Check Kesiapan Dokumen.docx

PEMENUHAN ELEMEN PENILAIAN BAB1

BAB7 BAB4

Standar : 1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat & Perencanaan Puskesmas 1.1.1. Di Puskesmas ditetapkan jenis jenis pelayanan 1.SK Jenis pelayanan 2.Brosur 3.Rekam kegiatan menjalin komunikasi 4.Hasil identifikasi kebutuhan & harapan masyarakat 1.1.2 umpan balik survey ( pembahasan bersama masyarakat ) 1.SOP identifikasi kebutuhan masyarakat 2.Hasil identifikasi & analisis umpan balik masy. 3.Dokumen bukti respons thd umpan balik masy. 1.1.3 Peluang Inovatif 1.Hasilidentifikasi peluang & tindaklanjutnya SOP Pengembangan Pelayanan 2.Bukti-buktiinovasi 3.Hasil-hasilperbaikan mekanisme kerja

Doc akred ligung

Standar :7.1. Proses Pendaftaran Pasien. KRITERIA : 7.1.1. Prosedur pendaftaran Bab 4 Standar : 4.1. Kebutuhan akan dilaksanakan dengan efektif dan efisien dengan memperhatikan kebutuhan UKM dianalisis Kriteria : 4.1.1. Pimpinan Puskesmas & pelanggan Penanggungjawab UKM Puskesmas DOKUMEN menetapkan jenis-jenis kegiatan UKM 1.SOP pendaftaran Puskesmas yg disusun berdasarkan 2.Bagan alur pendaftaran analisis kebutuhan serta harapan masy. yg 3.SOP untuk menilai kepuasan pelanggan dituangkan dlm rencana kegiatan 4.Form survei pasien program. 5.Hasil survei dan tindak lanjut survei DOKUMEN : 6.SOP identifikasi pasien 1.SPO identifikasi kebutuhan & harapanmasy./sasaran thd kegiatan UKM. KRITERIA : 7.1.2. Informasi tentang 2.Kerangka acuan, metoda, instrumentan pendaftaran tersedia dan terdokumentasi alisis kebutuhan masy./sasaran kegiatan pada waktu pendaftaran UKM. DOKUMEN 3.Catatan hasil analisis & 1.Media informasidi tempat pendaftaran identifikasikebutuhan kegiatan UKM. 2.Hasil evaluasiterhadap penyampaian 4.Rencana kegiatan UKM yg informasi di tempatpendaftaran ditetapkanoleh kepala Puskesmas 3.SOP penyampaian informasi, 5.Bukti pelaksanaansosialisasi kegiatan ketersediaan informasi lain kepada masy., kelompokmasy., 4.Ketersediaaninformasi tentang fasilitas dansasaran rujukan

Page 1

/penggunaan tehnologi 1.1.4. Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi berdasarkan visi, misi,tujuan Puskesmas, & perencanaan stratejik DKK/Kota 1.RUKPuskesmas 2.RPKPuskesmas 3.Notulen rapat penyusunan perencanaan Puskesmas 1.1.5. Pimpinan Puskesmas & Penanggungjawab Upaya Puskesmas wajib memonitor pelaksanaan & pencapaian pelaksanaan pelayanan & Upaya Puskesmas 1.SPOmonitoring 2. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring 3.SK indikator prioritas untuk monitoing & menilaikinerja 4.analisis thd hasil monitoring, & tindak lanjut monitoring 5.Revisirencana, program kegiatan, pelaksanaan program berdasar hasil monitoring 6.SOP Revisi Program Standar : 1.2.Akses & Pelaksanaan

Doc akred ligung

6.SPO koordinasi & komunikasilintas program & lintas sektor. KAK : 1.Identifikasi kebutuhan & harapan masy., kelompok masy., & individu yg merupakan sasaran kegiatan. DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman – pedoman penyelenggaraan UKM Puskesmas dari Kemenkes.

5.MOU dengan tempatrujukan

Kriteria: 7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, danpetugas dipertimbangkan dan diinformasikan pada saat pendaftaran. DOKUMEN 1.Informasi tentanghak dan kewajiban pasien/keluarga Kriteria : 4.1.2. Dlm pelaksanaan 2.SOP penyampaian hak dan kewajiban kegiatan dilakukan pembahasan pasien kepada pasien danpetugas, buktikonsultatif dg masy., kelompok masy. buktipelaksanaan penyampaian informasi maupun individu yg mjd sasaran kegiatan 3.Persyaratankompetensi petugas, pola oleh Penanggungjawab UKM Puskesmas ketenagaan, dan kesesuaian terhadap & pelaksana untuk mengetahui & persyaratan kompetensi dan pola menanggapi jika ada perubahan ketenagaan, pelatihan yang diikuti kebutuhan & harapan sasaran. 4.Persyaratan kompetensi petugas DOKUMEN : pendaftaran 1.Kerangka acuan untuk 5.SOP pendaftaran memperolehumpan balik (asupan) 6.SOP koordinasidan komunikasi antara pelaksanaan programkegiatan UKM. pendaftaran dengan unit-unit penunjang 2.Dokumen hasil identifikasi umpanbalik, terkait(misal SOP rapat antar unit kerja, analisis & tindak lanjut thd hasil SOP transfer pasien). identifikasi umpan balik. 7.Bukti sosialisasihak dan kewajiban 3.SOP pembahasan pasien baik kepada pasien (misal brosur, umpanbalik, dokumentasipelaksanaanpem leaflet, poster) maupun karyawan (misal bahasan, hasilpembahasan, tindak lanjut melalui rapat) pembahasan. 4.Bukti perbaikan rencana KRITERIA : 7.1.4. Tahapan pelayanan pelaksanaanprogram kegiatan UKM. klinis diinformasikan kepada pasien untuk

