Clinical Pathways In Oncology

Algoritmos de Oncología Documento dinámico para la rotación de Sofía Palacio Cárdenas Octubre 2008

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Glioblastoma multiforme

Resección (o más completa posible)

Quimiorradioterapia 6000 cGy (temozolamida 75 mg/m2/día durante la radioterapia)

14.6 meses de supervivencia mediana con temozolamida comparado con 12.1 meses con radioterapia

Temozolamida (150-200 mg/m2/día x5 días cada mes) x6 meses

Stupp R, Mason WP, van den Bent MJ, the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Brain Tumor and Radiotherapy Groups and the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group, Radiotherapy plus Concomitant and Adjuvant Temozolomide for Glioblastoma. N Engl J Med 2005 352: 987-996

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Carcionoma bien diferenciado de tiroides Tiroidectomía (patología muestra carcinoma folicular o papilar) Yodoablación con I 131 radiactivo con 100-150 mCi (Se requiere que la TSH esté mayor de 35). Se hace medición de tiroglobulina y anticuerpos antitiroglobulina y rastreo postablación

No metástasis

Terapia de supresión hormonal con levotiroxina de por vida. Objetivo: TSH menor de 1, T4 no hipertiroidea (Con cualquier ajuste de dosis hay que esperar 6-8 semanas para re-medir la TSH). Medición de tiroglobulina y anticuerpos antitiroglobulina cada año. Medición ocasional del calcio. Se busca tiroglobulina menor de 2 (con anticuerpos negativos). Densitometría ósea pues el hipertiroidismo causa osteoporosis

Metástasis

Posible evaluación para nueva yodoablación con I 131 radiactivo a los 6 meses con dosis incrementales

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EXTREME: Cetuximab + Cisplatino en cáncer de cabeza y cuello avanzado Carcinoma escamoso de cabeza y cuello metastásico o recurrente (N = 442)

A: Cetuximab + Quimioterapia* (n=220) B: Quimioterapia* (n=222)

* Quimioterapia: 5-Fluoruracilo 1000 mg/m2 d1-d4; con cisplatino 100 mg/m2 d1 o carboplatino AUC 5 d1 de cada ciclo de 21 días. Máximo 6 ciclos. Cetuximab: 400 mg/m2 d1, seguido por 250 mg/m2 cada semana, hasta progresión Desenlaces

A

B

P

HR

OS (meses)

10.1

7.4

0.036

0.8

Análisis de subgrupo mostró que el cetuximab era más efectivo en: •Menores de 55 años •Karnofsky > 80 •Terapia con Cisplatino •Radioterapia previa •Primario en la cavidad oral o hipofaringe •Tumor diferenciado

Criterios de inclusión Carcinoma de cabeza y cuello, no operable Recurrente o metastásico Índice de Karnofsky > 70% Al menos una lesión medible Parámetros adecuados de sangre, hígado y Riñón No quimioterapia en > 6 meses No cirugía o radioterapia en > 4 semanas No cáncer nasofaríngeo Desenlaces Supervivencia global (OS), duración de la respuesta, Tiempo a la progresión (TTP), Respuesta (RR), Calidad de vida (QOL), Toxicidad

Toxicidades grado 3-4 (%)

A

B

Cualquier

72

69

Muerte en el tratamiento

14

17

Muerte <30 días de terminado el tratamiento

15

18

9

6

Atrición por evento adverso

Vermorken JB, Mesia R, Vega E, et al. Cetuximab extends survival of patients with recurrent or metastatic SCCHN when added to first-line platinumbased therapy: results of a randomized phase III (EXTREME) study. Program and abstracts of the 43rd American Society of Clinical Oncology Annual Meeting; June 1-5, 2007; Chicago, Illinois.

