Checklist Tkrs.xlsx

SPI TKRS 3

TKRS 12.2

Penjelasan Copy berkas

Copy SK

Copy Berkas

Copy Berkas

Copy Berkas

Ket Sdh

Blm

Tiap Unit TKRS 3.1

TKRS 3.2

Penjelasan Copy Berkas (nomer 1)

Copy Berkas

Copy Berkas (sesuai W)

TKRS 8

TKRS 9

nomer 2 (PJ Rajal)

Copy berkas

Ket ada

tidak ada

Copy berkas

TKRS 10

Copy berkas

Copy berkas

TKRS 11.2

TKRS 12.1

SKP TKRS 13

RM Kolab Komdik (copy berkas)

RM (copy berkas)

Penjelasan Copy Berkas

Copy berkas

Ket ada

tidak ada

TKRS 13.1

copy berkas

copy berkas

TKRS 5

POKJA TKRS TKRS 1

Penjelasan Copy Pergub

TKRS 1.2

TKRS 2

Surat Persetujuan Publikasi/sosialisasi , Absensi & foto

buat list

Copy Notulen (esti) Kumpulan surat disposisi (Del) Copy Surat tugas Pak Asep sudah di scan dari yuk mona tinggal print

TKRS 3

TKRS 3.2

TKRS 3.3 SK tentang Remun TKRS 6

undangan, notulen, absen, foto (y' Endi)

undangan, notulen, absen, foto (y' Endi)

Y' Endi

Ket ada

SK tentang Kontrak Klinis dan kontrak manajemen

Buat list tentang kontrak pelayanan klinis

List KSO, Copy KSO, notulen, absen, undangan, Foto

TKRS 7.1

TKRS 8

TKRS 10

Tinggal Print (Nomer 1)

on progress

Cek arsip & copy (jk tidak ada tanya y'end)

Buat Logbook & ketik pengaduan

TKRS 12.1

TKRS 13

Copy Surat Rujukan yang diisi

Pelatihan Table manners

Ket tidak ada

Kepegawaian TKRS 1

TKRS 1.1

TKRS 2

TKRS 3

TKRS 3.1

TKRS 3.3

Penjelasan Copy SK Pak Des, Ibu Henny dan Pak A. Ghani

Copy SKP Pak Asep

Copy berkas

copy berkas

Copy Berkas

Copy berkas

Copy Berkas

Copy Berkas

Copy Berkas

TKRS 6

Copy berkas

Ket ada

Copy berkas

Copy berkas

TKRS 9

copy berkas

copy berkas

copy berkas

TKRS 10

Copy Berkas

Ket tidak ada

Perencanaan TKRS 1.1

Penjelasan Copy RKA, RBA & DPPA Tahun 2018

TKRS 2

TKRS 3.2

copy berkas

copy berkas

Ket ada tidak ada

Catatan Khusus TKRS 1.1

TKRS 1.2

TKRS 3.1

TKRS 13

penjelasan ditanyakan

ditanyakan

Nomer 2 (ditanyakan)

ditanyakan

Ket ada

tidak ada

PMKP TKRS 1.3

TKRS 3.3

TKRS 4

Penjelasan

notulen, absen JP (Ama)

Ket sdh

TKRS 4.1

TKRS 5

TKRS 6.1

TKRS 8

nomer 1

TKRS 9

TKRS 11

TKRS 11.1

TKRS 13.1

PPI kolab PMKP

Ket blm

PPI TKRS 2

TKRS 9

Penjelasan copy berkas

PPI kolab PMKP

Ket ada

tidak ada

PROMKES TKRS 3.1

TKRS 10

TKRS 12.1

Penjelasan

Ket ada

tidak ada

MKE/HPK TKRS 3.2

Penjelasan

Ket ada tidak ada

PKPO TKRS 7

Penjelasan

TKRS 7.1

Pengadaan Kolab PKPO

Ket ada

Nomer 2

Cek internet ttg bukti hasil

TKRS 10

Note :

Copy usulan obat, dsb (Arsip)

Rapat KFT (Komite Farmasi Terapi) antara dokter dan apotik sudah ada mau direvisi atau tidak SK Pemberlakuan Formularium RS

Ket tidak ada

v

v

v

v

v

v

v

Komite Medik TKRS 8

Penjelasan Nomer 1

TKRS 11.2

Copy Visite Dokter

Ket ada

Ket tidak ada dr. Dwi

dr. Yunita/dr. Dwi

v

SK blm ada

v

rapat terakhir komdik Juli thn 2017

dr. Yunita

v

Komite Etik & Hukum TKRS 8

TKRS 12

Penjelasan nomer 2

Ket ada

Ket tidak ada

No. I

Elemen Penilaian TKRS 1 1 Pemilik menetapkan regulasi yang mengatur a) sampai g) yang ada di dalam maksud dan tujuan, yang dapat berbentuk corporate by-laws, peraturan internal atau dokumen lainnya yang serupa R) 2 Ada penetapan struktur organisasi pemilik termasuk representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan Rumah Sakit dan sesuai peraturan perundang undangan. Nama jabatan di dalam strukur organisasi tersebut harus secara jelas disebutkan (R

Berkas Ada Tidak Ada V

Pola Tata Kelola RS

V

Copy Pergub

3 Ada penetapan struktur organisasi Rumah Sakit sesuai peraturan perundangundangan (R 4 Ada penetapan Direktur Rumah Sakit sesuai peraturan perundang-undangan. (R II

Ket.

