Clases General Ida Des

Centro Nacional de Intoxicaciones Hospital Nacional Prof. A. Posadas 

Teléfonos útiles Hospital Posadas: 011 4658 7777 011 4654 6648 0800 333 0160 Mirta Elena Ryczel Médica Toxicóloga Setiembre 2007

La toxicología es la ciencia que estudia los tóxicos.  

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Su ámbito es: La Emergencia Hospitalaria (toxicología Clínica) El Medio Ambiente (toxicología ambiental) La Genética Humana (toxico genética) El Medio Laboral (Toxicología Industrial y Profesional) La Práctica médica diaria (efectos adversos) Los aspectos legales (toxicología Forense) La Investigación (toxicología analítica) Fármaco toxicología Toxicología Alimentaria Toxicología Veterinaria

Toxicología 

Abarca los tóxicos en su:  Relación con los seres humanos  Propiedades químicas y físicas  Concentraciones en el ambiente  Vías de ingreso  Metabolismo: biotransformación  Vida media  Mecanismo de Acción  Acumulación  Eliminación

Ramas de la Toxicología:   

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Clínica Forense o legal Analítica (laboratorio) Industrial o laboral Experimental

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Genética Inmunotoxicologi a Ambiental Alimentaria Veterinaria

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ANTECEDENTES HISTORICOS “TOXICON” = FLECHAS ENVENENADAS GRIEGOS Y ROMANOS ANTIGUOS EDAD MEDIA Y RENECIMIENTO: FINES CRIMINALES XVIII Y XIX: RECONOCIMIENTO COMO DISCIPLINA

Historia    

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HIPOCRATES: (460 a 380 a.C.) PLINIO EL VIEJO (23 a 79 a.C.) GALIO (siglo II) “GEOR LANDHMAN AGRICOLA” (siglo VII) : Describe las actividades mineras y metalúrgicas, las enfermedades, accidentes y medios para prevenirlas, se ocupa de métodos para ventilación de minas PARACELSO (1493-1541) siglo XVI: Señala los peligros de la metalurgia y actividades mineras. Se ocupa de las afecciones pulmonares y la intoxicación con Hg

Historia  

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SIGLO XVIII: RAMAZZINI: Es el primero en escribir un tratado acerca de los riesgos asociados a las ocupaciones SIR PERCIBAL POTT: Deshollinadores y Ca. De pulmón ORFILA (París) CROCHARD (París)

Avances 

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En los últimos 50 años los avances de los conocimientos en toxicología permitieron:  LEGISLACION útil para la PROTECCION DE LOS TRABAJADORES  realizar propuestas para las CONCENTRACIONES EN LA ATMOSFERA y EN LOS MEDIOS BIOLÓGICOS

OBJETIVO DE LA TOXICOLOGÍA Definir la capacidad de las sustancias tóxicas para producir efectos perjudiciales (toxicidad), medir y analizar las dosis con las cuales se presenta toxicidad (relación Dosis-Respuesta) y valorar la probabilidad de que la lesión se presente bajo condiciones específicas (valoración de PELIGRO y RIESGO)

Toxicología  

DEBEN DIFERENCIARSE: TOXICIDAD ------de ---------RIESGO

LA MANERA DE UTILIZAR UNA SUSTANCIA DETERMINA EL PELIGRO

SUSTANCIAS TOXICAS SE CLASIFICAN POR 

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SU ESTADO FISICO: particuladas; gases y vapores; líquidos y sólidos ESTRUCTURA QUIMICA: estereoisomeros, aditivos, contaminantes, etc. MEDIO DE LA SUSTANCIA: Aire (oxido de nitrógeno de los escapes de los automotores); Agua (Trialometanos derivados de la clorinación del agua); alimentos (nitrosaminas derivadas de los nitritos) SITIO DE LA LESION

SUSTANCIAS TOXICAS SE CLASIFICAN POR

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MECANISMO DE ACCION EFECTO CLINICO: Inicio: Inmediato (gases irritantes) – Retardados (Carcinogésis) Reversibilidad del efecto: Depende de la capacidad del tejido para reparar células dañadas (SNC = / = PIEL o MUSCULO)

Formas de intoxicación (1): 

Accidental (representan más del 60% de las consultas en los centros de intoxicaciones, y la gran mayoría corresponde a los extremos de la vida)