Cáncer de mama teprano HER2 Negativo

Cirugía

Ganglios negativos 1-3 Ganglios positivos Quimioterapia con FAC o CMF o TC

3-9 Ganglios Positivos Quimioterapia con FAC o TC

Considerar radioterapia si: Cirugía preservadora de la mama o Tumor de más de 4 cm o más de 3 ganglios linfáticos axilares comprometidos

Más de 9 ganglios positivos

Quimioterapia con AC seguida por Paclitaxel o TC Quimioterapia con FAC seguida por CMF

Hormonoterapia adyuvante si receptores hormonales positivos

Cáncer de mama teprano HER2 Positivo Mastectomía radical

Cirugía preservadora de mama

Tumor mayor de 4 cm o más de 3 ganglios línfáticos axilares afectados

Radioterapia

No

Si

Ganglios negativos

Radioterapia

Quimioterapia con antraciclinas Considerar uso de trastuzumab en alto riesgo

Ganglios negativos

Ganglios positivos

Quimioterapia con antraciclinas

Quimioterapia con antraciclinas por 3-6 meses y trastuzumab x 1 año

Ganglios positivos Quimioterapia con antraciclinas por 3-6 meses y trastuzumab x 1 año

Considerar uso de trastuzumab en alto riesgo

Receptores hormonales positivos No

Si Hormonoterapia adyuvante

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Cáncer de mama temprano HER2 Negativo, Receptores hormonales positivos

Cirugía

Ganglios negativos, Tumor menor de 1 cm, Grado histológico I Grado 2 o 3 o más de 1 cm o 1-3 Ganglios positivos 3-9 Ganglios Positivos Quimioterapia con CMF o FAC o TC Practicar radioterapia si: Cirugía preservadora de la mama o Tumor de más de 4 cm o más de 3 ganglios linfáticos axilares comprometidos

Más de 9 ganglios positivos

Quimioterapia con AC seguida por Paclitaxel o TC Quimioterapia con FAC seguida por CMF

Hormonoterapia adyuvante

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Cáncer de mama temprano HER2 Positivo

Cirugía

Ganglios negativos, Tumor menor de 1 cm, Grado histológico I Grado 2 o 3 o más de 1 cm o 1-3 Ganglios positivos Quimioterapia con FAC

Practicar radioterapia si Cirugía preservadora de la mama

Hormonoterapia adyuvante, si receptores hormonales positivos Trastuzumab adyuvante por 1 año con hormonoterapia adyuvante si receptore hormonales positivos

3-9 Ganglios Positivos Quimioterapia con FAC

Más de 9 ganglios positivos

Quimioterapia con AC seguida por Paclitaxel Quimioterapia con FAC seguida por CMF

Considerar radioterapia si: Cirugía preservadora de la mama o Tumor de más de 4 cm o más de 3 ganglios linfáticos axilares comprometidos

Carcinoma de mama localmente avanzado, estadío IIIB o IIIC. Expectativa de vida > 1 año

Estadificación formal Rayos X de tórax PA y lateral Ecografía abdominal total Gammagrafía ósea

Ecocardiografía para valorar posible tolerancia a las antraciclinas

Receptores de estrógenos y de progesterona HER2

Quimioterapia neoadyuvante con antraciclinas (HER2 negativo) por 3-6 ciclos (hasta respuesta máxima) Si HER2 positivo – iniciar con Trastuzumab + Taxano seguido por antraciclinas Cirugía: Cuadrantectomía o Mastectomía con vaciamiento ganglionar axilar

Respuesta patológica completa, no ganglios

De 1 a 9 ganglios positivos (sin compromiso masivo ganglionar)

Más de 10 ganglios o compromiso masivo

Adicionar 2 ciclos de quimioterapia con antraciclinas (si dosis acumulativa previa menor de 300 mg/m2) o CMF no clásico x6

Paclitaxel 80 mg/m2 semanal x12 o Paclitaxel 175 mg/m2 cada 21 días por 4 (Si no lo ha recibido)

CMF no clásico x6

Receoptores hormonales positivos Hormonoterapia x5 años Si HER2 positivo, Trastuzumab x1 año

Radioterapia

Receoptores hormonales negativos Si HER2 positivo, Trastuzumab x1 año LemaTeachFiles® - 10/2008

Cáncer de mama metastásico, paciente con buen desempeño (Manejo óptimo de primera línea) Metástasis de alto riesgo (i.e hígado, pulmón), Si

