Clostridia

‫‪Clostridia‬‬ ‫כללי‬ ‫•גרם חיובי (קלוסטרידיום טטני ייצבע כגרם‬ ‫שלילי)‪ ,‬פליאומורפיים‪ ,‬כולם יוצרי ספורות‬ ‫(מאוד שכיחות באדמה)‪ ,‬אנאירובי‬ ‫אובליגטורי (חשיפה‪ ,‬אפילו למעט חמצן‬ ‫הורגת ברב הזנים) ‪‬קשה לבודד ולזהות‪.‬‬ ‫אנאירוביות בשל חוסר בפראוקסידאז‬ ‫וסופראוקסידיסמוטאז המנטרלים רדיקלים‬ ‫חמצניים הנוצרים ע"י פלבופרוטאינים‪.‬‬ ‫•לרב הזנים פלגלות פריטריכיות (בכל‬ ‫ההיקף) ‪ -‬למשל קלוסטרידיום טטני‪ .‬לזנים‬ ‫הלא מוטיליים אין פלגלות כלל (אין מצב‬ ‫של פלגלה בודדת)‪.‬‬ ‫•כשהחיידק פעיל‪ ,‬הספורות שבתוכו יוצרות‬ ‫מבנה ייחודי – יש אובליות ויש ספריות‬ ‫במרכז‪/‬קצה החיידק‪( .‬כ‪.‬טטני – בצורת‬ ‫נבוט) ניתן לזהות במיקרוסקופ מורפולוגיה‬ ‫ייחודית ולתת אבחון כמעט וודאי‪.‬‬ ‫•לחלק מהזנים יש קפסולה (יותר בפתוגנים)‬ ‫כ‪.‬פרפינגנס ניתן לזהות ע"י קפסולה‬ ‫(צביעה נגדית) אך קשה לראות ספורות‪.‬‬ ‫•חלק מהמשפחה נמצאים בפלורה הטבעית‬ ‫של בע"ח ובני אדם או רק של בע"ח‪.‬‬ ‫•חלקם יוצרים טוקסינים מהרעילים בטבע‪,‬‬ ‫חלקם משמשים בקוסמטיקה‪.‬‬ ‫•המשפחה גורמת למגוון מחלות – מקל ועד‬ ‫קטלני‪ ,‬חלקן ללא מרפא‪.‬‬ ‫•מרבית האבחנות על בסיס מופע קליני‪,‬‬ ‫במקרים נדירים אבחנה מעבדתית‪.‬‬ ‫•מרבית הזנים (בעיקר פתוגניים) מבצעים‬ ‫המוליזה על אגר דם‬ ‫גידול‬ ‫•יצירת המושבות מאוד וריאבילית – יש‬ ‫חלקות (חיידקים בלי קפסולה) ומוקואידיות‬ ‫(עם קפסולה)‪.‬‬ ‫•כ‪.‬פרפינגנס מתחלק כל ‪ 8‬דקות‪ ,‬באגר‬ ‫אנאירובי יתפשט על כל הצלחת למרות‬ ‫שאינו מוטילי‪ .‬מזהם נוזוקומיאלי נפוץ‪,‬‬ ‫בדגש על פצעי ניתוח‪.‬‬ ‫•יש שיטות רבות לתרבות אנאירובי –‬ ‫לפעמים צריך לקחת מפצע למעבדה ללא‬ ‫חשיפה לחמצן‪.‬‬ ‫•מצע נוזלי ‪ -‬אגר וחומר מחזר‪ ,‬מרתיחים‬ ‫להוצאת חמצן‪ ,‬מכסים חלק עליון בשמן‬ ‫פרפין לאטימה‪ ,‬במבחנה יש צבע‬ ‫אינדיקטור להמצאות חמצן שמראה עד היכן‬