Page 2

Kegiatan.. 1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan SK jenis pelayanan yg disediakan oleh Puskesmas

5.Bukti tindaklanjut & evaluasi thdperbaikan yg dilakukan.

Kriteria : 4.1.3.Penanggungjawab UKM Puskesmas mengidentifikasi & menanggapi peluang inovatif perbaikan penyelenggaraan kegiatan UKM 1.2.2. Seluruh jajaran Puskesmas & Puskesmas masy. memperoleh informasi yg DOKUMEN : memadai 1.Rekambukti pemberian informasi lintas 1.Hasil identifikasi masalah,perubahan program & lintas sector regulasi, dsb 2.Hasilevaluasi & tindak lanjut thd 2.Hasil identifikasi peluangpenyampain informasi peluangperbaikan inovatif 3.Bukti pembahasan melalui forumforumkomunikasi dg masy., sasaran Kriteria : 1.2.3. Akses masy. thd kegiatan UKM, lintas program, lintas pengelola & pelaksana pelayanan 1.Hasilevaluasi akses thd petugas yg sektor melayani program, & akses thd 4.Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, & Puskesmas tindak lanjut thd hasilevaluasi 2.Hasilevaluasi ttg kemudahan untuk 5.Bukti pelaksanaan sosialisasi kegiatan memperoleh pelayanan yg dibutuhkan inovatif. 3.Jadwal pelayanan & bukti pelaksanaan DOKUMEN EKSTERNAL : 4.Bukti pelaksanaan komunikasi dg masy. 1.Regulasi yg terkait dg program, untuk memfasilitasi kemudahan akses pedoman penyelenggaraan program dari 5.Media komunikasi yg disediakan & Kemenkes. rekam bukti adanya komunikasi Standar : 4.2. Akses masyarakat dan 1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan sasaran kegiatan terhadap kegiatan pelayanan dilaksanakan tepat waktu UKM 1.Jadualpelaksanaan kegiatan KRITERIA :4.2.1. UKM Puskesmas

Doc akred ligung

menjamin kesinambungan pelayanan. DOKUMEN 1.SOP alurpelayanan pasien 2.Brosur, papanpengumuman tentang jenis dan jadwal pelayanan 3.Perjanjiankerjasama dengan sarana kesehatan untuk rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan KRITERIA :7.1.5. Kendala fisik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan diusahakan dikurangi DOKUMEN 1.Hasilidentifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa, kebiasaan dan penghalang lain. 2.Bukti adanyaupaya tindak lanjut untuk mengatasi hambatan dalam pelayanan.

Standar : 7.2. Pengkajian KRITERIA 7.2.1. Proses kajian awal dilakukan secara paripurna, mencakup berbagai kebutuhan dan harapan pasien/keluarga. DOKUMEN 1.SOP pengkajian awal klinis 2.Persyaratan kompetensi, pola

Page 3

Puskesmas 2.Hasilevaluasi thd pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dg jadwal Kriteria : 1.2.5. mekanisme kerja agar tercapai kebutuhan & harapan pengguna pelayanan,. 1.SOPkoordinasi & integrase penyelenggaraan program & penyelenggaraanpelayanan 2.Buktipendokumentasian prosedur & pencatatan kegiatan 3.SPO ttgkajian & tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik.Hasil kajian 4.Hasilkajian & tindak lanjut masalah – masalah yg potensial 5.Buktipelaksanan kegiatan monitoring pelaksanaan kegiatan 6.Buktipemberian informasi kepada masy kegiatan program & pelayananPuskesmas. 7.Hasilevaluasi pemberian informasi apakah sesuai kebutuhan 8.Bukti-buktiperbaikan alur kerja dlm pelaksaan program & pelayanan puskesmas 9.SPOkoordinasi dlm pelaksanaan program 10.SK penerapan manajemen risiko baik dlm pelaksanaan program maupun