Struktur organisasi internal yg ditetapkan oleh Dinkes Prov [Y'Endi] V

SK pengangkatan kepala RS

TKRS 1.1 1 Ada persetujuan dan ketersediaan anggaran/budget investasi/modal dan operasional serta sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan Rumah Sakit sesuai dengan misi dan rencana strategis Rumah Sakit. (D,W)

Copy RSB dan DPPA [Y' Vela]

2 Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari representasi pemilik, sekurangkurangnya setahun sekali (D,W)

Copy SKP P' Asep [Kepegawaian > Y'Del]

3 Ada dokumen hasil penilaian kinerja dari direktur Rumah Sakit sekurangkurangnya setahun sekali. (D,W)

Copy SKP P' Asep [Kepegawaian > Y'Del]

III TKRS 1.2 1 Ada bukti persetujuan, review berkala dan publikasi/ sosialisasi ke masyarakat tentang misi Rumah Sakit sesuai dengan regulasi. (D,W)

Print visi misi, undangan, absensi, notulen & foto [Tina]

2 Ada persetujuan rencana strategis, rencana kerja dan anggaran Rumah Sakit sehari-hari sesuai dengan regulasi. (D,W) 3 Ada persetujuan atas strategi dan program pendidikan dan penelitian staf klinis dan pengawasan mutu program pendidikan tersebut. (Elemen penilaian ini hanya untuk Rumah Sakit pendidikan) (D,W ) IV TKRS 1.3 1 Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit telah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. (D,W)

Bukti renstra yang disetujui dan bukti RKA [Y' Vela] X

X

Tidak perlu

Follow PMKP [P' Okta . Y'Vela]

2 Pemilik atau representasi pemilik telah menerima laporan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tepat waktu a) Laporan capaian indikator dan analisanya setiap 3 bulan; b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan; c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa(RCA) (D,W)

V

Follow PMKP [P' Okta . Y'Vela]

3 Representasi pemilik menindak lanjuti laporan dari RS. (D,W) TKRS 2 (Kepala RS) 1 Ada regulasi tentang kualifikasi Direktur Rumah Sakit dan uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang, sebagaimana tercantum pada 1) sampai dengan 7) di maksud dan tujuan.(R)

Follow PMKP [P' Okta . Y'Vela] Cek Pergub anjab dan uraikan dalam SOTK RS [Tina & Y' Pai]

2 Kualifikasi Direktur Rumah Sakit sudah sesuai dengan persyaratan dan peraturan perundang-undangan. (D,W); file kepegawaian, yakni ijazah dan sertifikat kepala RS

Copy Ijazah dan sertifikat P' Asep [Y' Del]

3 Direktur/Direksi Rumah Sakit patuh terhadap peraturan perundang-undangan (D,W); kumpulan dan daftar peraturan yg dipergunakan serta kumpulan data perizinan RS

tambahan perundangan terbaru dan pengelompokkan PP serta copy ijin TPS ditambahkan

4 Direktur Rumah Sakit telah mengatur operasional rumah sakit setiap hari, termasuk semua tanggung jawab yang dijelaskan dalam uraian tugas (D,W); bukti kumpulan notulen rapat di RS yg dipimpin kepala RS, kumpulan disposisi dan bukti kegiatan kepala RS

minta kumpulan notulen rapat yg dipimpin P'Asep, kumpulan surat disposisi dan surat tugas P' Asep [Kepegawaian. Y'Del]

5 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah menyusun dan mengusulkan rencana strategis dan anggaran biaya kepada pemilik atau representasi pemilik sesuai regulasi. (lihat juga TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2).(D,W); Bukti renstra, notulen renstra dan bukti usulan renstra

Bukti renstra dan anggaran RS, notulen renstra dan usulan renstra [Y'Vela]

6 Direktur/Direksi Rumah Sakit telah memastikan kepatuhan staf Rumah Sakit terhadap regulasi Rumah Sakit yang sudah ditetapkan. (D,W); ceklist pengawasan dan hasil pengawasan pelaksanaan regulasi tentang cuci tangan

minta checklist pengawasan dan hasil pengawasan cuci tgn ke PPI [dr. Dwi > Y'Del]

