Citomegalovirus Perinatal

Citomegalovirus perinatal Dr Yuri E. Toala Diplomado de Infectología

Citomegalovirus perinatal • Es la causa principal de infección congénita en

países en vías de desarrollo. • Ocurre en 0.3 a 2 % de todos los recién nacidos vivos . • Cerca de 10 a 15 % de los neonatos infectados congénitamente son sintomaticos al nacimiento. • De ese 10 a 15 % , muchos podrán desarrollar secuelas neurológicas a largo plazo como sordera , retardo mental y dificultades visuales.

El virus • Pertenece a la subfamilia Betaherpesvirinae de • • • • •

los herpes virus . También se conoce como herpesvirus humano tipo 5 . Los humanos y los primates son los únicos reservorios de este virus. Es el miembro mas grande de la familia herpesvirus . Similar a los otros tipos de herpes , consiste de un núcleo envuelto en una cápside . La cápside esta rodeado por un tegumento amorfo y el mismo esta rodeado por una

• La envoltura contiene numerosas

proteínas inmumogénicas , la mayor parte glicoproteína B, ademas glicoproteína H. • Tiene doble hebra de DNA en su genoma. • Produce alargamiento de las células infectadas. • El virus tiene ciclos reproductivos largos . • Lenta diseminación célula a célula en los cultivos. • Tiene múltiples sitios no ganglíonicos de latencia

• Fue descrito inicialmente en 1900 por • • • •

Ribbert catalogándolo como un protozoario (Entamoeba mortinatalium) En 1920 Goodpasture postulo la etiología viral Fue aislado en cultivos de tejido en 1956 En 1960 Weller le dio el nombre de Citomegalovirus. En 1970 y 1980 se le dio el rol de patógeno importante.

Transmisión • Es clasificada en prenatal , natal o

posnatal. • Prenatal o infección congénita ocurre en utero por la ruta transplacentaria por diseminacion hematógena hacia el feto durante la viremia materna . • raramente puede ocurrir en utero por ruta ascendente luego de ruptura de membranas fetales en una madre que tiene secreciones cervicales infectadas

• Transmisión natal: ocurre en intraparto

despues de la exposición con el cervix infectado o con secreciones cervicales infectadas durante el nacimiento . • En forma posnatal el infante puede ser infectado mediante contacto con liquidos corporales infectados tales como leche materna , saliva o por transfusiones contaminadas con CMV . • La transmision horizontal del CMV en unidades de intensivos neonatales se ha documentado pero es raro.

Infección Prenatal • Las infección fetal es más probable que

ocurra y es más severa luego de la infección materna primaria . • La incidencia de infección primaria adquirida durante el embarazo es de 1 a 4 % y su ocurrencia esta asociada con un riesgo de 40 % de infección congénita. • Recientes evidencias sugieren que la reeinfección con una diferente cepa de CMV puede resultar en enfermedad congenita sintomática.

Infección Natal • Alrededor de 2 % a 28 % de mujeres

embarazadas seropositivas liberan CMV en cervix y secreciones vaginales durante el embarazo . • Aproximadamente 50 % de los infantes expuestos son infectados y desarrollan signos clinicos de la enfermedad alrededor de los 4 a 6 semanas de edad.

Infección posnatal • En el periodo postparto la transmision materna –

• • •

infante ocurre durante la lactancia materna porque 9 a 88 % de mujeres seropositivas liberan CMV en la leche. Alrededor de 50 a 60 % de los infantes que tomen leche materna con CMV serán infectados . La incidencia de transmision por transfusión de sangre contaminada es de 15 % y usualmente ocurre e niños con peso menores de 1300 g . El riesgo de infección esta relacionada con el volumen de sangre transfundida y el numero de donadores utilizados.

Hallazgos clinicos • Examen Físico: hidrops fetal no inmune • Prematuridad • Restriccion del crecimiento intrauterino • Ictericia • Hepatoesplenomegalia • Petequias • Purpura • Manchas “blueberry muffin “

• Corioretinitis • Microcefalia • Letargia • Pobre alimentación • Hipotonia • Convulsiones • Hernia inguinal • encefalitis

• 10 % tienen manifestaciones tardías como sordera , retardo mental , ceguera.

• Neumonitis intersticial

Hallazgos de laboratorio • Anemia hemolitica • Trombocitopenia • Enzimas hepaticas elevadas • Hiperbilirrubinemia ( directa e indirecta) • Proteinorraquia en LCR.

Hallazgos radiologicos • Neumonia • Calcificaciones periventriculares , talamicas , corticales • Ventriculomegalia • Displasia cortical

Diagnostico • Aislamiento del virus : se puede obtener

de saliva , orina antes de los 3 semanas de edad. • Aislamiento después de las 3 semanas de edad puede representar infección perinatal o posnatal. • Aislamiento en liquido amniótico es utilizado para documentar infección intrauterina. • Otras secreciones útiles para el aislamiento son la leche , secreción cervical y faríngea y a traves de biposia de organos comprometidos .

• Anticuerpos monoclonales ( Shell vial ) : se utiliza para detectar tempranamente antigeno de CMV despues que el especimen es incubado en cultivo de tejidos por 24-48 horas. • Serología: La IgM específica es indicativa de primoinfección , su positividad persiste por dos a tres meses , hasta 6 meses . • Su sensibilidad disminuye en inmunocompremetidos • En ocasiones la IgM esta presente en reactivaciones.

• Reaccion de cadena de polimerasa:

ha sido usada satisfactoriamente para identificación de DNA de CMV . • Metodo preferido para detectar CMV en LCR. • Antigenemia: se utiliza para detectar reactivaciones en pacientes inmunocomprometidos

Tratamiento • Ganciclovir : En un estudio de fase 2 se utilizó en • • • •

47 pacientes con infección sistémica sintomática . Pacientes con enfermedad del SNC por CMV fueron tratados con dosis de 8 mg/kg/d o 12 mg /kg / dia por 6 semanas. 19 % presentaron neutropenia y requirieron modificacion del tx 12 mg/kg /d redujo la liberación de virus. 3 pacientes tuvieron mejoria de la audicion a los 6 meses y 25 tuvieron audición anormal Whitley et al, J Infect Dis, 1997; 175: 1080

Uso de Ganciclovir en neonatos con infección congénita por CMV sintomática Beneficios: • Efecto antiviral • puede prevenir la muerte o mejorar la enfermedad del rn • no hay otras opciones

Contras • Limitado efecto antiviral • Potencial daño reproductivo • Potencial rebote de la retinitis o de otra enfermedad. • Falta de evidencia de eficacia

Vacunas investigacionales contra CMV

• Towne : virus vivos ( Merck ) • CMVgB: recombinante gb/ MF59

( Chiron ) • Chimeric CMV : virus vivos ( Aviron ) • Alvac CMV gB : vector viral / recomb gb ( Pasteur )

Objetivos de la vacunacion • Prevenir la infección primaria

materna • Reducir la tasa de infección congénita • Reducir la tasa de enfermedad.

• Inmunoglobulina intravenosa :

Gamagard , gaminmune • Usado como inmunización pasiva para la prevencion de enfermedad por CMV sintomática.