Doc akred ligung

dilaksanakan dg memperhatikan kebutuhan dan harapan masy., kelompok masy., maupunindividu yg mjdsasarankegiatanUKM Puskesmas. DOKUMEN : 1.Jadual kegiatan, 2.Rencana program kegiatan 3.Data kepegawaianpelaksana UKM Puskesmas 4.Buktipelaksanaansosialisasi . 5.Buktipelaksanaankegiatan UKM Puskesmas. 6.Buktievaluasidantindaklanjut KRITERIA : 4.2.2. Masy., kelompokmasy., individu yg mjdsasaran, lintas program, & lintas sektor terkaitmendapatkanaksesinformasi yg jelasttgkegiatan-kegiatan, tujuan, tahapan, danjadwalpelaksanaankegiatan. DOKUMEN TELUSUR : 1.Penyampaian informasi kepada masy., kelompok masy. & sasaran kegiatan UKM. 2.Bukti penyampaian informasi kepadalintas program terkait. 3.Bukti penyampaian informasi kepada lintas sektor terkait. 4.Bukti evaluasi ttg pemberian informasikepada sasaran lintas program &

ketenagaan, dan kondisi ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis 3.SOP pelayananmedis 4.SOP asuhankeperawatan KRITERIA : 7.2.2. Hasil kajian dicatat dalam catatan medis dan mudah diakses oleh petugas yang bertanggung-jawab terhadap pelayanan pasien DOKUMEN 1.SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien) KRITERIA 7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk asesmen dan pengobatan. DOKUMEN 1.SOP Triase 2.Kerangkaacuan pelatihan petugas unit gawat darurat, bukti pelaksanaan 3.SOP rujukanpasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan)

Page 4

pelayanan di puskesmas 11.SOP ttg penyelenggaraan pelayanan 12.SOP ttg tertib administrative, pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan

lintas sektor terkait. 5.Rencana tindaklanjut hasilevaluasi.

Standar :7.3. Keputusan Layanan Klinis. KRITERIA : 7.3.1. Tenaga kesehatan KRITERIA : 4.2.3. Sasaran dan/atau tim kesehatan antar profesi yg KegiatanUKM profesional melakukan kajian awal untuk Puskesmasmemperolehakses yg mudah menetapkan diagnosis medis & diagnosis untuk tepat waktu berperan aktif pada saat keperawatan Kriteria :1.2.6. Adanya mekanisme pelaksanaan kegiatan. umpan balik DOKUMEN 1.SOPkeluhan & umpan balik DOKUMEN : 1.Persyaratan kompetensi, pola 2.Hasilanalisis & rencana tindak lanjut 1.Jadualpelaksanaankegiatan UKM ketenagaan, & kondisi ketenagaan yg keluhan & umpan balik Puskesmas. memberikan pelayanan klinis 3.Buktitindak lanjut thd keluhan & umpan 2.Rencana kegiatan program, hasil 2.SOP pembentukan tim interprofesi bila balik evaluasittg metoda & tehnologi dlm dibutuhkan(termasuk pelaksanaan 4.Buktievaluasi thd tindak lanjut pelaksanaan program, & tindak lanjutnya. perawatan kesehatan masy./home care) keluhan/umpan balik 3.Jadwal sosialisasi, 3.SOP pendelegasian wewenang daftarhadir,notulendlmmengkomunikasik 4.Persyaratan pelatihan yg harus diikuti & an program kegiatan UKM dg masy.. pemenuhannya untuk tenaga profesional Standar :1.3. Evaluasi 4.Hasil evaluasi thd akses masy. yg belum memenuhi persyaratan 1.3.1 Kinerja 1.SPO penilaian kinerja thdkegiatan UKM Puskesmas. kompetensi, bukti mengikuti 2.Indikator penilaian kinerja 5.Bukti tindak lanjut thd evaluasi pelatihan:sertifikat, kerangka acuan 3.Rencana monitoring & penilaian aksesmasy. & atau sasaran thd kegiatan pelatihan kinerja, hasil & tindak lanjutnya dlm pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas. KRITERIA : 7.3.2. Terdapat peralatan & 6.SOP pengaturan jika terjadi tempat yg memadai untuk melakukan 1.3.2. Evaluasi kinerja Puskesmas 1.Hasilpenilaian kinerja & distribusi hasil perubahanwaktu & tempat pelaksanaan kajian awal pasien penilaian kinerja pada pihak-pihakterkait kegiatan, dokumen bukti perubahan DOKUMEN 2.Hasilperbandingan data kinerja thd jadual (jikamemang terjadi perubahan 1.Persyaratan peralatan klinis di standar & kajibanding dgn puskesmas jadual) puskesmas, daftarinventaris peralatan lainserta tindak lanjutnya. klinis di puskesmas 3.Rekamtindak lanjut penilaian kinerja KRITERIA : 4.2.4. Penjadwalan 2.SOP pemeliharaan peralatan, jadwal