No RE+ o RP+ No

HER2+ Si

Nivel I

Trastuzumab + Taxano

No

Postmenopausia

Uso previo de antraciclinas

No

Si

No

Uso previo de taxanos Si

No

Si

Uso previo Tamoxifen Si

Nivel I

No

Tamoxifen

Nivel I

Nivel I

Si

Paclitaxel + Bevacizumab Paclitaxel + Gemcitabina o Docetaxel + Capecitabina

Paclitaxel + Bevacizumab Capecitabina o Gemcitabina + Vinorelbina

Nivel I

Doxorrubicina + Taxano Paclitaxel + Bevacizumab

Nivel I

Inhibidores de aromatasa o Fulvestrant

Carcinoma de esófago Resecable Si Cirugía Adenocarcinoma de la unión gastroesofágica No

No Metastásico No

Si

Considerar quimioterapia paliativa si hay buen desempeño

Si Buen desempeño No

Si

Quimiorradiación con Cisplatino / FU Fin

Manejo paliativo (Stents)

Quimiorradiación adyuvante con esquema Intergrupo 0116

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Pulmón células no pequeñas resecado Estadíos I a IIIA

Estadio Ib-IIIA

Adenocarcinoma, estadío Ib (T2N0M0)

Elegir

Dupleta con cisplatino The International Adjuvant Lung Cancer Trial Collaborative Group, Cisplatin-Based Adjuvant Chemotherapy in Patients with Completely Resected Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2004 350: 351-360

Cisplatino + Vinorelbina Winton T, Livingston R, Johnson D, et al, the National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group and the National Cancer Institute of the United States Intergroup JBR.10 Trial Investigators, Vinorelbine plus Cisplatin vs. Observation in Resected Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2005 352: 2589-2597

Considerar UFT x2 años Incrementa supervivencia a 5 años de 74% a 85% Kato H, Ichinose Y, Ohta M, et al. the Japan Lung Cancer Research Group on Postsurgical Adjuvant Chemotherapy, A Randomized Trial of Adjuvant Chemotherapy with UracilTegafur for Adenocarcinoma of the Lung. N Engl J Med 2004 350: 1713-1721

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Carcinoma broncogénico de células no pequeñas metastásico (Estadío IV)

Expectativa de vida mayor de 3 meses Desempeño ECOG 0, 1 o 2 Menor de 70 años

No

Manejo Paliativo

Si

No

Quimioterapia de primera línea con (elegir): Cisplatino Gemcitabina Carboplatino Gemcitabina Carboplatino Paclitaxel Docetaxel Cisplatino

Expectativa de vida mayor de 3 meses Desempeño ECOG 0, 1o2 Menor de 70 años

Quimioterapia de segunda línea con (elegir): Docetaxel (si no lo recibió en primera línea) Pemetrexed Erlotinib

Si

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Pulmón células pequeñas

Éstadío Limitado

Estadío Extendido

Quimiorradiación

Quimiorradiación

Cisplatino + Etopósido x4

Cisplatino + Etopósido x4

Radioterapia torácica concomitante con quimioterapia - Iniciar dentro de los 90 primeros días Irradiación craneal profiláctica

Irradiación craneal profiláctica Slotman B, Faivre-Finn C, Kramer G et al, the EORTC Radiation Oncology Group and Lung Cancer Group, Prophylactic Cranial Irradiation in Extensive Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2007 357: 664-672

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Adenocarcinoma de estómago y de la unión gastroesofágica

No resecado

Resecado

Óptima (D1-3)

Subóptima (< D1)

Quimioterapia pre- y post- operatoria •MAGIC Trial: Cunningham D. N Engl J Med 2006; 355: 11-20. ACCORD07-FFCD 9703 Trial: Boige V JP, ASCO 2007 Annual Meeting Proceedings Part I. J Clin Oncol 2007: 25 (Abstr 4510). OS 5 años 36-38% vs 23-24% Estudios Fase 3

Quimioterapia postoperatoria •MAGIC Trial: •ACCORD07-FFCD 9703 Trial OS 5 años 36-38% vs 23-24% No evidencia

Okines A., Cunningham D. Progress in the multidisciplinary treatment of gastrointestinal cancers, impact on clinical practice: peri-operative management of gastro-esophageal cancer. Annals of Oncology Advance Access published on September 1, 2008, DOI 10.1093/annonc/mdn440. Ann Oncol 19: vii259-vii265

