Contoh 1 Kp4 (1028685561).docx

1.

Contoh bagi yang belum memiliki Suami/Istri SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.

Nama Lengkap NIP Tempat Tanggal Lahir Jenis Kelamin Agama Kebangsaan Pangkat/Golongan Jabatan Sruktural/Fungsional Pada Instansi/Dept/Lembaga Masa Kerja Golongan Masa Kerja Seluruhnya 11. Digaji Menurut

: : : : : : : : : : : :

TONO, A.Md. 19850904 201902 1 004 LAMPUNG SELATAN, 04 SEPTEMBER 1985 LAKI-LAKI ISLAM INDONESIA PENGATUR (II/c) PRANATA KOMPUTER (disesuaikan dengan jabatan) BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT (disesuaikan dengan unit kerja) 3 TAHUN 0 BULAN 3 TAHUN 0 BULAN PP Nomor 30 Tahun 2015 Besarnya Gaji Pokok Rp. 2.192.300,- x 80% = Rp. 1.753.840,: Desa Banding RT/RW. 01/01 Kecamatan Rajabasa Kabupaten Lampung Selatan

12. Alamat Tempat Tinggal

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya : a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai ………………………………… Dengan mendapat Penghasilan Sebesar Rp……………………… Sebulan b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp……………………… Sebulan c. Kawin Sah dengan : NO

NAMA ISTRI/SUAMI TANGGUNGAN

1

2

-

TANGGAL KELAHIRAN PERKAWINAN

-

d.

PEKERJAAN

PENGHASILAN SEBULAN

KET.

3

4

5

6

7

-

-

-

-

-

Mempunyai tanggungan anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu : a. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) YANG masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji. b. ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) YANG masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam dafar gaji.

e. Jumlah anak seluruhnya : ( - )(yang menjadi tanggungan dan yang tidak termasuk dalam daftar gaji). Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah Saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak Saya.

Mengetahui :

Kalianda, 25 Maret 2019

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT KABUPATEN LAMPUNG SELATAN,

YANG MENERANGKAN,

____________________ NIP. _____________________

TONO, A.Md. NIP. 19850904 201902 1 004

DAFTAR ANAK – ANAK I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai penghasilan sendiri dan yang masuk dalam daftar gaji

No

Nama

Status (AK) (AT) (AA)

1

2

3

4

5

6

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

Tanggal Lahir

Belum/ Pernah Kawin

Tidak mendapat Bersekolah/ 1.Beasiswa/darma Kuliah siswa Pada 2.Ikatan Dinas

Lahir Dari Perkawinan

Keterangan

Nama Ayah

Nama Ibu

Tanggal Meninggalnya/ Diceraikannya Ayah/Ibu

Diangkat Menurut : a. Putusan Pengadilan b. Hukum adopsi bagi keturunan Tionghoa

7

8

9

10

11

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT) dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji

No

Nama

Status (AK) (AT) (AA)

Tanggal Lahir

Belum/ Pernah Kawin

Bersekolah/ Kuliah Pada

Tidak mendapat 1.Beasiswa/Darma Siswa 2.Ikatan Dinas

Bekerja atau Tidak Bekerja

Keterangan

1

2

3

4

5

6

7

8

9

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

1. Supaya dilampirkan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan. 2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau diceraikan