Doc akred ligung

Page 5

dlm bentuk upaya perbaikan kinerja 4.RUKyg memuat data & analisis penilaian kinerja 5.Laporanpenilaian kinerja & tindak lanjut kepada DKK / kota BAB2 Standar :2.1 Persyaratan Puskesmas Persyaratan Lokasi KRITERIA :.2.1.1.Lokasi pendirian Puskesmas harus sesuai dg tata ruang daerah. DOKUMEN : 1.Bukti analisis kebutuhan pendirian Puskesmas. 2.Bukti pertimbangan tata ruang daerah dlm pendirian Puskesmas. 3.Bukti pertimbangan rasio jumlah penduduk & ketersediaan pelayanan. 4.Bukti ijin operasional Puskesmas.

pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepakati bersama dg memperhatikan masukan pelanggan & dilaksanakan tepat waktu sesuai dg rencana. DOKUMEN : 1.SOP cara menyepakati penyusunan jadwal& tempat pelaksanaan kegiatan bersama dg sasaran kegiatan UKM & /ataumasy.. 2.SOPcara menyepakati penyusunan jadwal& tempat pelaksanaan kegiatan dg lintas program & lintas sektor. 3.SOP monitoring, hasil monitoring 4.SOP evaluasi, Hasil evaluasi, 5.Buktitindak lanjut hasil evaluasi.

pemeliharaan alat 3.SOP sterilisasi peralatan yg perlu disterilisasi, jadwal sterilisasi peralatan 4.SOP pemeliharaan sarana (gedung), Jadwal pelaksanaanpemeliharaan sarana (gedung) DOKUMEN EKSTERNAL 1.Standar peralatan klinis di puskesmas

Standar : 7.4. Rencana Layanan Klinis. KRITERIA : 7.4.1. Terdapat prosedur yg efektif untuk menyusun rencana layanan baik layanan medis maupun layanan terpadu jika pasien membutuhkan penanganan oleh tim kesehatan yg KRITERIA : 4.2.5. Kepala Puskesmas & terkoordinasi. Penanggungjawab UKM Puskesmas DOKUMEN melakukan kajian thd permasalahan & 1.Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis hambatan dlm pelaksanaan kegiatan. dg rencana terapi/rencana asuhan. DOKUMEN TELUSUR : 2. Hasil evaluasi KRITERIA :. 2.1.2. Bangunan 1.Hasil identifikasi masalah & hambatan 3. Bukti tindak lanjut thd hasil evaluasi Puskesmas bersifat permanen & tdk pelaksanaan kegiatan UKM 4. Bukti evaluasi thd pelaksanaan tindak bergabung dg tempat tinggal atau unit 2.Bukti pelaksanaan analisis masalah & lanjut kerja yg lain. Bangunan harus memenuhi hambatan,rencana tindak lanjut 5. SK Kapus penyusunan pelayanan persyaratan lingkungan sehat. 3.Rencana tindak lanjut medis. Materi Telusur: 4.Bukti pelaksanaan tindak lanjut 6. SOP penyusunan rencana layanan 1.Bangunan Puskesmas adalah bangunan 5.Evaluasi thd tindak lanjut masalah & medis permanen. hambatan 7. SOP penyusunan rencana layanan 2.Tdk bergabung dg tempat tinggal & unit terpadu jika diperlukan penanganan

Doc akred ligung

Page 6

kerja lain. 3.Persyaratan bangunan Puskesmas.

KRITERIA : 4.2.6. Ada umpanbalikdantindaklanjutthdkeluhanma sy., kelompokmasy., individu yg KRITERIA :. 2.1.3.Bangunan mjdsasaran. Puskesmas memperhatikan fungsi, DOKUMEN : keamanan, kenyamanan, & kemudahan 1.Surat Keputusan ttg media komunikasi dlm pelayanan kesehatan, dg ketersediaan yg digunakan untuk menangkap keluhan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan masy. atau sasaran kegiatan UKM. kesehatan yg disediakan. 2.Surat Keputusan ttg media komunikasi DOKUMEN : yg digunakan untuk umpan balik thd 1.Denah Puskesmas. keluhan masy. atau sasaran program. 3.Bukti analisis keluhan 4.Bukti pelaksanaan tindak lanjut thd Persyaratan Prasarana Puskesmas KRITERIA :. 2.1.4. Prasarana keluhan. Puskesmas tersedia, terpelihara, & 5.Bukti penyampaian informasi ttg umpan berfungsi dg baik untuk menunjang akses, balik & tindak lanjut thd keluhan. keamanan, kelancaran dlm memberikan pelayanan sesuai dg pelayanan yg Standar : 4.3. Kepala Puskesmas dan disediakan. Penanggung jawab UKM Puskesmas DOKUMEN : melakukan evaluasi 1.Jadwalpemeliharaan & bukti KRITERIA :4.3.1. KinerjaUKM pelaksanaan pemeliharaan. Puskesmas dievaluasi dan dianalisis, serta 2.Bukti pelaksanaanmonitoring, hasil ditindaklanjuti sebagai monitoring. bahanuntukperbaikan. 3.Bukti monitoring. DOKUMEN : 4.Bukti tindak lanjut monitoring. 1.SK indikator dan target pencapaian kinerja UKM 2.Hasilpengumpulandata Persyaratan Peralatan Puskesmas KRITERIA :. 2.1.5. Peralatan medis & berdasarkanindikator yg ditetapkan non medis tersedia, terpelihara, & 3.Hasil ananalisis pencapaianindikator