Quimiorradioterapia postoperatoria

INT 0116: Macdonald JS. N Engl J Med 2001; 345: 725-730. OS 5 años 50% vs 40% Estudio Fase 3 LemaTeachFiles® - 10/2008

Carcinoma Gástrico avanzado

Desempeño, expectativa de vida, comorbilidades

Desempeño ECOG 0,1 Expectativa mayor de 3 meses Comorbilidades mínimas

Quimioterapia con 3 agentes Fluoropirimidina, Platino y Taxano

Desempeño ECOG 2 o Comorbilidades mínimas y Expectativa mayor de 3 meses

Quimioterapia con 2 agentes Fluoropirimidina, Platino

Desempeño ECOG 2 o Comorbilidades severas y Expectativa mayor de 3 meses

Quimioterapia con 1 agente Fluoropirimidina

Desempeño ECOG 3 o más o Expectativa menor de 3 meses

Cuidado paliativo (no quimioterapia)

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Carcinoma de páncreas Resecable Si Pancreato duodenectomía Pancreato duodenectomía Adyuvancia Fluoruracilo

No

Metastásico Buen desempeño No Paliativo

Si Quimioterapia con gemcitabina + erlotinib

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1 de 2

Carcinoma de colon

Estadificación formal: TAC de abdomen total contrastado, Rayos X de tórax. Alto riesgo clínico: Obstrucción intestial o perforación Otros exámenes importantes: Hemograma completo, Antígeno carcinoembrionario preoperatorio Operable

No

Si

Ver otro algoritmo

Colectomía con márgenes de resección libres

Estadío I (T1 o T2 N0 M0)

Estadío II (T3 o T4 N0 M0)

Estadío IIII (Tx N1 M0)

Obstrucción o peforación?

No Observación

Si Quimioterapia adyuvante

2 de 2 Carcinoma de colon resecado

Estadío I Estadío II bajo riesgo Estadío II alto riesgo Estadío IIII Observación Observación Folinato de calcio + Fluoruracilo FOLFOX-4 Más 90% se curan

La quimioterapia adyuvante aumenta la curabilidad en aproximadamente 20% en estadíos III y, posiblemente, en estadíos II

Aprox. 80% se curan Aprox. 70% se curan Aprox. 50% se curan LemaTeachFiles® - 10/2008

Carcinoma de recto Distancia al ano Menor de 5 cm o mayor de 5 cm

Estadificación: Rayos X de tórax TAC de abdomen y pelvis Colonoscopia Potencialmente resecable con preservación de esfínter

Si

Quimiorradiación concomitante preoperatoria con fluoropirimidinas

Otros exámenes CEA Hemograma

No

Estadío II o más

Resección abdominoperineal

Quimioterapia adyuvante Cirugía preservadora de esfínter

No mucha evidencia

Estadío I o menos

Observación LemaTeachFiles® - 2008

GIST metastásico

Resección (o más completa posible)

Imatinib 400 mg/día (1,2) 3 años de supervivencia mediana

Sunitinib (3)

1. Blanke CD, Demetri GD, Von Mehren M et al. Long-term follow-up of a phase II randomized trial in advanced gastrointestinal stromal tumor patients treated with imatinib mesylate. Proc Am Soc Clin Oncol 2006;24: 526s, 2. Verweij J, Casali PG, Zalcberg J et al. Progression-free survival in gastrointestinal stromal tumours with high-dose imatinib: A randomised trial. Lancet 2004;364:1127–1134 3. Joensuu H. Sunitinib for imatinib-resistant GIST. The Lancet 2006; 368:1303-1304 LemaTeachFiles® - 10/2008

Carcinoma renal - resecado

Metástasis

Paciente en excelente estado funcional, sin comorbilidades

Si

Interleucina 2 altas dosis J Clin Oncol. 2005 Jan 1;23(1):133-41

No

Bevacizumab + Interferon

Sunitinib

Escudier B, Pluzanska A, Koralewski P, et al, for the AVOREN Trial investigators. Bevacizumab plus interferon alfa-2a for treatment of metastatic renal cell carcinoma: a randomised, double-blind phase III trial. The Lancet 2007; 370:2103-2111 LemaTeachFiles® - 10/2008 IN PROGRESS