7 Direktur/Direksi Rumah Sakit menindaklanjuti semua hasil laporan pemeriksaan internal dari pemerintah atau badan ekternal lainnya yang mempunyai kewenangan melakukan pemeriksaan rumah sakit. (D,W); rekap hsil pmeriksaan BPK dan tindak lnjutnya VI TKRS 3 (Kabid/Divisi)

v

tanyakan pemeriksaan BPK terbaru [Y'Endi]

1 Rumah Sakit telah menetapkan persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang dari Kepala bidang/divisi Rumah Sakit secara tertulis. R)

Pola ketenagaan [Kepegawaian]

2 Kualifikasi kepala bidang/divisi sudah sesuai dengan persyaratan jabatan serta tugas pokoknya. (D,W)

Ijazah dan Sertifikat Kabag & Kasie [Y' Nadrah> Y' Del]

3 Ada bukti koordinasi antar kepala bidang/divisi dalam menjalankan misi Rumah Sakit. (D,W)

V

4 Ada bukti peran serta secara kolaboratif para kepala bidang/divisi dalam menyusun berbagai regulasi yang diperlukan untuk menjalankan misi (D,W)

V

5 Ada bukti pelaksanaan pengawasan oleh para kepala bidang/divisi untuk menjamin kepatuhan staf terhadap pelaksanaan regulasi Rumah Sakit sesuai misi Rumah Sakit. (D,W) VII TKRS 3.1 1 Ada penetapan jenis pelayanan yang diberikan di RS sesuai dengan misi Rumah Sakit (Lihat juga ARK.1, EP 1) R)

Buat checklist terkair peraturan (bukti hasil pengisian dan pengawasan tingkat kepatuhan)

V

2 Ada penetapan kualifikasi kepala unit pelayanan termasuk koordinator pelayanan baik untuk unit pelayanan diagnostik, therapeutik maupun rehabilitative. (R

Copy SK PJ dari kepegawaian

3 Kepala bidang/divisi Rumah Sakit bersama dengan Kepala unit pelayanan telah menyusun cakupan dan jenis pelayanan yang disediakan di masingmasing unit sesuai kebutuhan pasien yang dilayani di Rumah Sakit. (Lihat juga ARK.1, EP 1) (D,W)

Kepala Instalasi masing-masing

4 Rumah sakit memberikan informasi tentang pelayanan yang disediakan kepada tokoh masyarakat, pemangku kepentingan, fasilitas pelayanan kesehatan di sekitar Rumah Sakit dan dapat menerima masukan untuk peningkatan pelayanannya. (D,W)

Copy brosur, foto kegiatan, notulen kegiatan, daftar hadir dan undangan [PROMKES]

5 Rumah Sakit memberikan data dan informasi a) tentang layanan, jam kerja, dan proses perawatan sesuai dan b)tentang kualitas layanan kpd masyarakat dan FKTP (Lihat juga MKE.1.1 EP 4) (D,W)

MKE

VIII TKRS 3.2 1 Ada regulasi yang mengatur pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah sakit. (R 2 Ada regulasi komunikasi efektif antar professional pemberi pelayanan (PPA) dan antar unit/instalasi/departemen pelayanan. (R 3 Ada bukti terselenggaranya pertemuan di setiap dan antar tingkat di rumah sakit. (D,W)

V V Bukti rapat setiap unit

4 Ada bukti komunikasi efektif antar professional pemberi pelayanan (PPA) dan antar unit/instalasi/departemen pelayanan sudah dilaksanakan (D,W)

Bukti rapat komdik, komite keperawatan dan unit pelayanan

5 Ada bukti pelaksanaan pemberian informasi yang tepat waktu, akurat dan relevan di lingkungan Rumah Sakit. (D, W)

Bukti Informasi [Esti]

6 Direktur/direksi dan para kepala bidang/divisi Rumah Sakit sudah menyampaikan informasi tentang capaian program sesuai visi, misi dan rencana strategik kepada staf Rumah Sakit (D,W ),lihat MKE 4

Capaian program dan capaian renstra (notulen hasil rapat, undangan dan daftar hadir) [Y'Vela]

IX TKRS 3.3 1 Rumah sakit memiliki regulasi proses perencanaan dan pelaksanaan rekruimen, pengembangan staf serta kompensasi yang melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan.. (R

X

[kepegawaian]

2 Ada bukti proses perencanaan dan pelaksanaan rekrutmen, telah melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan . (lihat juga, KKS.2 dan KKS.8) D,W)

[kepegawaian]

3 Ada bukti Rumah Sakit telah melaksanakan proses kompensasi untuk retensi staf (D,W)

[kepegawaian]

4 Ada bukti pengembangan diri setiap staf dan pendidikan melibatkan kepala bidang/bagian/diklat dan kepala unit pelayanan Rumah Sakit sesuai profesi yang dibutuhkan. (D,W)

[kepegawaian]