Doc akred ligung

secaratim. 8. SOP audit klinis KRITERIA :7.4.2. Rencana layanan klinis disusun bersama pasien dg memperhatikan kebutuhan biologis, psikologis, sosial, spiritual & tata nilai budaya pasien DOKUMEN : 1.SK Kepala Puskesmas ttg hak& kewajiban pasien yg di dlmnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatanjika dimungkinkan KRITERIA :7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan antar profesi dg kejelasantanggung jawab dari masingmasing anggotanya. DOKUMEN : 1.SOPlayanan terpadu 2.SOP penyusunan layanan terpadu 3.SOPpemberian informasi ttg efek samping & risiko pengobatan 4.Rekam medis 5.SOP pendidikan/penyuluhan pasien KRITERIA : 7.4.4. Persetujuan tindakan medik diminta sebelum pelaksanaan tindakan bagi yg membutuhkan persetujuan tindakan medik. DOKUMEN

Page 7

berfungsi dg baik untuk menunjang akses, keamanan, kelancaran dlm memberikan pelayanan sesuai dg pelayanan yg disediakan. DOKUMEN : 1.Daftar inventarisperalatan medis & non medis. 2.Jadwalpemeliharaan & bukti pelaksanaan pemeliharaan. 3.Bukti pelaksanaanmonitoring, hasil monitoring. 4.Bukti tindak lanjut. 5.Daftar peralatan yg perlu dikalibrasi, jadwal, & bukti pelaksanaan kalibrasi. 6.Bukti ijin peralatan 2.2 Persyaratan Ketenagaan Puskesmas KRITERIA :.2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yg kompeten sesuai dg peraturan perundangan. DOKUMEN : 1.Profil kepegawaian Kepala Puskesmas. 2.Persyaratan kompetensi KepalaPuskesmas. 3.Uraian tugas Kepala Puskesmas. 4.Dokumen profil kepegawaian & persyaratan Kepala Puskesmas. DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Permenkes ttg Puskesmas.

Doc akred ligung

pencapaian kegiatan UKM. 4.Bukti pelaksanaan tindaklanjut 5.Dokumentasi hasilanalisis & tindaklanjut BAB5 Standar : 5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas KRITERIA : 5.2.1 rencana kegiatan dlm pelaksanaan UKM Puskesmas terintegrasi dg rencana pelaksanaan UKM Puskesmas yg lain & disusun melalui proses perencanaaan puskesmas dg indicator kinerja yg jelas & mencerminkan visi, misi, & tujuan puskesmas . DOKUMEN : 1.RUK Puskesmas kejelasan kegiatan tiap UKM 2.RPK Puskesmas, dg kejelasan Kegiatan tiap UKM 3.RUK & RPK 4.Kerangka acuan kegiatan tiap UKM 5.Jadwal kegiatan tiap UKM KRITERIA 5.2.2. Perencanaan kegiatan dlm pelaksanaan UKM Puskesmas disusun berdasarkan kebutuhan sasaran & pihak-pihak terkait untuk peningkatan status kesehatan masy.. DOKUMEN :

1.Form informed consent 2.DOKUMEN bukti pelaksanaan informed consent pada rekam medis 3.Hasil evaluasi & tindak lanjut 4.SOP Informed Consent 5.SOP Evaluasi Informed Consent Standar : 7.5. Rencana rujukan. KRITERIA :7.5.1. Terdapat prosedur rujukan yg jelas DOKUMEN 1.SOP rujukan 2.SOP persiapan pasienrujukan KRITERIA : 7.5.2. Rencana rujukan & kewajiban masing-masing dipahami oleh tenaga kesehatan & pasien/keluarga pasien DOKUMEN 1. SOP rujukan, 2.Perjanjian kerjasama dengan fasilitas kesehatan rujukan KRITERIA :7.5.3. Fasilitas rujukan penerima diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien & tindakan yg telah dilakukan oleh Puskesmas pada saat mengirim pasien DOKUMEN

Page 8

KRITERIA :. 2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, & tenaga non kesehatan sesuai dg kebutuhan & jenis pelayanan yg disediakan. DOKUMEN : 1.Bukti analisis kebutuhan tenaga. 2.Persyaratan kompetensi untuk tiapjenis tenaga yg ada. 3.Hasil evaluasi pemenuhan kebutuhantenaga thd persyaratan, rencana pemenuhan kebutuhan, & tindak lanjut. 4.Uraian tugas untuk tiap tenaga ygada. 5.Bukti berupa surat ijin sesuai yg dipersyaratkan.