Algoritmo para una detección mejorada del cáncer de próstata en pacientes con PSA < 10 ng/mL PSA > 1.55

No biopsia

PSAD > 0.165

Biopsia Lesión hipoecoica

VARIABLES Edad (años) PSA (ng/mL) Ecografía prostática Volumen prostático (cc) Densidad PSA (PSAD) (ng/mL/cc)

N= 1433 PSA < 10 CLAVE Se cumple No se cumple

Edad > 55 + ( Volumen prostático < 44 o Volumen Prostático -50.25 >=80.8 )

REFERENCIA Garzotto, Mark, Beer, Tomasz M., Hudson, R. Guy, Peters, Laura, Hsieh, Yi-Ching, Barrera, Eduardo, Klein, Thomas, Mori, Motomi. Improved Detection of Prostate Cancer Using Classification and Regression Tree Analysis. J Clin Oncol 2005 23: 4322-4329

No biopsia DESEMPEÑO Especificidad: 31.3% Sensibilidad: 96.6% DISMINUCIÓN BIOPSIAS: 31.3% LemaTeachFiles® 2005

Cáncer de próstata avanzado, Buen desempeño

Establecer grado de extensión: Rayos X de tórax Gammagrafía ósea Calcio PSA Acepta orquidectomía? Si

No

Orquidectomía Bloqueo androgénico combinado: Leuprolide + Ciproterona Ciproterona

Quimioterapia con Docetaxel + Prednisolona Quimioterapia con Mitoxantrona + Prednisolona Quimioterapia con Carboplatino LemaTeachFiles® - 10/2008

Manejo inicial de tumor germinal de testículo post orquidectomía - Preferencias del autor Situación Clínica

Esquema

Comentarios Seminoma

Estadío I

Carboplatino

Estadío II

BEP x3

Estadío III

BEP x4

RT (20-30 Gy) o Surveillance son opciones RT (35-40 Gy) o EP x4 también son opciones

No seminoma Estadío IA

Surveillance

RPLND también una opción

Estadío IB Invasión linfática, túnica vaginalis

BEP x2

RPLND también una opción

Estadío IS, IIA, IIBS0, IIC Bajo Riesgo, IIIA Bajo Riesgo

BEP x3

EP x4 es también una opción. En pacientes selectos RPLND también es una opción para algunos estadíos II

Estadío IIIB, IIIC (M1aS2, M1aS3, o M1b)

BEP x4

Considerar enrolar en estudios de investigación IIIC alto riesgo

RPLND (Disección ganglionar retroperitoneal) N1, N2

BEP x2

EP x2 es también una opción.

N3 (> 5 cm)

BEP x3

EP x4 es también una opción

Seminoma temprano resecado

Radioterapia 20-30 Gy

Estadío I

Estadío II

Opciones

Opciones

Surveillance*

Carboplatino** AUC = 7, x1

Radioterapia

BEP x3

EP x4

35 - 40 Gy

Seguimiento *** * SURVEILLANCE: Historia clínica y examen físico, LDH, AFP, Beta hCG cada 3-4 meses por 3 años, cada 6 meses del año 4 al 7, luego cada año; TAC abdomino / pélvico con cada visita; Rayos X de tórax cada otra visita. Se recomienda seguimiento hasta los 10 años. **Oliver RT, et al. Lancet. 2005;366(9482):293-300 *** SEGUIMIENTO: Evaluación clínica, beta hCG, AFP, LDH, rayos X de tórax cada 2-3 meses en años 1-2; cada 4 meses en años 3-4; cada 6 meses en año 5; cada 12 meses en año 6+. Se recomienda TAC abdómino pélvico cada 6 meses año 1 , cada 6-12 meses año 2, cada 12 meses año 3-5, cada 12-24 meses año 6+ (4) LemaTeachFiles® - 10/2008

Tumor germinal de testículo –seminoma – avanzado

Pronóstico favorable Cualquier lugar primario y sin metástasis no pulmonares viscerales y AFP normal, cualquier hCG, cualquier LDH