TKRS 4 (PMKP) 1 Direktur Rumah Sakit menetapkan regulasi berupa pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang meliputi point a) penetapan organisasi; b) peran direktur dlm PMKP; c) Peran direktur dalam pemilihan indikator mutu; d) peran direktur dalam memilih area prioritas; e) monitoring PMKP; f) pengumpulan data,; g) alur pelaporan dan h) bantuan SIRS (lihat PMKP 2 dan PMKP 2.1) (R 2 Ada bukti Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi telah berpartisipasi dalam merencanakan, mengembangkan, melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatanpasien di Rumah Sakit. (D,W)

Pedoman, Program dan SK Penetapan indikator mutu dan keselamatan pasien

bukti rapat (undangan, daftar hadir, notulen) dan bukti pelaksanaan program PMKP

3 Ada bukti keterlibatan Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang /divisi dalam memilih indikator mutu di tingkat Rumah Sakit, merencanakan perbaikan dan mempertahankan perbaikan mutu dan keselamatan pasien serta menyediakan staf terlatih untuk program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. (lihat PMKP 1, PMKP 3, PMKP 4.1, PMKP 4.2, PMKP 4.3) (D,W)

bukti rapat pemilihan indikator mutu (undangan, daftar hadir, notulen); bukti pelaksanaan rencana tindak lnjt, bukti sertifikat PMKP untuk komite dan bukti sertifikat staf pelaksana

4 Direktur Rumah Sakit telah menyediakan teknologi informasi (IT) untuk sistem manajemen data indikator mutu dan sumber daya yang cukup untuk pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien setiap harinya (D,O,W)

bukti SIMRS berbasis IT, bukti daftar peralatan SIMRS dan bukti form sensus harian dan rekap bulanan PMKP

XI TKRS 4.1 1 Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan pemantauan dan koordinasi program peningkatan mutu dan keselamatan pasien pada perbaikan struktur dan proses serta hasil (D, O, W)

bukti rapat koordinasi (undangan, daftar hadir, notulen); bukti hasil analisis data dan renc tindak lnjt; bukti implementasi renc tindak lnjt

2 Direktur Rumah Sakit melaporkan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik atau representasi pemilik sebagaimana diatur di 1) capaian dan analisis indikator (triwulan); 2) laporan penerapan PMKP (semester); 3) laporan kejadian 2x24 jam setelah kejadian dan melaporkan ulang hasil analisis. (Lihat juga PMKP 5.EP5.) (D,W)

Laporan PMKP (hasil program mutu 3 bulan skali, IKP 6 bulan sekali, sentinel 1x24 jam, RCA dalam 45 hari)

3 Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkala dikomunikasikan kepada staf, antara lain mencakup perkembangan dalam pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien (D,W)

bukti rapat penyampaian hasil program PMKP (undangan, daftar hadir, notulen) dan bukti penyampaian informasi (copy buletin/leaflet)

XII TKRS 5 1 Rumah Sakit mempunyai program peningkatan mutu prioritas dengan memperhatikan poin a) sampai dengan f) yang ada di maksud dan tujuan (lihat juga PMKP 4.2, 4.3, 4.4 dan PMKP 8) (R

Program PMKP

2 Ada bukti peran Direktur Rumah Sakit dan para Kepala Bidang/Divisi dalam proses penyusunan program peningkatan mutu, prioritas, monitoring pelaksanaan dan rencana perbaikan mutu (lihat PMKP 4.2, 4.3, 4.4.) (D,W)

3 Ada bukti riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan sebagai salah satu program peningkatan mutu prioritas di Rumah Sakit Pendidikan (D,W)

Bukti rapat penyusunan program, monitoring dan renc perbaikan; bukti indikator prioritas, bukti hasil pengumpulan dan analisis data serta bukti renc perbaikan

X

X

Tidak perlu

4 Ada pengukuran pelaksanaan Sasaran Keselamatan Pasien tercantum pada program peningkatan mutu prioritas (lihat PMKP 4.4) (D,W)

bukti hasil pengumpulan dan analisis 6 indikator SKP

5 Ada bukti kajian dampak perbaikan di Rumah Sakit secara keseluruhan dan juga pada tingkatan departemen/unit layanan terhadap efisiensi dan sumber daya yang digunakan. (Lihat juga PMKP.7) (D)

bukti laporan analisis data PMKP serta dampak perbaikan terhadap Peningkatan mutu dan efisiensi biaya

XIII TKRS 6 (Manajemen Kontrak) 1 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang kontrak atau perjanjian lainnya yang antara lain meliputi a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan tujuan. (R

V

2 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang perjanjian kerja staf medis yang antara lain meliputi kredensial, rekredensial dan penilaian kinerja. (R

Regulasi tentang PKS RS dengan staf medis dan Regulasi kredensial dan evaluasi staf medis

3 Rumah Sakit mempunyai dokumen kontrak untuk semua kontrak yang sudah dilaksanakan (D,W)

Copy PKS/MOU

4 Setiap dokter yang memberikan pelayanan di Rumah Sakit, sudah menandatangani perjanjian sesuai regulasi rumah sakit. (D,W)

Copy SPK perawat dan dokter BLUD

5 Ada bukti Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan Kepala unit pelayanan telah berpartisipasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak pelayanan klinis termasuk kontrak peralatan medis. (Lihat juga AP.5.1,EP 5 dan AP.6.1, EP 5) dan telah dilaksanakan. (Lihat juga AP.5.1, EP 5 dan AP.6.1, EP 5)(D,W )

List kontrak klinis RS, dokumen kontrak, bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan kepala unit pelayanan.