‫נכנס חמצן‪ .‬שיטה פשוטה יחסית‪ ,‬טובה‬ ‫לפרק זמן מסוים‪.‬‬ ‫•מיכל אנאירובי – מצע מוצק על פלטת אגר‬ ‫בתוך אינקובטור‪ .‬נוצרים תנאים‬ ‫אנאירוביים ע"י חיזור החמצן במיכל ע"י‬ ‫חומרים מחזרים‪ ,‬קטליזטור שקושר מימן‬ ‫וחמצן ליצירת מים וחומרים המשחררים‬ ‫פד"ח‪.‬‬ ‫מטבוליזם‬ ‫•מבצעים פרמנטציה לבוטיראט ויוצרים ‪H2‬‬ ‫ופד"ח‪ .‬לעתים משמש לאבחנה ראשונית‪.‬‬ ‫•פרמנטציה לסוכרים – היכולת לסוכרים‬ ‫ספציפיים משמשת לאבחנה‪.‬‬ ‫•מייצרים אינדול מטריפטופן בעזרת‬ ‫טריפטופנאז (מאפיין גם חיידקי מעיים)‪.‬‬ ‫•מפרישים אנזימים מאפיינים למצע הגידול‪.‬‬ ‫יש זנים שמפרישים את כל סוגי האנזימים‬ ‫למצע הגידול‪.‬‬ ‫•חלק מפרישים טוקסינים מאוד רעילים –‬ ‫כמויות קטנות גורמות למחלה‪ .‬בשל הכמות‬ ‫הקטנה שדרושה ליצירת מחלה‪ ,‬קשה לפתח‬ ‫נוגדנים כנגדם‪ .‬כיום יש נוגדנים כנגד‬ ‫הטוקסינים שמשמשים לזיהוי‪ .‬נוגדנים אלה‬ ‫נוצרים בגוף אדם שעבר היפראימוניזציה‬ ‫עם טוקסואיד (טוקסין שעבר שינוי – לא‬ ‫רעיל‪ ,‬אך עדיין מעורר יצירת נוגדנים)‪.‬‬ ‫•מפרקים ג'לטין והופכים אותו לנוזלי‪.‬‬

‫והפסקת נשימה‪ ,‬ייתכן כי קשור למקרים‬ ‫רבים של מוות בעריסה‪.‬‬

‫‪ - Tetanus‬צפדת‬ ‫כללי‬ ‫•הגורם למחלה‪ -‬נוירוטוקסין‬ ‫‪ ,tetanospasmine‬מופרש ע"י ‪C.tetani‬‬ ‫שעבר ליזיס‪.‬‬ ‫•ניתן לגדל את החיידק בתנאים אנאירוביים‬ ‫בלבד – רגיש מאוד לחמצן‪ .‬במצע חסר‬ ‫סוכר‪ ,‬יחד עם חיידקים אירוביים‪ ,‬יכול‬ ‫לגדול (החיידקים האחרים מנצלים את‬ ‫החמצן)‪ .‬במצע עם גלוקוז גידולו מעוכב‬ ‫ע"י החומצה הלקטית‪ .‬ספורולוציה מוגברת‬ ‫ע"י גלוקוז‪.‬‬ ‫•הספורות נוצרות בסוף הפאזה הלוגריתמית‪,‬‬ ‫מאוד עמידות – מתקיימות שנים באדמה‪.‬‬ ‫•ניתן למצוא חיידקים וספורות בצואת בע"ח‬ ‫שונים‪ ,‬אך לא בצואת בני אדם‪.‬‬ ‫•צפדת נגרמת בד"כ מזיהום פצע‪ .‬צריך פצע‬ ‫עם תנאים אנאירוביים – מושג מחדירה של‬ ‫מכשיר חד שמנתק אספקת דם לפצע‪.‬‬ ‫•תק' אינקובציה מזיהום הפצע – ימים עד‬ ‫חודשים‪.‬‬ ‫•הספורות עמידות מאוד‪ ,‬החיידק רגיש‬ ‫לפניצילין‪.‬‬ ‫קליניקה‬ ‫•בשלב ראשון ‪ -‬התכווצויות שרירים‬ ‫לסירוגין באזור הפציעה‪.