BEP x3 ciclos o EP x4

Pronóstico Intermedio Cualquier lugar primario, y con metástasis no pulmonares viscerales, y un AFP normal, cualquier hCG, cualquier LDH

Pronóstico desfavorable No definido

BEP x4 ciclos Resección de masa residual Si tumor viable EP x2 o ViP

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Tumores germinales de testículo – no seminoma - temprano resecado

Estadío IA

Estadío IB

Opciones

RPLND*

Opciones

Surveillance**

*RPLND: Disección ganglionar retroperitoneal

RPLND*

BEP x2

Seguimiento ***

**SURVEILLANCE: Evaluación clínica, LDH, beta hCG, AFP y rayos X de tórax cada 1-2 meses en año 1; cada 2 meses en año 2; cada 3 meses en año 3; cada 4 meses en año 4; cada 6 meses en año 5; cada año, luego de 6 años. Además se recomienda TAC abdóminopélvico cada 2-3 meses en año 1; cada 3-4 meses en año 2; cada 4 meses en año 3; cada 6 meses en año 4; cada año en años 5+. *** SEGUIMIENTO: Evaluación clínica, beta hCG, AFP, LDH, rayos X de tórax cada 2-3 meses en años 1-2; cada 4 meses en años 3-4; cada 6 meses en año 5; cada 12 meses en año 6+. Se recomienda TAC abdómino pélvico cada 6 meses año 1 , cada 6-12 meses año 2, cada 12 meses año 3-5, cada 12-24 meses año 6+ (4) LemaTeachFiles® - 10/2008

Tumor germinal de testículo – No seminoma – avanzado

Pronóstico favorable Testículo/primario retro peritoneal, y sin metástasis no pulmonares viscerales, y buenos marcadores - de todos: Alfa fetoproteína (AFP) <1,000 ng/mL y gonadotropina coriónica humana (hCG) <5,000 IU/L (1,000 ng/mL) y Lactato deshidrogenasa (LDH) <1,5 X el límite superior de lo normal

BEP x3 ciclos

Pronóstico Intermedio Testículo/primario retro peritoneal, y sin metástasis no pulmonares viscerales, y marcadores intermediarios cualquiera de: AFP 1,000 10,000ug/mL o hCG ≥5,000 50,000 IU/L o LDH ≥1,5 X N* y ≥10 X N*

BEP x4 ciclos

Pronóstico desfavorable Primario mediastínico o metástasis no pulmonares viscerales o marcadores precarios - cualquiera de: AFP >10,000 ng/mL o hCG >50,000 IU/mL (10,000 ng/mL) o LDH >10 X el limite superior de lo normal

BEP x4 ciclos* * Clinical trial

Resección de masa residual Si tumor viable EP x2 o ViP

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Linfoma No Hodgkin CD 20 positivo agresivo estadío I o II

Opción

Quimioterapia con RCHOP por 3-4

Quimioterapia por 6 ciclos basada en antraciclinas (i.e. R-CHOP)

Radioterapia de campo comprometido

Supervivencia libre de recurrencia a largo plazo es idéntica y > 90% LemaTeachFiles® - 10/2008

Linfoma difuso de células grandes fenotipo B - Estadío III y IV – o subclase B Establecer el IPI IPI score <> 3

IPI Score de 3 (Intermedio – Alto)

Rituximab + CHOP x4 Respuesta parcial

CEEPx2 -Leucaferesis

Rituximab + CHOP x2

Respuesta parcial HdMtx+Citarabina

Respuesta completa

No respuesta completa

Rituximab + CHOP x2

ICE x2

Radioterapia a sitios bulky

Quimiosensibilidad Autotrasplante (BEAM)

CHOP: Ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisolona ICE: Ifosfamida (MESNA), carboplatino, etopósido CEEP: Ciclofosfamida, Epirrubicina, Vindesina, Prednisolona BEAM: Carmustina, Etòpósido, Citarabina, Melfalán