1.Hasil Kajian Kebutuhan masy. 2.Hasil Kajian Kebutuhan & harapan sasaran 3.Hasil Analisis Kajian Kebutuhan &Harapan masy. & sasaran 4.RPK Puskesmas 5.Jadwal pelaksanaan kegiatan apakah sesuai dg usulan masy. & sasaran

KRITERIA : 5.2.3. Perencanaan kegiatan yg sedang dilaksanaan dapat direvisi bila perlu, sesuai dg perubahan kebjakan pemerintah dan/atau perubaha kebutuhan masy. atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan yg rasional. Penaggungjawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, & proses Standar :2.3 Kegiatan Pengelolaan pelaksanaan serta mengambil langkah Puskesmas tindak lanjut untuk perbaikan. Pengorganisasian Puskesmas KRITERIA :.2.3.1. Struktur organisasi DOKUMEN : ditetapkan dg kejelasan tugas & tanggung 1.Hasil monitoring jawab, ada alur kewenangan & 2.SOP Monitoring, jadwal & pelaksanaan komunikasi, kerjasama, & keterkaitan dg monitoring pengelola yg lain. 3.SOP Pembahasan hasil monitoring, DOKUMEN : bukti pembahasan, rekomendasi hasil 1.Struktur organisasi Puskesmas pembahasan ygditetapkan oleh Kepala DKK/Kota. 4.Hasil penyesuaian rencana 2.SK Kepala Puskesmas ttg 5.SOP Perubahan rencana kegiatan penetapanPenanggung jawab program 6.Dokumentasi hasil monitoring Puskesmas. 7.Dokumentasi proses & hasil

Doc akred ligung

1.SOP rujukan. 2.Resume klinis pasien yangdirujuk KRITERIA : 7.5.4. Selama proses rujukan pasien secara langsung, stafygkompeten terus memonitor kondisi pasien. DOKUMEN 1.SOP rujukan 2. Persyaratan kompetensipetugas yang melakukanmonitoring dan bukti pelaksanaannya 3.

Standar : 7.6. Pelaksanaan layanan KRITERIA : 7.6.1. Pedoman pelayanan dipakai sebagai dasar untuk melaksanakan layanan klinis DOKUMEN 1.SOP pelayananklinis 2.Rekam medis DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman Pelayanan Klinis dari organisasi profesi KRITERIA : 7.6.2. Pelaksanaan layanan bagi pasien gawat darurat dan/atau berisiko tinggi dipandu oleh kebijakan & prosedur yg berlaku

Page 9

3.SOP komunikasi & koordinasi.

pembahasan

KRITERIA :. 2.3.2. Kejelasan tugas, peran, & tanggung jawab pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab & karyawan. DOKUMEN : 1.Uraian tugas Kepala Puskesmas,Penanggungjawab program & pelaksana kegiatan. 2.Bukti evaluasi pelaksanaan uraiantugas.

STANDAR : 5.3.Pengorganisasian upaya kesehatan masy.. KRITERIA : 5.3.1.Uraian tugas penanggungjawab UKM Puskesmas, & pelaksana ditetapkan oleh Kepala Puskesmas 1.Dokumen uraian tugas penanggungjawab 2.Dokumen uraian tugas pelaksana 3.Isi dokumen uraian tugas 4.Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas 5.Bukti pendistribusian uraian tugas 6.Bukti pelaksanaan sosialisasi uraian tugas pada lintas program

KRITERIA :. 2.3.3. Struktur organisasi pengelola dikaji ulang secara reguler & kalau perlu dilakukan perubahan. DOKUMEN : 1.Bukti evaluasi thd strukturorganisasi Puskesmas. 2.Bukti tindak lanjut kajian strukturorganisasi. KRITERIA :. 2.3.4. Pengelola & pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yg dipersyaratkan & ada rencana pengembangan sesuai dg standar yg telah ditentukan. DOKUMEN : 1.Persyaratankompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, & Pelaksana kegiatan.

Doc akred ligung

KRITERIA : 5.3.2. Penanggungjawab & pelaksana UKM Puskesmas melaksanakan tugas & tanggungjawab sesuai dg uraian tugas. 1.Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas 2.Hasil monitoring 3.Bukti tindak lanjut KRITERIA 5.3.3. Uraian tugas dikaji ulang secara regular dan jika perlu dilakukan perubahan.