‬‬ ‫•עוויתות בגוף‪ ,‬בעיקר בשרירי הלסת‬ ‫(נעילה‪" ,‬חיוך" סרקסטי אופייני)‪ .‬עיוות‬ ‫שרירי הלע‪ ,‬ייתכן מוות בשל קושי מכני‬ ‫בנשימה‪.‬‬ ‫•התכווצויות וכאבים בכל שרירי הגוף‬ ‫ובגפיים בפרט‪.‬‬ ‫•תנוחה אופיינית – ‪( opistonothic‬כל‬ ‫הגוף מקומר אחורה‪ ,‬נוקשה)‪ ,‬נגרמת‬ ‫כתוצאה מכיווץ השרירים‪.‬‬ ‫•אין איבוד הכרה‪/‬חום – מודעות מלאה של‬ ‫הנפגע למצבו‪.‬‬ ‫•מס' סוגי זיהומים – ניאונטלי – זיהום חבל‬ ‫הטבור‪ ,‬אחוז תמותה גבוה‪ ,‬לוקאלי – יצירת‬ ‫טוקסין והתרבות חיידק וגטטיבי‪ ,‬ממוקד‬ ‫באזור מוגבל‪ .‬טטנוס צפלי – מזיהום פצע‬ ‫בראש‪ ,‬פרוגנוזה קשה מאוד‪.‬‬ ‫טוקסינים‬ ‫•החיידק יוצר ‪ 2‬טוקסינים – המוליזין רגיש‬ ‫לחום (דומה לסטרפטוליזין) – לא ברור‬

‫תפקידו‪ .‬טטנוספסמין – נוירוטוקסין רגיש‬ ‫לחום‪ ,‬מקודד ע"ג פלסמיד‪ .‬נוצר לקראת‬ ‫סוף הפאזה הלוגריתמית ובתחילת הפאזה‬ ‫הסטטיונרית‪ .‬משוחרר בעת ליזיס של‬ ‫החיידק‪.‬‬ ‫•מסונטז כפרוטוקסין‪ ,‬נחתך בזמן השחרור‬ ‫ע"י פרוטאז אנדוגני של החיידק‪ .‬נוצרות‬ ‫שתי שרשראות‪ ,‬בינהן קשרים‬ ‫דיסולפידיים‪ .‬השרשרת הכבדה יוצרת קשר‬ ‫עם רצפטורים ע"ג הנוירון‪ ,‬השרשרת‬ ‫הקלה חודרת פנימה למע' העצבים‬ ‫הפריפרית והטוקסין נודד ב‪axonal-‬‬ ‫‪ transfer‬ומגיע ל‪ ,CNS-‬שם פעולתו‪.‬‬ ‫השרשרת הכבדה מאפשרת קישור למע'‬ ‫עצבים פריפרית‪ ,‬אבל הטוקסין הפעיל הוא‬ ‫השרשרת הקלה‪.‬‬ ‫•ב‪ ,CNS-‬נקשר הטוקסין לרצפטורים‬ ‫גנגליוזידים שמכילים חומצה סטרית‪ .‬נקשר‬ ‫לסינפסות אינהיביטוריות ומונע שחרור‬ ‫נוירוטרנסמיטור אינהיביטורי (‬ ‫‪ ,)Gly/GABA‬מה שגורם לעודף‬ ‫אקסיטציה כיווץ מתמיד‪.‬‬ ‫טיפול ומניעה‬ ‫•בחשד לטטנוס מזריקים אנטיטוקסין –‬ ‫‪ )TIG )tetanus Ig‬שהוכן מאדם שעבר‬ ‫היפראימוניזציה ע"י טוקסואיד‪ .‬מאוד יעיל‪.‬‬ ‫•הנוגדנים יעילים כנגד הטוקסין בדם‪ ,‬אך לא‬ ‫כנגד טוקסין שכבר נקשר‪( .‬יש חדירה של‬ ‫הטוקסין דרך הדם לקצוות עצבים‬ ‫פריפריים)‪.‬‬ ‫•מניעה – חיסון ע"י טוקסואיד (‪ 3‬הזרקות‬ ‫בשנה ראשונה‪ ,‬ובוסטר כל ‪ 10‬שנים)‪.‬‬ ‫נכלל בזריקה מחומשת‪.‬‬