6 Ada bukti Kepala bidang/divisi manajemen dan Kepala unit kerja berpartisasi dan bertanggung jawab terhadap peninjauan, pemilihan, dan pemantauan kontrak manajemen (D,W.)

daftar kontrak manajemen, bukti kontrak dan bukti rapat

7 Ada bukti apabila kontrak dinegosiasikan ulang atau dihentikan, Rumah Sakit tetap menjaga kontinuitas dari pelayanan pasien.(D,O,W)

terminix??

XIII TKRS 6.1 1 Rumah Sakit mempunyai regulasi tentang monitoring mutu pelayanan yang disediakan berdasarkan kontrak atau perjanjian lainnya

SK monitoring dan evaluasi mutu pelayanan yang dikontrakkan

2 Semua kontrak mempunyai indikator mutu yang harus dilaporkan kepada RS sesuai mekanisme pelaporan mutu di RS.(R

Regulasi penetapan indikator mutu pelayanan dan panduan sistem manajemen data dan mekanisme pelaporan mutu

3 Komite/Tim mutu telah melakukan analisis data dan feedback data dan laporan (D,W)

Hasil analisis data indikator mutu pelayanan yg dikontrak, feedback hasil analisis ke unit pelayanan dan laporan hasil analisis indikator

4 Kepala bidang/kepala divisi klinis dan manajemen ikut berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dengan menindaklanjuti hasil analisis informasi mutu pelayanan yang yang dilaksanakan melalui kontrak/pihak ketiga. (D,W)

Bukti tindak lanjut hasil analisis informasi mutu oleh kabag/divisi

XIV TKRS 6.2 1 Direktur Rumah Sakit menentukan pelayanan yang akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari luar Rumah Sakit.(R

X

X

Tidak Ada

2 Dokter praktik mandiri dari luar rumah sakit yang memberikan pelayanan diagnostik, konsultasi, dan layanan perawatan dari luar Rumah Sakit, seperti kedokteran jarak jauh (telemedicine), radiologi jarak jauh (teleradiology), dan interpretasi untuk pemeriksaan diagnostik lain, seperti elektrokardiogram (EKG), elektroensefalogram (EEG), dan elektromiogram (EMG), serta pemeriksaan lain yang serupa, telah dilakukan proses kredensial dan pemberian kewenangan klinik oleh Rumah Sakit sesuai peraturan perundangundangan. (D,W)

X

X

Tidak Ada

3 Mutu pelayanan yang diberikan oleh dokter praktik mandiri seperti tersebut pada EP 2 telah dipantau sebagai bagian dari program peningkatan mutu Rumah Sakit. (D,W)

X

X

Tidak Ada

XV TKRS 7 (Manajemen SDM)

1 Rumah sakit mempunyai regulasi pemilihan teknologi medik dan obat sesuai dengan a) dan b) yang ada di maksud dan tujuan serta regulasi penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) sesuai dengan 1) sampai dengan 3) yang ada di maksud dan tujuan serta memiliki tim penapisan teknologi bidang kesehatan. (R

X

X

Tidak Ada d RS

2 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan data dan informasi dalam pemilihan teknologi medik dan obat sesuai regulasi rumah sakit yang ada di EP 1) (D,W)

X

X

Tidak Ada d RS

3 Tim penapisan teknologi bidang kesehatan telah menggunakan rekomendasi dari staf klinis dan atau pemerintah dan organisasi profesi nasional atau internasional dalam pemilihan teknologi medik dan obat di rumah sakit (D,W)

X

X

Tidak Ada d RS

4 Direktur Rumah Sakit telah melaksanakan regulasi terkait dengan penggunaan teknologi medik dan obat baru yang masih dalam taraf uji coba (trial) (D,W)

X

X

Tidak Ada d RS

5 Kepala bidang/divisi telah melakukan evaluasi mutu dan keselamatan pasien terhadap hasil dari pengadaan dan penggunaan teknologi medik dan obat dengan menggunakan indikator mutu dan laporan insiden keselamatan pasien. (D,W)

X

X

Tidak Ada d RS

XVI TKRS 7.1 1 RS mempunyai regulasi tentang pengelolaan pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dengan memperhatikan alur rantai distribusi sesuai peraturan perundang-undangan. (R) (Lihat juga PKPO.2)

V

2 RS telah melakukan identifikasi risiko penting dari rantai distribusi alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin dan melaksanakan tindak lanjut untuk menghindari risiko. (D,W)