0-1 extranodal

>1 extranodal

+1

ECOG 0-1

ECOG 2-4

+1

LDH no alta

LDH alta

+1

Estadío I y II

Estadío III/IV

+1

< 60 años

>= 60 años

+1

Linfomas no Hodgkin agresivo - Índice pronóstico internacional IPI Score: _____ Categorías de riesgo BAJO: IPI score 0-1 INTERMEDIO – BAJO: IPI score 2 INTERMEDIO – ALTO: IPI score 3 ALTO: IPI score 4-5

% de respuesta completa % de supervivencia a 5 años

The International Non Hodgkin´s Lymphoma Prognostic Factors Project: A predictive model for aggressive nonHodgkin´s lymphoma. N Engl J Med 329: 987-994, 1993

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Linfoma de Hodgkin estadío I o II

Opción

Quimioterapia con ABVD por 3-4

Quimioterapia por 6 ciclos basada en antraciclinas (i.e. ABVD)

Radioterapia de campo comprometido

Supervivencia libre de recurrencia a largo plazo es idéntica y > 90%

ABVD Doxorrubicina 25 mg/m2 día 1 y 15 Bleomicina 15 U día 1 y 15 Vinblastina 10 mg día 1 y 15 Dacarbazina 375 mg/m2 día 1 y 15 LemaTeachFiles® - 10/2008

Linfoma de Hodgkin - Estadío III y IV – o subclase B Riesgo No Alto ABVD x4 Respuesta parcial ABVD x2

Respuesta completa

No respuesta completa

ABVD x2

ICE x2

Radioterapia a sitios bulky

Quimiosensibilidad Autotrasplante (BEAM)

ABVD: Doxorrubicina, Bleomicina, Vinblastina, Dacarbazina ICE: Ifosfamida (MESNA), carboplatino, etopósido BEAM: Carmustina, Etòpósido, Citarabina, Melfalán LemaTeach® - Files

Linfomas de Hodgkin avanzado - Índice pronóstico internacional -

IPI Score: _____

Linfocitos >0.6

Linfocitos <0.6

+1

WBC < 15k

WBC > 15k

+1

Hb > 10.5

Hb< 10.5

+1

Albúmina >4

Albúmina <4

+1

Edad < 45

Edad >=45

+1

Estadío I- III

Estadío IV

+1

Femenino

Masculino

+1

% de SLP a 5 años % de supervivencia a 5 años

Convenciones: WBC: recuento de leucocitos/mm3 SLP: Supervivencia libre de progresión The International Hodgkin´s Disease Prognostic Factors Project: A predictive model for advanced Hodgkin´s Disease. N Engl J Med 339: 1506, 1998

LemaTeachFiles® - 2008

Melanoma maligno resección amplia

Clark mayor de IV o Breslow mayor de 1 mm

Si

No

Vaciamiento ganglionar regional con o sin tecnología centinela

Compromiso ganglionar (Estadío III)

Si

No

Observación

Quimioterapia adyuvante con INTERFERON ALFA 2B altas dosis por 1 año Kirkwood, JM, Strawderman, MH, Ernstoff, MS, et al. Interferon alfa-2b adjuvant therapy of high-risk resected cutaneous melanoma: the Eastern Cooperative Oncology Group Trial EST 1684. J Clin Oncol 1996 14: 7-17

Incrementa la supervivencia mediana de 2.8 a 3.8 años LemaTeachFiles® - 10/2008

Mieloma múltiple Criterios diagnósticos 1. aspirado y biopsia de medula ósea mayor 10% de infiltración plasmocitaria 2. Proteina monoclonal en suero u orina 3. Evidencia de daño de órgano – Hipercalcemia, Insuficiencia renal, anemia o Lesiones óseas.

Si

Elegible para transplante de Medula Ósea Y menor de 70 años

Talidomida Dexametasona Opción Doxurrubicina Vincristina Dexametasona

No

No necesidad de Tratamiento inmediato

Necesidad de Tratamiento inmediato

Observación

Quimioterapia con Alquilantes o Talidomida con Dexametasona

Melfalán altas dosis seguido por TACMH

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Carcinoma de ovario resecado

Bajo riesgo de recurrencia

Alto riesgo de recurrencia

Enfoque práctico

Carboplatino

Paclitaxel + Carboplatino

ICON3. Lancet 2002 Aug 17;360(9332):505-15.

