengan TB paru meminta pertolongan dari tim kesehatan dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu: Keluhan respiratoris, meliputi : 1.Batuk : Keluhan batuk, timbul paling awal dan merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan. Perawat harus menanyakan apakah keluhan batuk bersifat non produktif / produktif / sputum bercampur darah. 2. Batuk darah : Keluhan batuk darah pada klien dengan TB paru selalu menjadi alasan utama untuk meminta pertolongan kesehatan.Hal ini disebabkan rasa takut klien pada darah yang keluar dari jalan nafas.Perawat harus menanyakan seberapa banyak darah yang keluar atau hanya berupa blood streak, berupa garis, atau bercak-bercak darah. 3.Sesak napas : Keluhan ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada hal-hal 4. Nyeri dada : Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik ringan. Gejala ini timbul apabila sistem persarafan di pleura terkena TB Keluhan sistemis, meliputi : 1.Demam : Keluhan yang sering dijumpai dan biasanya timbul pada sore atau malam hari

mirip

demam influenza, hilang timbul dan semakin lama semakin panjang serangannya, sedangkan masa bebas serangan semakin pendek. Keluhan sistemis lain: Keluhan yang biasa timbul ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan, dan malaise. Timbulnya keluhan biasanya bersifat gradual muncul dalam beberapa minggu-bulan. Akan tetapi penampilan akut dengan batuk, panas, dan sesak napas-walaupun jarang dapat juga timbul menyerupai gejala pneumonia.

2. Riwayat penyakit saat ini Pengkajian ini dilakukan untuk mendukung keluhan utama. Lakukan pertanyaan yang bersifat ringkas sehingga jawaban yang diberikan klien hanya kata “Ya atau Tidak” atau hanya dengan anggukan dan gelengan kepala. Apabila keluhan utama adalah batuk, maka perawat harus menanyakan sudah berapa lama keluhan batuk muncul (onset). Pada klien dengan pneumonia, keluhan batuk biasanya timbul mendadak dan tidak berkurang setelah meminum obat batuk yang biasa dan dipasaran.

Keluhan batuk timbul paling awal dan merupakan gangguan yang paling sering dikeluhkan, mula-mula nonproduktif kemudian berdahak bahkan bercampur darah bila sudah terjadi kerusakan jaringan. Batuk akan timbul apabila proses penyakit telah melibatkan bronkhus, dimana terjadi iritasi bronkhus selanjutnya akibat adanya peradangan pada bronkhus, batuk akan menjadi produktif yang berguna untuk membuang produk ekskresi peradangan dengan sputum yang bersifat mukoid atau purulen. Klien TB paru sering menderita batuk darah. Adanya batuk darah menimbulkan kecemasan pada diri klien karena batuk darah sering dianggap sebagai suatu tanda dari beratnya penyakit yang diidapnya. Kondisi seperti ini seharusnya tidak terjadi jika perawat memberikan pelayanan keperawatan yang baik pada klien dengan memberi penjelasan tentang kondisi yang sedang terjadi pada dirinya. Jika keluhan utama atau yang menjadi alasan klien meminta pertolongan kesehatan adalah sesak napas, maka perawatan perlu mengarahkan atau menegaskan pertanyaan untuk membedakan antara sesak napas yang disebabkan oleh gangguan pada sistem pernapasan dan sistem kardiovaskular. Sesak napas yang disebabkan oleh tb paru, biasanya akan ditemukan gejala jika tingkat kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada hal-hal yang menyertainya seperti efusi pleura, pneumothoraks, anemia, dan lain-lain. Agar memudahkan perawat mengkaji keluhan sesak napas, maka dapat dibedakan sesuai tingkat klasifikasi sesak.

3. Riwayat Penyakit Dahulu Pengkajian yang mendukung adalah dengan mengkaji apakah sebelumnya klien pernah menderita TB paru, keluhan batuk lama pada masa kecil, tuberkulosis dari organ lain, pembesaran getah bening, dan penyakit lain yang memperberat TB paru seperti diabetes melitus. Tanyakan mengenai obatobat yang biasa diminum oleh klien pada masa yang lalu masih relevan, obat-obat ini meliputi obat OAT dan antitusif. Catat adanya efek samping yang terjadi dimasa lalu. Adanya alergi obat juga harus ditanyakan serta reaksi alergi yang timbul. Sering kali klien mengacaykan suatu alergi dengan efek samping obat. Kaji lebih dalam tentang seberapa jauh penurunan berat badan (BB) dalam enam bulan terakhir. Penurunan BB pada klien dengan TB paru berhubungan erat dengan proses penyembuhan penyakit serta adanya anoreksia dan mual yang sering disebabkan karena meminum OAT.

4. Riwayat penyakit keluarga Secara patologi TB paru tidak diturunkan, tetapi perawat perlu menanyakan apakah penyakit ini pernah dialami oleh anggota keluarga lainnya sebagai faktor predisposisi penularan di dalam rumah.

III. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum dan Tanda-Tanda Vital.Keadaan umum pada klien dengan TB paru dapat dilakukan secara selintas padang dengan menilai keadaan fisik tiap bagian tubuh. Selain itu,perlu dinilai secara umum tentang kesadaran klien yang terdiri atas compos mentis, apatis, samnolen, sopor, soporokoma, atau koma. Seorang perawt perlu mempunyai pengalaman dan pengetahuan tentang konsep anatomi fisiologi umum sehingga dengan cepat dapat menilai keadaan umum, kesadaran dan pengukuran GCS bila kesadaran klien menurun yang memerlukan kecepatan dan ketepatan penilaian.

Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital pada klien dengan TB paru biasanya didapatkan peningkatan suhu tubuh secara signifikan, frekuensi napas meningkat apabila disertai sesak napas, denyut nadi biasanya meningkat seirama dengan peningkatan suhu tubuh dan frekuensi pernapasan, dan tekanan darah biasanya sesuai dengan adanya penyakit penyulit seperti hipertensi.

IV. Pengkajian Psikologi Sosial dan Spiritual Pengkajian psikologis klien meliputi beberapa dimensi yang memungkinkn perawat untuk memperoleh presepsi yang jelas mengenai status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Perawat mengumpulkan data hasil pemeriksaan klien tentang kapasitan fisik dan intelektual saat ini. Data ini penting untuk menentukan tigkat perlunya pengkajian psiko-sosio-spiritual yang saksama. Pada kondisi klinis, klien dengan TB paru sering mengalami kecemasan bertingkat sesuai dengan keluhan yang dialaminya. Perawat juga perlu menanyakan kondisi pemukiman klien bertempat tinggal. Hal ini penting mengungat TB paru sangat rentan dialami oleh mereka yang bertempat tinggal di pemukiman padat dan kumuh karena populasi bakteri TB paru lebih mudah hidup di tempat yang kumuh dengan pentilasi dan pencahayaan sinar mathari yang kurang. TB paru merupakan penyakit yang pada umumnya menyerang masyarakat miskin karena tidak sanggup meningkatkan daya tahan tubuh non spesifik dan mengkonsumsi makanan kurang bergizi. Selain itu, juga karena ketidak sanggupan membeli obat, ditambah lagi kemiskinan membuat individu nya diharuskan bekerja secara fisik sehingga memprsulit penyembuhan penyakitnya. Klien TB paru kebanyakan berpendidikan rendah, akibatnya mereka sering kali tidak menyadari bahwa penyembuhan penyakit dan kesehatan merupakan hal yang penting. Pendidikan yang rendah sering kali menyebabkan seseorang tidak dapat meningkatkan kemampuannya untuk mencapai taraf hidup yang baik. Padahal, taraf hidup yang baik amat dibutuhkan untuk penjagaan kesehatan umumnya dan dalam menghadapi infeksi.

V. Data Dasar Pengkajian Pasien Data tergantung pada tahap penyakit dan derajat yanng terkena. AKTIFITAS/ ISTIRAHAT Gejala

: - Kelelahan umum dan kelemahan - Nafas pendek karena kerja - Kesulitan tidur pada malam atau demam malam - Menggigil, dan / berkeringat. - Mimpi buruk

Tanda

: - Takikardia, Takipnea/ dispnea pada keja - Kelelahan otot, nyeri, dan sesak (tahap lanjut)

INTEGRITAS EGO Gejala

: - Adanya /faktor stres lama - Masalah keuangan, rumah

- Perasaan tak berdaya/ tak ada harapan - Populasi budaya/ etnik : amerika asli atau, Imigran dari amerika tengah, asia Tanda

: - Menyangkal (khususnya selama tahap dini) - Ansietas, ketakutan, mudah terangsang.

MAKANAN / CAIRAN Gejala

:

- Kehilangan nafsu makan - Tak dapat mencerna - Penurunan berat badan

Tanda

:

- Turgor kulit buruk, kering / kulit bersisik - Kehilangan otot / hilang lemak subkutan

NYERI /KENYAMANAN Gejala

: - Nyeri dada meningkat karena batuk berulang

Tanda

:

- Berhati-hati pada area yang sakit - Perilaku distraksi, gelisah

PERNAFASAN Gejala

: - Batuk, produktif / tak produktif - Nafas pendek

Tanda

:

- Peningkatan frekuensi pernafasan - Luas / fibrosis parenkin paru dan pleural - Pengembangan pernafasan tak simetri (efusi pleura) - Perkusi pekak dan penurunan fremitus (cairan) - Pleura / penebalan pleural). Bunyi nafas : menurun/tak ada secara bilateral / unilateral. Bunyi nafas tubuler dan / bisikan pektoral diatas. - Aspek paru selama inspirasi cepat setelah batuk - Pendek ( krekels postusik) - Karakteristik sputum : Hijau/purulen, mukoid - Kuning, / bercak darah - Deviasi trakeal (penyebab bronkogenik)

KEAMANAN Gejala

: - Adanya kondisi penekanan imun

Tanda

:

- Demam rendah atau sakit panas akut.