List identifikasi resiko dari rantai distribusi (penyediaan s/d pengguna di RS) dan bukti tata kelola menghindari resiko, serta bukti vendor (Copy profil company > Y'Eka)

3 RS telah melakukan evaluasi tentang integritas setiap pemasok di rantai distribusi. (D,W)

bukti hasil evaluasi terhadap integritas

4 Direktur RS menelusuri rantai distribusi pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. (D,W)

Bukti investigasi rantai distribusi pengadaan alkes, BMHP dan obat yg berisiko

XVII TKRS 8 (Organisasi Staf Klinis dan Tanggung Jawabnya)

1 Ada penetapan struktur organisasi rumah sakit sampai dengan unit pelayanan. (R

Copy struktur organisasi RS dan SO unit lainnya

2 Ada penetapan struktur organisasi komite medis dan komite keperawatan dan tata hubungan kerja dengan para pimpinan di rumah sakit. (R

SO Komdik dengan uraian tugas dan tata hub kerja

3 Struktur organisasi dapat mendukung proses budaya keselamatan di rumah sakit dan komunikasi antar profesi. (R

SK penetapan organisasi yang bertanggung jwb dlm upaya PMKP serta regulasi tentang organisasi yg bertanggung jwb thdp peningkatan etika dan hukum

4 Struktur organisasi dapat mendukung proses perencanaan pelayanan klinik dan penyusunan regulasi pelayanan. (R

SK penetapan kabid yg brtanggung jwb pd perencaan klinis dan penyusunan regulais pelayanan klinis

5 Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas berbagai isu etika profesi. (R 6 Struktur organisasi dapat mendukung proses pengawasan atas mutu pelayanan klinis. (R XVIII TKRS 9 (Unit Pelayanan) 1 Ada regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang untuk setiap kepala unit pelayanan dan termasuk bila ada koordinator pelayanan, yang tertuang didalam pedoman pengorganisasian unit pelayanan tersebut. (lihat juga AP.5.1, EP1; AP.6.1, EP 1; dan PKPO.1.1, EP 1) (R

V SOTK tim PMKP

Pedoman organisasi di setiap unit pelayanan (Keperawatan)

2 Setiap Kepala unit pelayanan dan koordinator pelayanan (bila ada) telah sesuai dengan persyaratan jabatan yang ditetapkan. (D,W)

Ijazah dan sertifikat PJ unit pelayanan

3 Setiap kepala unit pelayanan telah melakukan identifikasi dan mengusulkan kebutuhan ruangan, teknologi medis, peralatan, ketenagakerjaan sesuai dengan standar kepada Direktur Rumah Sakit dan telah mempunyai proses yang dapat diterapkan untuk menanggapi kekurangan (Catatan : bila di unit pelayanan ada koordinator pelayanan maka usulan kepada Direktur Rumah Sakit diajukan melalui koordinator pelayanan). (D,W)

Pedoman pelayanan kepala unit

4 Setiap kepala unit pelayanan telah menyusun pola ketenagaan yang dipergunakan untuk rekruitmen yang akan ditugaskan di unit pelayanan tersebut sesuai peraturan perundang-undangan. (D,W) (Lihat juga KKS.2 EP 1 dan EP 2)

Ada Pola ketenagaan tiap unit (trcntum dalam pedoman pengorganisasian) dan bukti rekrutman tenaga di unit pelyanan sesuai dengan kebutuhan tenaga

5 Setiap kepala unit pelayanan telah menyelenggarakan orientasi bagi semua staf baru mengenai tugas dan tanggung jawab serta wewenang mereka di unit pelayanan dimana mereka bekerja. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

Bukti pelaksanan orientasi staf baru di unit pelyanan (TOR, daftar hadir, evaluasi peserta dan laporan pelaksanaan orientasi)

6 Dalam orientasi, diberikan materi tentang Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien serta Pencegahan dan Pengendalian Infeksi. (D,W) (Lihat juga KKS 7 EP 1, EP 2 dan EP 3)

Materi PMKP dan PPI dalam TOR

XIX TKRS 10 1 Setiap unit pelayanan telah mempunyai pedoman pelayanan yang menguraikan tentang pelayanan saat ini dan program kerja yang menguraikan tentang pelayanan yang direncanakan dan mengatur pengetahuan dan ketrampilan staf klinis yang melakukan asesmen pasien dan kebutuhan pasien. (R

Pedoman pelayanan di tiap unit pelayanan dan program rencana pengembangan pelayanan

2 Rumah sakit mempunyai regulasi untuk unit pelayanan yang mengatur format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (R

V

3 Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur sistem pengaduan pelayanan di unit pelayanan. (R

V

4 Pelayanan yang disediakan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi (D,W)

Copy usulan obat, perbekalan farmasi, peralatan kedokteran dan peralatan lain

5 Pengetahuan dan ketrampilan staf klinis di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi (D,W)

Bukti proses pengaduan sesuai dengan regulasi (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar pengaduan/logbook pengaduan/laporan kejadian, dll)