DOKUMEN 1. Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang biasa ditangani 2. Kebijakan dan SOP penanganan pasien gawat darurat 3. Kebijakan dan SOP penanganan pasien berisiko tinggi 4. MOU kerjasama 5. Panduan,SOPkewaspadaan universal KRITERIA : 7.6.3. Penanganan, penggunaan, & pemberian darah & produk obat dan/cairan intravena dipandu dg kebijakan & prosedur yg jelas. DOKUMEN 1.Rekam medis pasien: pencatatan pemberian obat atau cairan intravena 2.SK Kepala Puskesmas ttg penggunaan & pemberian obat dan/cairan intravena 3.SOP penggunaan& pemberian obat dan/cairan intravena KRITERIA : 7.6.4. Hasil pemantauan pelaksanaanlayanan digunakan untuk menyesuaikan rencanalayanan. DOKUMEN 1.Daftar indikatorklinis yg digunakan untuk pemantauan & evaluasi layanan klinis

Page 10

2.Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi, rencana pengembangan kompetensi Kepala Puskesmas, Penanggungjawab program, & pelaksana kegiatan. 3.Pola ketenagaan, pemetaan kompetensi. 4.Kelengkapan file kepegawaian untuk semua pegawai di Puskesmas yg update. 5.Bukti pelaksanaan rencana pengembangan kompetensi (STTPL, sertifikat pelatihan, dsb). 6.Bukti evaluasipenerapan hasil pelatihan. DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman ttg standar & kompetensi tenaga kesehatan.

1.SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas 2.Bukti pelaksanaan kajian ulang dan hasil tinjauan ulang 3.Uraian tugas yang direvisi 4 Ketetapan hasil evisi uraian tugas

2.Data hasilmonitoring & evaluasi 3.Data analisis hasilmonitoring & evaluasi 4.Data tindak lanjut

KRITERIA :7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperhatikan & menghargai kebutuhan & hak pasien selama pelaksanaan layanan STANDAR : 5.4. Komunikasi & koordinasi DOKUMEN KRITERIA : 5.4.1. Penanggungjawab 1.SOP identifikasi & penanganan keluhan UKM Puskesmas membina tata hubungan 2.Hasil identifikasi keluhan, analisis & tindak lanju kerja dg pihak terkait baik lintas program, 3.DOKUMENtasi hasil identifikasi, analisis, & tin maupun lintas sectoral. DOKUMEN : KRITERIA :7.6.6. Pelaksanaan layanan 1.Hasil identifikasi pihak terkait & peran dilakukan untuk menjamin kelangsungan KRITERIA :2.3.5. Karyawan baru harus masing masing & menghindari pengulangan yg tdk perlu mengikuti orientasi supaya memahami 2.Uraian peran lintas program untuk tiap DOKUMEN tugas pokok & tanggung jawab yg program puskesmas 1.SK Kepala Puskesmas yg mewajibkan diberikan kepadanya.Karyawan wajib 3.Uraian peran lintas sektor untuk tiap penulisan lengkap dlm rekam medis mengikuti kegiatan pendidikan & program puskesmas 2.SK & SOP Kepala puskesmas layanan pelatihan yg dipersyaratkan untuk 4.Kerangka acuan program memuat peran klinis yg menjamin kesinambungan menunjang keberhasilan Upaya lintas program & lintas sektor 3.SOP layanan klinis yg memuat jika Puskesmas. 5.Bukti pelaksanaan pertemuan lintas terjadi pengulangan pemeriksaan DOKUMEN : program & lintas sektor. penunjang diagnostik, tindakan, atau 1.SK KepalaPuskesmas ttg kewajiban PEDOMAN : 1.Pedoman pemberian obat mengikuti program orientasi bagi Kepala Penyelenggaraan UKM Puskesmas Puskesmas,Penanggung jawab program & Kriteria :7.6.7. Pasien & keluarga pasien pelaksana kegiatan yg baru. KRITERIA : 5.4.2. Dilakukan memperoleh penjelasan ttg hak & 2.Kerangka acuanprogram orientasi, bukti komunikasi & koordinasi yg jelas dlm tanggung jawab mereka berhubungan dg

Doc akred ligung

Page 11

pelaksanaan kegiatan orientasi. 3.SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan & pelatihan. Pengelolaan Puskesmas KRITERIA :. 2.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, & tata nilai dlm penyelenggaraan Puskesmas yg dikomunikasikan kepada semua pihak yg terkait & kepada pengguna pelayanan & masy.. DOKUMEN : 1.SK KepalaPuskesmas ttg visi, misi, tujuan & tata nilai Puskesmas. 2.SOP ttgkomunikasi visi, misi, tujuan & tata nilai Puskesmas. 3.SOP ttgpeninjauan kembali tata nilai & tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaanpeninjauan ulang tata nilai & tujuan penyelenggaraan program &pelayanan. 4.SOP ttg penilaiankinerja yg mencerminkan penilaian kesesuaian thd visi, misi, tujuan, tata nilaiPuskesmas.

pengelolaan UKM Puskesmas. DOKUMEN : 1.SK & SOP ttg mekanisme komunikasi & koordinasi program 2.Bukti pelaksanaan komunikasi lintas program & lintas sektor 3.Bukti pelaksaanan koordinasi 4.Hasil evaluasi, rencana tindak lanjut, & tindak lanjut thd pelaksanaan koordinasi lintas program & lintas sektor

penolakan atau tdk melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yg lebih memadai. DOKUMEN 1.SK Kepala Puskesmasttg hak & kewajiban pasien untuk menolak atau tdk melanjutkan pengobatan 2.SOP ttg penolakanpasien untuk menolak atau tdk melanjutkan pengobatan