INTERAKSI SOSIAL Gejala

: - Perasaan isolasi /penolakan karena penyakit menular. Perubaahan pola biasa dal am tanggung jawab kapasitas fisik untuk melakanakan peran.

PENYULUHAN/PEMBELAJARAN Gejala

: - Riwayat keluarga TB - Ketidakmampuan umum/status kesehatan buruk - Gagal untuk membaik/kambuhnya TB. - Tidak berpartisipasi dengan terapi.

VI. Diagnosa Keperawatan Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan sekresi mukus yang kental, hemoptitis, kelemahan, upaya batuk buruk dan edema trakheal/faringeal. Ketidakefektifan pola pernapasan yang berhubungan dengan menurunnya ekspansi paru sekunder terhadap penumpukan cairan dalam rongga pleura. Resiko tinggi ganguan pertukaran gas yang berhubungan dengan penurunan jaringan efekftif paru,atelektasis,kerusakan membran alveolar-kapiler,dan edema bronkial. Perubahan nutrisi ; kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan keletihan, anoreksia, dispnea, peningkatan metabolisme tubuh Cemas yang berhubungan dengan adanya ancaman kematian yang dibayangkan ( ketidakmampuan untuk bernapas) dan prognosis penyakit yang belum jelas. Kurang informasi dan pengetahuan mengenai kondisi ,aturan pengobatan yang berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan penatalaksanaan perawatan di rumah.Infeksi,resiko tinggi,(penyebaran/aktifasi ulang) berhubungan dengan kerusakan jaringan/tambahan infeksi.

VII. Perencanaan dan Intervensi Diagnosa Pertama Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan sekresi mukus yang kental, hemoptitis, kelemahan, upaya batuk buruk dan edema trakheal/faringeal. Tujuan : Kebersihan jalan nafas kembali efektif. Kriteria evaluasi : - Pernafasan klien normal (16-20) tanpa penggunaan alat bantu nafas. Bunyi nafas normal. Rencana intervensi Kaji fungsi pernapsan (bunyi napas, kecepatan, irama, kedalaman, dan penggunaan otot bantu napas) Penurunan bunyi napas menunjukkan atelektasis, ronkhi menunjukkan akumulasi sekret dan ketidakefelaktifan pengeluaran sekresi yang selanjutnya dapat menimbulkan penggunaan otot bantu napas dan peningkatan kerja pernapsan.Kaji kemampuan mengeluarkan sekresi, catat karakter, volume sputum, dan adanya hemoptisis Pengeluaran akan sulit bila sekret sangat kental (efek infeksi dan hidrasi yang tidak adekuat). Sputum berdarah bila ada kerusakan (kavitasi) paru atau luka bronkhial dan memerlukan intervensi lebih lanjut. Rasional Berikan posisi fowler/semifowler tinggi dan bantu klien berlatih napas dalam dan batuk efektif . Posisi fowler memasksimalkan ekspansi paru dan menurunkan upaya napas. Ventilasi maksimal membuka area atelektasis dan meningkatkan gerakan sekret ke jalan napas besar untuk dikeluarkan. Pertahankan intake cairan sedikitnya 2500ml/hari kecuali tidak diindikasikan. Hidrasi yang adekuat membantu mengecerkan sekret dan mengefektifkan pembersihan jalan napas .

Diganosa kedua Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan keletihan, anoreksia, dispnea, peningkatan metabolisme tubuh. Tujuan : intake nutrisi klien terpenuhi. Kriteria evaluasi : Klien dapat mempertahankan status gizinya dari yang semula kurang menjadi adekuat.Pernyataan motifasi kuta untuk memenuhi kebutuhan nutrisinya. Rencana intervensi Kaji status nutrisi klien, turgor kulit, berat badan, derajat penurunan berat badan, integritas mukosa oral, kemampuan menelan, riwayat mual atau muntah dan diare. Memvalidasi dan menetapkan derajat masalah untuk menetapkan pilihan intervensi yang tepat. Fasilitasi klien untuk memperoleh diet biasa yang disukai klien (sesuai indikasi). Memperhitungkan keinginan individu dapat memperbaiki intake gizi. Rasional Berguna dalam mengukur keefektifan intake gizi dan dukungan cairan. Lakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan serta sebelum dan sesudah intervensi atau pemeriksaan peroral

Menurunkan rasa tak enak karena sisa makanan, sisa sputum atau obat pada pengobatan sistem

pernapasan yang dapat merangsang pusat muntah. Fasilitas pemberian diet TKTP, berikan dalam porsi kecil tapi sering. Memaksimalkan intake nutrisi tanpa kelelahan dan energi besar serta menurunkan iritasi saluran cerna. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menetapkan komposisi dan jenis diet yang tepat . Merencanakan diet dengan kandungan gizi yang cukup untuk memenuhi peningkatan kebutuhan energi dan kalori sehubungan dengan status hipermetabolik klien