6 Kepala unit pelayanan telah menggunakan format dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan. (D,O,W)

Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada file pegawai

7 Pengaduan pelayanan di unit pelayanan telah sesuai dengan regulasi (D,W)

Leaflet/brosur tentang pelayanan yg disediakan RS

8 Ada koordinasi dan integrasi pelayanan di unit pelayanan dan antar unit pelayanan (D,W)

1)bukti rapat pelaksanan koordinasi tiap unit pelayanan 2)bukti rapat pelaksanaan koordinasi antar unit pelayanan 3)bukti pelaksanaan transfer pasien antar unit 4)bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/staf klinis yg sdh terintegrasi 5)bukti pelaksanaan komunikasi efektif antar staf klinis

XX TKRS 11 1 RS mempunyai regulasi tentang kriteria pemilihan indikator mutu unit seperti di a ) sd c )penilaian di unit

Regulasi ttg kriteria pemilihan indikator mutu

2 Kepala unit mengusulkan indikator mutu untuk setiap unit pelayanan sesuai dengan a) sampai dengan c) yang ada di maksud dan tujuan (Lihat juga PMKP 4.1 EP 1 dan PAB.8.1) (D,W)

Bukti usulan indikator mutu masing2 unit pelayanan

3 Kepala unit telah melakukan pengumpulan data dan membuat laporan terintegrasi secara berkala. (D,W)

Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari tiap unit dan bukti laporan berkala trintegrasi tentang capaian indikator mutu

XXI TKRS 11.1 1 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter yang memberikan layanan di Unit tersebut, sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.11 EP 2 dan PMKP 4.1).(D,W)

Bukti data indikator mutu yang dipergunakan untuk melakukan evalusai terhadap praktik profesional berkelanjutan dari dokter pemberi asuhan

2 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap kinerja staf perawat, sesuai regulasi rumah sakit (periksa juga, KKS.15 EP 2 dan PMKP 4.1). (D,W)

Bukti data indikator mutu yang dipergunakan untuk melakukan evalusai terhadap kinerja perawat yang memberikan asuhan keperawatan di unit

3 Kepala unit pelayanan menyediakan data yang digunakan untuk melakukan evaluasi staf klinis pemberi asuhan lainnya sesuai regulasi rumah sakit (lihat juga, KKS.18 EP 2 dan PMKP 4.1).(D,W)

bukti data indikator mutu di tiap unit yg digunakan utk melakukan evaluasi thdp kinrja staf klinis lain yg memberikan asuhan klinis lainnya diunit tsb

XXII TKRS 11.2 1 Ada regulasi yang mengatur bahwa setiap Kelompok Staf Medis (KSM) setiap tahun memilih 5 (lima) panduan praktik klinis, alur atau protokol klinis prioritas untuk dievaluasi sesuai kriteria yang ada di maksud dan tujuan point a) sampai dengan g) dan point 1) dan 2). (R)

Regulasi ttg pemilihan, penyusnan dan evaluasi pelaksanaan Panduan Praktik Klinis

2 Ada bukti bahwa setiap tahun, panduan praktik klinis, alur klinis atau protokol dipilih sesuai regulasi. (D,W)

Bukti rapat tentang pemilihan praktik klinis, alur klinis dan atau protokol

3 Ada bukti bahwa panduan praktik klinis,alur klinis dan atau protokol tersebut telah dilaksankan sesuai regulasi. (D,W)

bukti pelaksanaan asuhan sesuai PPK di RM (cek PAP 1)

4 Ada bukti bahwa Komite Medik telah melakukan monitoring dan evaluasi penerapan panduan praktik klinik, alur dan atau protokol klinis sehingga berhasil menekan terjadinya keberagaman proses dan hasil. (D,W)

Bukti pelaksanaan monitoring kepatuhan DPJP thdp Panduan Praktik Klinis (PPK) dan bukti kepatuhan DPJP terhadap PPK

XXIII TKRS 12 (Etika Organisasi dan Etika Klinis) 1 Direktur rumah sakit menetapkan regulasi tentang tata kelola etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit nasional, membentuk komite etik yang mengelola etika Rumah Sakit dan mengkoordinasikan sub komite etik profesi dan menetapkan kode etik pegawai rumah sakit. (R

2 Direktur rumah sakit memastikan asuhan pasien tidak melanggar normanorma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum. (D,W)

penetapan kode etik profesi dan kode etik pegawai

Bukti proses monitoring dan evaluasi trhadap pelaksanaan asuhan paein yg tidak melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik dan hukum

3 Direktur rumah sakit memastikan praktek non diskriminatif dalam hubungan kerja dan ketentuan atas asuhan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya. (D,W)