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Intencionales: Homicidas (muy raras y poco frecuentes); Uso Indebido de Drogas (UID) – ha aumentado en los ultimos tiempos y está en relación directa con la violencia; Tentativas Suicidas (TS): también ha habido un incremento notable (Depresiones, Problemas Económicos)

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Laborales o Industriales

Formas de intoxicación (2): 

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Alimentarias: Por el alimento en si mismo (hongos amanita phalloides; marea roja – intoxicación paralítica por moluscos); porque el alimento está contaminado (plaguicidas, toxinas bacterianas, metales pesados, aditivos no permitidos, etc) Iatrogénicas Efectos Adversos Automedicación (muy frecuente)

Formas de intoxicación (3): 

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Ambientales: están estrechamente relacionadas con la actividad humana. El ejemplo más característico es la intoxicación por Monóxido de Carbono (ya sea en la forma domiciliaria, laboral, o como componente de la polución ambiental) Muchas de las “alergias” respiratorias o cutaneas podrían ser el resultado de contaminantes ambientales que funcionan como haptenes, o que son irritantes y generan hipersensibilidad a multiples químicos Plantas y animales tóxicos

Vías de Ingreso de los tóxicos 

ORAL

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INHALATORIA

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DERMATOLOGICA

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MUCOSAS (nasal, ocular, genital, anal)

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PARENTERAL

LA FORMA DE INTOXICACIÓN DEPENDE DE 1. 

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RAPIDEZ DE APARICION DE LOS SÍNTOMAS Intoxicación aguda: Exposición corta, masiva y / o absorción rápida - Dosis única o múltiple en un período no mayor de 24 horas Intoxicación subaguda: Exposiciones frecuentes y / o repetidas en varios días o semanas Intoxicación crónica: Exposiciones repetidas durante largo período de tiempo. Los síntomas son debidos a: Acumulación del tóxico con cada exposición (Pb en huesos) Efectos sumatorios de repetidas exposiciones aún cuando el tóxico no se acumule (Monóxido de Carbono)

LA FORMA DE INTOXICACIÓN DEPENDE DE 1. 2. 3. 

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GRAVEDAD Y DURACIÓN DE LOS SINTOMAS RAPIDEZ DE ABSORCIÓN DE LA SUSTANCIA POR EL EFECTO: Agudo: Los síntomas se presentan de inmediato Crónico y / o Tardío: los síntomas pueden aparecer luego de un período variable Ejemplo: Dimetil nitrosamina: Agudo necrosis hepática Tardía Tumor renal

LA FORMA DE INTOXICACIÓN DEPENDE DE 1.  

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TIPO DE ACCION: LOCAL: Piel; mucosas; vías respiratorias GENERAL: Acción en sitios alejados del contacto inicial. Los factores que favorecen la acción en determinados órganos son: Grado de perfusión del órgano Composición química del órgano (contenido en lípidos) Situación con respecto a la vía de absorción y/o transporte: Inhalatoria: pulmones – Oral: Higado (llega antes al sistema portal que a la circulación general) Características bioquímicas del órgano: Mitosis numerosas (eritropoyesis) Capacidad de acumular o de metabolizar el tóxico a un compuesto más tóxico

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESPUESTAS DEL ORGANO   

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TOXICODINAMICOS: Variabilidad genética de los receptores: de especies o de individuos (fosforados) Afecciones adquiridas (hipotiroidismo  warfarinas: disminución de sensibilidad de los receptores?) Competencia por los Receptores Diferencias genéticas en los procesos de reparación: Déficit del factor antitripsina  aumento de la sensibilidad a irritantes respiratorios (por disminución de la capacidad de neutralizar las enzimas proteoliticas) Pac. Con anormalidades congénitas en su hemoglobina

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESPUESTAS DEL ORGANO    

TOXICOCINETICOS: Endógenos (biológicos) Exógenos (ambientales) Características fisicoquímicas de la sustancia

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESPUESTAS DEL ORGANO  

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BIOLOGICOS El Nº de moléculas de una sustancia que se fijará depende de: Absorción: Permeabilidad de las barreras, vía de absorción (Hg – Pb) Distribución: Unión a las proteínas, compartimental, general Biotransformación: Hígado, riñón, piel, pulmón  metabolítos activos y / o inactivos Excreción: Urinaria – biliar – respiratoria – faneras – saliva – leche materna

