Consentimiento Informado Formato 2019.docx

INSTITUTO DE SALUD DEL ESTADO DE CHIAPAS

CENTRO DE SALUD CON SERVICIOS AMPLIADOS DR. MANUEL VELASCO SUAREZ 2ª. Av. Norte Ote. S./N. C.P. 30544. Ejido Joaquín Miguel Gutiérrez; Mpio. de Pijijiapan Chiapas CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA HOSPITALIZACION Y AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS (EN CUMPLIMIENTO A LA CONTITUCION POLITICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS, CAPITULO DE LAS GARANTIAS INDIVIDUALES Y BASADOS EN LA LEY GENERAL DE SALUD, ARTICULOS 29, 80- 83)

Yo, __________YOVANA VILLAGARAN MONTES _____________________________________________________________ de ______ años de edad, con domicilio en : NUEVO MILENIO LOMA BONITA ______________________________________________________________________________________________ de nacionalidad ____________MEXICANA_______________________________. Habiendo solicitado por mi voluntad los servicios Hospitalarios del Centro de Salud con Servicios Ampliados y encontrándome en pleno uso de mis facultades mentales por medio del presente documento doy mi CONSENTIMIENTO INFORMADO para hospitalizarme y realizarme los procedimientos médicos y/o terapéuticos necesarios. Reconozco haber sido debidamente informado (a) en un lenguaje comprensible sobre mi estado de salud, habiéndoseme diagnosticado: ______________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________HIPERMETRORRAGIA ______________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ ____________________________. Dolencia por la cual se me informa requiere de mi hospitalización y procedimientos diagnósticos y terapéuticos; comprendo los riesgos y beneficios que estos procedimientos conllevan. Tales procedimientos a realizarse son:___________________________________________________________________________________________________________ _________________________________RETIRO DE IMPLANTE SUBDERMICO ______________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________. ACEPTO que la medicina no es una ciencia exacta y que he sido debidamente informado (a) de los riesgos y complicaciones específicos que pueden surgir a raíz de estos procedimientos mencionados, estos riesgos y/o complicaciones son: ______________________________________________________________________________________________________________ _________________________________SANGRADO , INFECCION POSRETIRO ,_____________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________ _________________________________. Inclusive la muerte, por lo que COMPRENDO y soy consciente que no existen garantías absolutas de los resultados, pero que estos procedimientos están plenamente justificados para mi recuperación de salud, ya que la necesidad de realizarlos supera los riesgos de complicaciones. RECONOZCO que estos riesgos y complicaciones puedan surgir durante el diagnostico y tratamiento son inherentes a la enfermedad misma o a los procedimientos médicos o terapéuticos que se me realicen, por lo que DOY AQUÍ MI EXPRESA AUTORIZACION para que realicen cualquier otro procedimiento adicional que requieran a estas complicaciones derivadas o cambios de plan terapéuticos según mi estado y de necesidad. CONSIENTO que se realicen todas las pruebas clínicas, de laboratorio, patológicas, de imágenes e inclusive fotográficas que sean necesarias para la recuperación de mi salud y ACEPTO que el Centro de Salud con Servicios Ampliados custodie dichas pruebas, así como el historial clínico. M e comprometo a seguir fielmente todas las indicaciones que el medico ha dado para la recuperación de mi salud, en horarios y dosis de medicamentos que se han prescrito, así como los cuidados postoperatorios tales, como curaciones; retiro de puntos de sutura, cuidados de vías de drenaje, vendajes y las restricciones dietéticas o de hábitos que se indiquen durante la hospitalización y posterior al alta. Así mismo DOY FE de no haber omitido o alterado datos médicos al exponer el historial clínico especialmente con los referidos a reacciones adversas o estados de alergias y RATIFICO que son ciertos los datos clínicos que ya he expresado al momento de dar el historial medico por lo que ASUMO las responsabilidades y consecuencias en caso de no cumplimiento de las indicaciones medicas y en caso de haber mentido en la información que di previamente. ACEPTO que el medico tratante pueda posponer o suspender cualquier procedimiento clínico o quirúrgico según su buen criterio medico y de acuerdo a las circunstancias no previstas, así mismo RECONOZCO el derecho que tiene el medico y el Centro de Salud con Servicios Ampliados de renunciar a la relación medico-paciente sin responsabilidad para ellos en caso que yo contravenga o desobedezca las disposiciones medicas que he suscrito en el presente documento.

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CENTRO DE SALUD CON SERVICIOS AMPLIADOS DR. MANUEL VELASCO SUAREZ 2ª. Av. Norte Ote. S./N. C.P. 30544. Ejido Joaquín Miguel Gutiérrez; Mpio. de Pijijiapan Chiapas CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA HOSPITALIZACION Y AUTORIZACION DE PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS (EN CUMPLIMIENTO A LA CONTITUCION POLITICA DE LOS ESTADOS UNIDOS MEXICANOS, CAPITULO DE LAS GARANTIAS INDIVIDUALES Y BASADOS EN LA LEY GENERAL DE SALUD, ARTICULOS 29, 80- 83)

DECLARO que he sido informado (a) sobre todos los derechos de pacientes antes, durante y después de los actos médicos, como ser; el derecho a la información absoluta sobre la condición clínica y opciones terapéuticas, derecho a la renuncia de la relación Medico-Paciente en cualquier momento siempre y cuando no se ponga en peligro la vida, derecho a una segunda opinión o a una junta medica en cualquier momento que bajo mi criterio se solicite, derecho a revocar ese consentimiento hasta antes del momento que se realicen los procedimientos médicos, también el derecho a que NO se revele ninguna información medica brindadas en el historial medico a otras personas si no lo autorizo expresamente, así mismo DECLARO que he sido informado (a) de los demás derechos establecidos en la Ley General de Salud y la Norma Oficial Mexicana NOM–004–SSA3-2012 del Expediente Clínico. Todo esto se me ha explicado en lenguaje comprensible y sin ninguna coacción y ACEPTO lo expresado en este Consentimiento Informado, pues considero que establece opciones de recuperación de mi estado de salud y que los médicos pondrán todos sus conocimientos , esfuerzos y dedicación en la realización de dichos procedimientos. También AFIRMO que se me han aclarado las dudas al respecto y estoy completamente satisfecho (a) de la información proporcionada así como de la relación costo-beneficio y por lo tanto el estado de necesidad de estos procedimientos, por lo que autorizo a mi medico tratante, así como al equipo de profesionales del Centro de Salud con Servicios Ampliados Dr. Manuel Velasco Suarez del ejido Joaquín Miguel Gutiérrez para que me hospitalicen y realicen las intervenciones diagnosticas y/o terapéuticas ya referidas. OTORGO el presente Consentimiento Informado a los ______08_____________ días ________FEBRERO______________________ del año 2019____ siendo las ______10:15________ horas del día.

del

mes

de

__________________________________________ NOMBRE COMLETO Y FIRMA DEL PACIENTE IDENTIFICADO CON:________________________

____________________________________________ NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DE LA PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE

__________________________________________ NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO (1) IDENTIFICADO CON: ________________________

____________________________________________ NOMBRE COMLETO Y FIRMA DEL TESTIGO (2) IDENTIFICADO CON: ________________________.

__________________________________________________________________________ NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y CEDULA PROFESIONAL DEL MEDICO

Ejido Joaquín Miguel Gutiérrez a _________ de ___________________________ del año 20 ________.

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