‫לגרום למוות תוך ‪ 24‬ש'‪ .‬החיידק מתרבה‬ ‫מהר ומפריש את שלל הטוקסינים‬ ‫ההרסניים שלו‪ .‬מצטבר נוזל צהבהב שמכיל‬ ‫חיידקים ולויקוציטים רבים‪ ,‬ניתן‬ ‫לראות‪/‬לחוש בשלפוחיות מלאות גז‪ ,‬נוצר‬ ‫נקרוזיס נרחב בשרירים‪ .‬הסכנה העיקרית‬ ‫– התפשטות לשרירים שלא היו חשופים‪.‬‬ ‫התחלה של נמק כזה מחייבת במקרים רבים‬ ‫קטיעה של האיבר הפגוע ע"מ למנוע‬ ‫התפשטות‪ .‬כאשר יש זיהום כזה בקיר הבטן‬ ‫– קשה להציל ממוות‪.‬‬ ‫•זיהום הרחם – החיידק קיים במע' הגניטלית‬ ‫אצל כ‪ 5%-‬מהנשים בצורת ספורות – לא‬ ‫מבטא פוטנציאל פתוגני‪ .‬זיהום מתרחש‬ ‫לאחר הפלות או לידה ארוכה וקשה‬ ‫(נוצרים פצעים בהם תנאים אנאירוביים) –‬ ‫מלווה בספטיסמיה קשה‪ ,‬המוליזיס‬ ‫אינטרה‪-‬וסקולרי‪ ,‬ירידה חדה ברמות ‪,Hb‬‬ ‫אנמיה‪ ,‬שתן דמי‪ ,‬אי‪-‬ספיקת לב‪ ,‬אי‪-‬ספיקת‬ ‫כליות‪ .‬זהו זיהום מהיר הגורם למוות תוך‬ ‫שעות‪.‬‬ ‫•בקטרמיה – כמעט ולא מתרחשת באנשים‬ ‫בריאים‪ .‬מתרחש באימונודפרסיבים‪ ,‬בעיקר‬ ‫חולי איידס; חולי לוקמיה וחולי סרטן‬ ‫אחרים שמקבלים טיפול אימונוסופרסיבי‪.‬‬ ‫מגיע בד"כ מדימומים במעי (נוצרים תנאים‬ ‫אנאירוביים) לזרם הדם‪ .‬מסתדר איכשהו‬ ‫אם החמצן בדם‪ ,‬יכול להוביל להמוליזה‬ ‫ונקרוזיס של כלי דם חסימת כליות‬ ‫והגעה לאיברים אחרים הרס איברים‬ ‫אחרים בגוף‪.‬‬ ‫•זיהומי מעיים – מזיהומים פשוטים‪self ,‬‬ ‫‪ ,limiting‬ועד מצבים מסכני חיים‪ .‬נגרם‬ ‫ע"י ‪ 2‬זנים‪:‬‬ ‫‪ – C.perfinges A‬שכיח יותר‪ ,‬נגרם בד"כ‬ ‫מאכילת בשר בקר‪/‬עוף מזוהם בספורות‪.‬‬ ‫בישול לא הורס ספורות אלא יוצר תנאים‬ ‫אנאירוביים שמובילים לנביטת החיידק‪.‬‬ ‫החיידקים מגיעים למעי‪ ,‬עוברים תהליך‬ ‫ספורולוציה תוך שחרור ‪enterotoxin‬‬ ‫(בעל פעילות דומה לטוקסין הכולרה –‬ ‫טוקסין ‪ .)A-B‬סימפטומים – ‪ 7-15‬ש'‬ ‫מבליעת המזון הנגוע – שלשול מימי‪ ,‬כאבי‬ ‫בטן‪ ,‬הקאות‪ .‬חייב להווצר חיידק בבשר‬ ‫לפני האכילה ע"מ שתהיה במעי ספורולציה‬ ‫שתוביל לשחרור הטוקסין‪.‬‬ ‫‪ – C.p type C‬אותו מנגנון בגדול‪ ,‬מפריש‬ ‫טוקסינים שמובילים לנקרוזיס‪ .‬גם טוקסין‬ ‫זה מופרש בתהליך הספורולציה‪ ,‬לא נראה‬ ‫סימפטומים כמו ב‪ type A-‬אלא נמק של‬