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESPUESTAS DEL ORGANO  

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AMBIENTALES: Stress físico: ruido, luz, irradiación (ej: fototoxicidad) Presencia de otro tóxico: determinan sinergismo o antagonismo SUSTANCIA: Depende del tamaño de la partícula o molécula. Ejemplo: en vías respiratorias el diámetro aerodinámico de las partículas es más importantes que su concentración en el ambiente

DIAGNÓSTICO DE EFECTOS TOXICOS  

UNA SUSTANCIA PUEDE DETERMINAR MANIFESTACIONES: AGUDAS  CLÍNICA MUY FLORIDA (ej.: OF – OCL – Pb – As – Benceno)

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CRÓNICAS Y/O TARDÍAS: CLÍNICA MAL DEFINIDA

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OTRAS MANIFESTACIONES: Ca – Anemias Aplásticas – Polineuropatías

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POR LO TANTO ES IMPORTANTE CONFECCIONAR:

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HISTORIA CLÍNICA LISTA DE POSIBLES TÓXICOS Pbas. DIAGNÓSTIVAS PARA DESCARTAR OTRAS CAUSAS PRUEBAS ESPECÍFICAS DE TÓXICOS (no todas disponibles)

SUSTANCIA QUÍMICA REACCIONES AGUDAS CURA

MUERE

REACCIONES CRÓNICAS SISTEMA INMUNITARIO

SIN SECUELAS

CARCINOGÉNESIS

CON SECUELAS

POLINEUROPATÍAS HEMATOLÓGICOS ALT DE LA FERTILIDAD TERATOGÉNESIS

SUSTANCIA 

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MEDICAMENTO, QUIMICO, PLANTAS, ANIMALES NOMBRE CIENTIFICO, COMUN, COMERCIAL PRINCIPIO ACTIVO USO HABITUAL CARACTERES ORGANOLEPTICOS CANTIDAD APROXIMADA

TOXICOCINETICA DISTRIBUCIÓN: Barreras: Celulares, hematoencefálica, Placentaria acumulación

ABSORCION: Pasiva convectiva, activa y facilitada, par iónico, pinocitosis

PARA ESTE PROCESO ES IMPORTANTE RECORDAR QUE HAY FACTORES DEPENDIENTES DE LA SUSTANCIA, Y OTROS DEL ORGANISMO

DE LA SUSTANCIA: Liposolubilidad, pK, estructura química Tamaño molecular

DEL ORAGANISMO: pH del medio, Osmolaridad Transporte activo

METABOLISMO: El más importante: Hepático microsomal

PLASMA: DROGA LIBRE DROGA FIJA A PROTEINAS

LUGAR DE ACCIÓN: DEPÓSITO EN LOS ORGANOS BIOTRANSFORMACIÓN EXCRESION

Tener presente la función Hepática, la edad, El estado nutricional

EXCRESION: RENAL PULMONAR BILIAR PIEL LECHA MATERNA

TENR PRESENTE LA FUNCION RENAL Y EL pH DE LA ORINA

Vida Media: 

el organismo tarda en eliminar por completo la sustancia en tres a cuatro (3 a 4) vidas medias.

Mecanismo de Acción:  

Especifico Inespecífico PROPIEDADES

ESPECIFICO

INESPECIFICO

CONCENTRACION EFECTIVA

MUY BAJA << 10 –3 M

MUY ELEVADA > 10 –3 M

MUY ELEVADA

MUY BAJA

SI

NO

ALTA

BAJA

SI

NO

ESPECIFICIDAD BIOLOGICA Y QUIMICA POSIBILIDAD DE ANTAGONISMO ESPECIFICO POTENCIA RECEPTORES

Acumulación: 

Plomo: sangre  partes blandas  hueso

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Hierro: Hígado, bazo, glóbulos rojos

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Manganeso: Pulmón (meses a años)  células nerviosas (cerebelo) - Pelos

Evaluación del paciente  

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Paciente lúcido? Qué? Cuánto? Cuándo? Cómo y dónde? Cuántas personas? Domicilio? Laboral? Vía pública? Vía de ingreso? Atención previa?

