Clinical Pathways Form Rm.docx

CLINICAL PATHWAYS Diisi oleh DPJP SMF: ………………………………….. PENYAKIT : …………………………. 2018 NAMA LENGKAP PASIEN : ……………………………… NO. RM : Diagnosa Awal : ……………………..

Kode Penyakit ICD-10: ……………………….. R. Rawat

Aktifitas Pelayanan

………. Hari Rawat 1

Kode Penyakit ICD-9-CM: …………………………….

Rencana lama rawat : ……………. hari

Tgl/Jam MRS

Tgl/jam Lama Rawat Kelas Tarif/hari (Rp) KRS ………. ……….. ……….hari …………. …………. Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat Hari Rawat 2 3 4 5 6 7

Biaya (Rp) …...

I.

Diagnosa - Penyakit utama - Penyakit Penyerta - Komplikasi II. Assesment Klinis - Pemeriksaan dokter - Konsultasi III. Pemeriksaan Penunjang IV. Tindakan V. Obat-Obatan VI. Nutrisi VII. Mobilisasi VIII. Hasil (outcome) IX. Pendidikan/rencana pulang X. Variasi Jumlah biaya

Nama Dokter (PPDS/DPJP) Lama Primer (P)/ Konsultan (K)/ Operator Merawat (O)/ Anestesi (A) (hari) 1. …………………………….. …………. 2. …………………………….. …………. 3. …………………………….. …………. 4. …………………………….. …………. 5. …………………………….. …………. Nama Perawat /Tenaga Lain 1. …………………………….. 2. …………………………….. 3. …………………………….. Nama Supervisi : …………………………………………..

Diagnosa Akhir

ICD-10

Utama : Penyerta : Komplikasi : Patologi :

Tanda Tangan Supervisi : …………………………….

Tindakan 1. 2. 3. 4. 5.

ICD 9CM

………….... ………….... ………….... ………….... …………....

1. ………….... 2. ………….... 3. ………….... Tanggal supervise : ………………………..