‫המעי – דימומים וסיבוכים‪ .‬למרות‬ ‫שהספורות של זן זה נפוצות‪ ,‬זיהום על ידו‬ ‫די נדיר‪ ,‬לא ברור למה‪.‬‬ ‫‪:C.difficile‬‬ ‫•ניתן לבידוד מצואת אדם (יעני‪ ,‬פלורה‬ ‫טבעית)‪ ,‬אבל בעל פוטנציאל פתוגני ע"י‬ ‫מנגנון ‪antibiotic associated GI‬‬ ‫‪ .disease – ABAGID‬המחלה יכולה‬ ‫להתבטא משלשול פשוט ועד מחלה מסכנת‬ ‫חיים (‪– pseudomembranous colitis‬‬ ‫הרס מעי מאסיבי)‪.‬‬ ‫•הספורות קיימות בפלורה הטבעית‪ ,‬והן‬ ‫מאוד עמידות‪ .‬נוכחות חיידקי הפלורה‬ ‫הטבעית לא מאפשרת נביטת ספורות אלו‪.‬‬ ‫לאחר טיפול אנטיביוטי‪ ,‬יש חיסול של‬ ‫חיידקים רבים בפלורה הטבעית שמאפשר‬ ‫את נביטת הספורות‪ .‬החיידק הוגיטטיבי‬ ‫עובר קולוניזציה מהירה במעי ויוצר ‪2‬‬ ‫טוקסינים עיקריים‪.‬‬ ‫•‪ – Toxin A – enterotoxin‬כמוטקטנט‬ ‫לנויטרופילים ולויקוציטים אחרים‬ ‫שמשחררים ציטוקינים‪ .‬שילוב הציטוקינים‬ ‫עם האנטרוטוקסין (לא ברור למה) גורם‬ ‫להפרשת נוזלים מוגברת והתפתחות של‬ ‫‪ hemorrhagic necrosis‬במעי ובכלי‬ ‫הדם‪.‬‬ ‫•‪ – Cytotoxin‬מנגנון פעולה לא ברור‪,‬‬ ‫גורם לדה‪-‬פולימריזציה של אקטין הרס‬ ‫ציטוסקלטון שתורם לתופעת ה‪-‬‬ ‫‪.hemorrhagic necrosis‬‬ ‫•החיידק הוגיטטיבי עמיד לאנטיביוטיקה‪ ,‬כך‬ ‫שהמשך הטיפול רק מנטרל את התחרות‪.‬‬ ‫במקרה של ‪pseudomembranous‬‬ ‫‪ colitis‬נראה כמות גדולה של פלאקים‬ ‫לבנים לכל אורך המעי‪ ,‬שמכילים שברי‬ ‫ממברנות ושברי תאי אפיתל בשילוב‬ ‫הפרשות נוזליות ולויקוציטים‪.‬‬ ‫•זיהוי – יש כיום נוגדנים כנגד שני‬ ‫הטוקסינים הנ"ל‪ .‬ניתן לעשות ‪.ELISA‬‬ ‫•טיפול – הפסקה מיידית של טיפול‬ ‫אנטיביוטי‪ ,‬מתן מטרונידזול או ונקומיצין‬ ‫(יעיל רק נגד החיידקים הוגיטטיבים‪ ,‬לא‬ ‫נגד ספורות)‪ .‬עצירה וטיפול בזמן מאפשרת‬ ‫התגברות על המחלה‪.‬‬