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Paciente en coma? S.N.C.? Pupilas? Reflejos? Tensión arterial? Temperatura? Frecuencia cardiaca? Color de la piel? Olor (aliento/piel)

ANAMNESIS   

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EDAD PESO ANTECEDENTES PERSONALES MEDICACIONES HABITOS OCUPACIÓN HOBBIE VIVIENDA CAMBIOS DOMICILIO LUGAR DE ORIGEN

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Fecha Hora Vía de exposición Tiempo de Exposición Tiempo transcurrido desde la exposición Motivo o circunstancias Exposiciones previas

Exposición

TENER EN CUENTA 

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Estimar siempre la mayor cantidad de tóxico y / o el mayor tiempo de exposición posible No atribuir el cuadro clínico al veneno sospechado a menos que sea obvia una clara relación o se confirme por laboratorio

EVALUACION CLINICA 

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SIGNOS Y SINTOMAS EVOLUCIÓN EXAMENES COMPLEMEN TARIOS TRATAMIENT O PREVIO

TRATAMIENTO 

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El tratamiento debe estar dirigido a: Mantener los signos vitales Impedir o minimizar el ingreso del tóxico (Medidas de rescate o decontaminación) Tratamiento de los síntomas (medidas inespecíficas, específicas [antídotos y antagonistas] - o ambas de ser necesario) Aumento de la eliminación

MECANISMOS DE DECONTAMINACIÓN 

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Cutánea: lavado abundante con agua (15 a 20 minutos) Inhalatoria: Sacar al paciente del ambiente contaminado a un sitio ventilado. Eventualmente se hará, según el tóxico, nebulizaciones,

Vía oral (gastrointestinal): 

I ) Vómito provocado (VP) si el paciente está consciente y la ingesta ha sido reciente. Se utiliza para este fin el Jarabe de Ipeca en dosis de 15 cc para niños y 30 cc para adultos

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CONTRAINDICADO EN

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Pacientes En Coma Ingesta De Sustancias Cáusticas Sustancias que puedan Deprimir El Sensorio Rápidamente Sustancias Que Produzcan Convulsiones Paciente Con Antecedentes De Convulsiones Hidrocarburos (nafta, querosén, gasoil, etc.) Pacientes Menores De 6 Meses Personas Con Alteraciones Neurológicas Sustancias No Tóxicas

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Vía oral (gastrointestinal): 

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II) Lavado Gástrico (LG)

CONTRAINDICADO EN PACIENTES Inconscientes Sin Previa Intubación Orotraqueal Ingesta De Sustancias Cáusticas Hidrocarburos Sustancias No Toxicas Si el paciente ha ingerido una sustancia que implique actividad convulsiva rápidamente, se realizará el LG una vez colocado un acceso parenteral, y teniendo la precaución de contar con una droga anticonvulsivante en forma inmediata

ADMINISTRACIÓN DE SUSTANCIAS ADSORVENTES 

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Carbón Activado de uso medicinal (CA) - Dosis: 15 a 30 gramos en los niños y 50 a 100 gramos en los adultos, diluido en 100 a 150 cc de agua o de gaseosa. Si se ha realizado LG se administra por la sonda nasogástrica. Su efectividad es muy alta; si se administra tempranamente su eficacia es igual o superior al LG o el VP – Se debe cuidar que el paciente no se aspire el carbón hacia la vía respiratoria

ADMINISTRACIÓN DE SUSTANCIAS ADSORVENTES  

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DIALISIS INTESTINAL: Es la administración de C. A. seriado (cada 4 horas) Fundamento: Circulación entero hepática de algunas sustancias (fenobarbital, antidepresivos, CBZ, dapsonas, amanita phalloides, teofilina, digoxina)

Contraindicaciones del C.A.   