1)bukti hub kerja tidak diskriminatif 2)bukti asukan pasien tidak diskriminatif

4 Direktur rumah sakit memastikan kepatuhan staf terhadap etika pegawai rumah sakit. (D,W)

1)bukti monitoring kepatuhan staf 2)bukti penanganan pelanggaran etik

XXIV TKRS 12.1 1 Rumah sakit mengungkapkan kepemilikannya serta mencegah konflik kepentingan bila melakukan rujukan. (lihat juga AP.5.1, EP 5, dan AP.6.1. EP 2). (D,O,W )

1) bukti pengungkapan kepemilikan di kop, papan nama, website, brosue dan leaflet 2) bukti rujukan tidak trdapat konflik kepentingan

2 Rumah Sakit secara jujur menjelaskan pelayanan yang disediakan kepada pasien (lihat MKE ).(D,O,W)

bukti penjelasan pasien pd wktu admisi (general consent)

3 Rumah sakit membuat tagihan yang akurat untuk layanannya dan memastikan bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak mempengaruhi asuhan pasien. (D, W)

bukti tagihan akurat antara lain tdk ada tagihan susulan stlh pasien pulang

XXV TKRS 12.2 1 Rumah sakit mempunyai sistem pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis (R

regulasi sistem pelaporan bila terjadi dilema etis

2 Regulasi tentang manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasi pada dilema etis dalam asuhan pasien telah dilaksanakan (D,W)

bukti manajemen etis telah dilaksanakan ssuai regulasi dgn mlibatkan komite etik

3 Regulasi untuk manajemen etis yang mendukung hal-hal yang dikonfrontasikan pada dilema etis dalam pelayanan nonklinis telah dilaksanakan (D,W)

bukti ttg manajemen etis tlh dlaksanakan ssuai rgulasi

4 Pelaporan bila terjadi dilema etis dalam asuhan pasien dan dalam pelayanan non klinis telah dilaksanakan (D,W)

bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema non klinis

XXVI TKRS 13 (Budaya Keselamatan) 1 Direktur rumah sakit mendukung terciptanya budaya keterbukaan yang dilandalasi akuntabilitas. (W)

X

X

Wawancara open disclosure

2 Direktur Rumah Sakit mengidentifikasi, mendokumentasikan dan melaksanakan perbaikan perilaku yang tidak dapat diterima. (D,O,W )

1)bukti pelaksanaan identifikasi 2)bukti pelaksanaan dokumentasi 3)bukti pelaksanaan upaya perbaikan

3 Direktur rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan menyediakan informasi (seperti bahan pustaka dan laporan) yang terkait dengan budaya keselamatan Rumah Sakit bagi semua individu yang bekerja dalam Rumah Sakit.(D,O,W )

1)bukti pelaksanaan pelatihan 2)bukti bahan pustaka/referensi dan laporan terkait dgn budaya keselamatan

4 Direktur Rumah Sakit menjelaskan bagaimana masalah terkait budaya keselamatan dalam Rumah Sakit dapat diidentifikasi dan dikendalikan.(W )

X

X

5 Direktur rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung dan mendorong budaya keselamatan di dalam Rumah Sakit.(D,O,W)

1)bukti staf telah terlatih dalam bukti keselamatan 2) bukti ttg smber daya yg mndukung dan mendorong budaya keselamtan 3)bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBA utk mndukung budaya keselamatan.

XXVII TKRS 13.1 1 Direktur rumah sakit menetapkan regulasi pengaturan sistem menjaga kerahasiaan, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam Rumah Sakit secara tepat waktu (R 2 Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam Rumah Sakit telah disediakan (O, W)

Wawancara

Regulasi ttg sistem pelaporan budaya keselamatan RS

X

X

Observasi dan Wawancara

3 Sistem yang rahasia, sederhana dan mudah diakses oleh fihak yang mempunyai kewenangan untuk melaporkan masalah yang terkait dengan budaya keselamatan dalam Rumah Sakit telah disediakan (O, W)

Bukti laporan dan investigasi

4 Ada bukti bahwa iidentifikasi masalah pada sistem yang menyebabkan tenaga kesehatan melakukan perilaku yang berbahaya. telah dilaksanakan. (D, W)

1)bukti pelaksanaan identifikasi 2)bukti pelaksanaan dokumentasi 3)bukti pelaksanaan upaya perbaikan

5 Direktur rumah sakit telah menggunakan pengukuran/indikator mutu untuk mengevaluasi dan memantau budaya keselamatan dalam rumah sakit serta melaksanakan perbaikan yang telah teridentifikasi dari pengukuran dan evaluasi tersebut.(D,W )

1)bukti hasil pengukuran mutu budaya keselamatan 2)bukti evaluasi 3)bukti perbaikan

6 Direktur Rumah Sakit menerapkan sebuah proses untuk mencegah kerugian/dampak terhadap individu yang melaporkan masalah terkait budaya keselamatan tersebut. (D,O,W)

notulen pertemuan kepala/komite PMKP dgn staf terkait