Recaida Más de 1 año de terminado el platino (Sensible a platino)

Paclitaxel + Cisplatino

6 meses a 1 año de terminado el platino (Parcialmente sensible a platino) Menos de 6 meses de terminado el platino (Resistente a platino) No respuesta al platino (Refractario)

McGuire WP. GOG 111 N Engl J Med 1996 Jan 4;334(1):1-6 DuBois A. J Natl Cancer Inst. 2003 Sep 3;95(17):1320-9.

Parmar MK. ICON4 Lancet 2003 Jun 21;361(9375):2099-106.

No

Paclitaxel previo?

Paclitaxel ten Bokkel Huinink W Ann Oncol 2004 15: 100-103.

Enfoque práctico

Si

Doxo liposomal

Dosis Gordon AN, Gynecol Carboplatino AUC 7.5 cada 21 días Oncol 2004 Oct;95(1):1-8 Paclitaxel 185 mg/m2 (Máximo 400 mg) + Cisplatino 75 mg/m2 (Máximo 165 mg) cada 21 días Paclitaxel 185 mg/m2 (Máximo 400 mg) + Carboplatino AUC 6 (Máximo 880 mg) cada 21 días Doxorrubicina liposomal 50 mg/m2 cada 28 días LemaTeachFiles® - 10/2008

Carcinoma de ovario no resecable - Carcinomatosis peritoneal Paclitaxel + Carboplatino x3-6 ciclos Cirugía de intervalo – protocolo de ovario Recaida Más de 1 año de terminado el platino (Sensible a platino)

Paclitaxel + Cisplatino

6 meses a 1 año de terminado el platino (Parcialmente sensible a platino) Menos de 6 meses de terminado el platino (Resistente a platino) No respuesta al platino (Refractario)

Parmar MK. ICON4 Lancet 2003 Jun 21;361(9375):2099-106.

No

Paclitaxel previo?

Paclitaxel ten Bokkel Huinink W Ann Oncol 2004 15: 100-103.

Enfoque práctico

Si

Doxo liposomal

Dosis Gordon AN, Gynecol Carboplatino AUC 7.5 cada 21 días Oncol 2004 Oct;95(1):1-8 Paclitaxel 185 mg/m2 (Máximo 400 mg) + Cisplatino 75 mg/m2 (Máximo 165 mg) cada 21 días Paclitaxel 185 mg/m2 (Máximo 400 mg) + Carboplatino AUC 6 (Máximo 880 mg) cada 21 días Doxorrubicina liposomal 50 mg/m2 cada 28 días LemaTeachFiles® - 10/2008

Carcinoma de cérvix uterino localmente avanzado (Ib2 voluminoso a IV A)

Estadificación formal Rectosigmoidoscopia Urografía excretora (si creatinina normal en sangre) Rayos X de tórax

Estadío IV B Manejo con intención paliativa

Curación Ib2: Aprox 90%

Estadío Ia, Ib1 o Ib2 no voluminoso (menor de 4 cm)

Cirugía o Radioterapia

Estadío Ib2 voluminoso a IVA

Quimiorradiación* con cisplatino semanal radiosensibilizante (40 mg/m2 semanal x6), siempre y cuando la paciente tenga una creatinina aceptable (< 1.5 mg/dL)

Curación II: Aprox 80%

Curación IIIA: Aprox 60%

Curación IIIb: Aprox 30%

* Radioterapia seguida por braquiterapia

Curación IVA: Aprox 3%

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El lío de las citokeratinas – CK7 y CK20 Tumor

CK7+ CK7- CK20+ CK20-

NSCLC – Adenocarcinoma, Carcinoma de 96 ovario Colon cáncer, Merckel 5 Próstata, riñón, timo, carcinoides del pulmón, carcinoides intestinales, carcinomas escamocelulares Mesotelioma 66 Páncreas + Cáncer gástrico + Colangiocarcinoma + Transicional + Adrenal, cortical, germinal, próstata, riñón y hepatocelular Otros cánceres + #: Porcentaje en la histología correspondiente,

4

96

4

95 +

5

95

62 50 43 29

100 38 50 57 71 +

33

+

+ +: Predominio LemaTeachFiles® - 10/2008