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CAUSTICOS HIDROCARBUROS DEPRESIÓN NEUROLOGICA (proteger vía aérea) CONVULSIONES no controladas ILEO ADINÁMICO OBSTRUCCION, PERFORACIÓN INTESTINAL, PERITONITIS

El C.A. es INEFICAZ en:       

ALCOHOLES HIDROCARBUROS CAUSTICOS METALES (Pb – Hg) HIERRO YODO LITIO

ADMINISTRACIÓN DE SUSTANCIAS ADSORVENTES  

Leche en caso de ingestión de flúor Almidón (de uso medicinal)  ingestión de sustancias que contengan Yodo

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Bentonita o Tierra de Füller



ingestión de Paraquat (herbicida) 

Colestiramina (resina de

intercambio iónico)  Paracetamol Digitálicos

DECONTAMINACIÓN INTESTINAL

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Purgantes salinos tales como: Hidróxido de Magnesio (Leche de Magnesia): 1 a 2 ml/kg repetidos cada 2 a 3 horas hasta la primer deposición blanda Sulfato de sodio y magnesio: 250 mg/kg

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CONTRAINDICADO pacientes hipertensos Insuficientes renales Insuficientes cardíacos

DECONTAMINACIÓN INTESTINAL  

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Purgantes Osmóticos:

Sorbitol al 70 %: 1 a 2 ml /kg única dosis (se administra solo o conjuntamente con el CA) Polietinlenglicol: Lavado intestinal en caso de sustancias que requieran una rápida evacuación, tales como los paquetes de cocaína (“body packett”), comprimidos de hierro, etc

DECONTAMINACIÓN INTESTINAL 

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Los purgantes No deben administrarse: en pacientes con ausencia de ruidos hidroaéreos (Ileo Adinámico) intervenciones quirúrgicas abdominales recientes antecedentes de obstrucción, perforación intestinal o peritonitis ingesta reciente de sustancias cáusticas Pac. con insuficiencia renal o cardiaca

METODOS DE ELIMINACION AUMENTADA  

DIURESIS FORZADA: ALCALINA (FENOBARBITAL SALICILATOS, COCAINA)

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ACIDA (Actualmente en desuso)

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HEMODIALISIS

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HEMOPERFUSION

MEDICACIÓN ANTITOXICAS  

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ANTIDOTO: Sustancia química que se opone a la acción de otra sustancia química o tóxico. Sustancias químicas y/o biológicas que actúan directamente sobre un tóxico o veneno inactivándolo. Sustancia que actúa sobre el tóxico inactivándolo o impidiendo su acción, esta acción podrá ser realizada por varias vías

MEDICACIÓN ANTITOXICAS  

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ANTAGONISTA: Sustancia que inhibe o disminuye la acción farmacológica de otras, obrando en sentido contrario. Sustancia química y/o biológica que actúa en el organismo humano en forma opuesta a la sustancia toxica. Sustancia que se opone a los tóxicos por diferentes mecanismo

MEDICACIÓN ANTITOXICA 

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QUELANTES (BAL – EDTA Ca – Deferoxamina): Sustancias químicas que se unen a la sustancia o agente xenobiótico (generalmente un metal o metaloide) formando un complejo más soluble, no iónico, estable, de fácil eliminación renal

MEDICACIÓN ANTITOXICA 

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ACTIVADORES ENZIMATICOS (Pralidoxima) Son sustancias químicas que actúan reactivando las enzimas inhibidas.

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COMPETIDORES ENZIMATICOS (Etílico Vs. Metílico) Son sustancias que compiten por la misma vía metabólica que el tóxico.

LABORATORIO TOXICOLOGICO ANALITOS

Tiempo de toma de la muestra

Concentración tóxica

CARBOXIHEMOGLO Ingreso BINA

>

5%

TEOFILINA

1 - 3 Hr

> 20 ug/ml

METAHEMOGLOBI NA HIERRO

Ingreso

>2%

2 A 4 hs

> De 350 ug/l

PARACETAMOL

4 Hs

> de 150 ug/ml

DIGOXINA

6 a 8 horas

> De 2 ng/ml

SALICILATOS

6 a 8 Hs

> De 30 mg/dl

FENOBARBITAL

Ingreso

> De 40 ug/ml

ETANOL

0,5 a 1 hs

> De 80 mg/dl

Valoración por laboratorio    

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HAY DISPONIBILIDAD? TIENEN PRECISIÓN? SON CONFIABLES? INFORMACIÓN OPORTUNA PARA EL CONTROL Y/O TRATAMIENTO? EXISTEN PROBLEMAS LEGALES DE CONSENTIMIENTO?

DEPENDIENDO DEL USO….

MUCHAS GRACIAS !