Standar :7.7. Pelayanan anestesi lokal, STANDAR : 5.5. Kebijakan & sedasi & Pembedahan Kriteria : 7.7.1. Pelayanan anestesi lokal Prosedur pengelolaan KRITERIA : 5.5.1.Peraturan, Kebijakan, & sedasi di Puskesmas dilaksanakan kerangka acuan, prosedur pengelolaan memenuhi standar di Puskesmas, standar UKM Puskesmas yang menjadi acuan nasional, undang-undang, & peraturan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan serta standar profesi sesuai dg kebutuhan dikendalikan dan didokumentasikan pasien DOKUMEN DOKUMEN 1.SK dan SOP Pengelolaan dan 1.SK ttg jenis-jenis sedasi yg pelaksanaan UKM Puskesmas dapatdilakukan di puskesmas. 2.Panduan Pengendalian dokumen 2.SK ttg tenaga kesehatan yg kebijakan dan SOP mempunyaikewenangan melakukan 3.SOP Pengendalian dokumen eksternal sedasi KRITERIA :.2.3.7. Pimpinan Puskesmas dan pelaksanaan pengendalian dokumen 3.SOP pemberian anestesi lokal & menunjukkan arah strategi eksternal sedasidi puskesmas dlm pelaksanaan pelayanan, 4.SOP dan bukti penyimpanan dan 4.Bukti pelaksanaan monitoring Upaya/kegiatan Puskesmas, & pengendalian arsip perencanaan dan statusfisiologi pasien selama pemberian bertanggung jawab thd pencapaian tujuan, penyelenggaraan UKM Puskesmas anestesi lokal & sedasi

Doc akred ligung

Page 12

kualitas kinerja, & thd penggunaan sumber daya. DOKUMEN : 1.SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggungjawab program dlm pelaksanaan tugas & tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan. 2.SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja. 3.Stukturorganisasi tiap program. 4.SOP pencatatan & pelaporan. Dokumen pencatatan & pelaporan. KRITERIA :. 2.3.8. Puskesmas memfasilitasi pembangunan yg berwawasan kesehatan, & pemberdayaan masy. dlm program kesehatan di wilayah kerja Puskesmas mulai dari perencanaan, pelaksanaan, & evaluasi pelayanan. DOKUMEN : 1.Uraian tugasKepala Puskesmas, Penanggungjawab program & pelaksana kegiatan ygmenunjukkan tanggung jawab untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan berwawasankesehatan & pemberdayaan masy.. 2.SOP pemberdayaanmasy. dlm

Doc akred ligung

KRITERIA 5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan & prosedur evaluasi kepatuhan thd peraturan, kerangka acuan, prosedur dlm pengelolaaan & pelaksanaaan upaya Puskesmas DOKUMEN : 1.SK KepalaPuskesmas ttg monitoring pengelolaaan & pelaksanaan UKM Puskesmas 2.Hasil monitoringpengelolaaan & pelaksanaan UKM Puskesmas 3.Hasil monitoring 4.Hasil evaluasi thd kebijakan & prosedur monitoring 5.SOP monitoring jadwal & pelaksanaan monitoring KRITERIA 5.5.3. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kinerja UKM Puskesmas yang dilaksanakan oleh penanggung jawab. DOKUMEN 1.SK evaluasikinerja UKM 2.SOPevaluasi kinerja 3.Hasilevaluasi 4.Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan prosedur evaluasi UKM Puskesmas

Kriteria : 7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan & dilaksanakan memenuhi standar di Puskesmas, standar nasional, undang-undang, & peraturan serta standar profesi sesuai dg kebutuhan pasien DOKUMEN : 1.Catatan pada rekam medis yg membuktikan pelaksanaan kajian sebelum dilakukan pembedahan 2.SOP tindakan pembedahan 3.SOP informed consent Standar :7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan & konseling kepada pasien/keluarga. Kriteria : 7.8.1.Pasien/keluargamemperoleh penyuluhan kesehatan dg pendekatan yg komunikatif & bahasa yg mudah dipahami DOKUMEN 1.Buktipelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien 2.Media penyuluhan pada pasien 3.Hasilevaluasi thd efektifitas penyampaian informasi atau edukasi pada pasien 4.Panduan penyuluhan pada pasien

Page 13

perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas. 3.SOP komunikasi dgsasaran program & masy. ttg penyelenggaraan program & kegiatanPuskesmas.

STANDAR : 5.6. Akuntabilitas Pengelolaan & Pelaksanaan UKM Puskesmas 5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring terhadap UKM Puskesmas KRITERIA :. 2.3.9. Pimpinan secara periodik Puskesmas & Penanggungjawab 1.SOP monitoringkesesuaian Upaya Puskesmas menunjukkan proses pelaksanaan program kegiatan kepemimpinan untuk melaksanakan UKM strategi, mendelegasikan wewenang 2.Buktipelaksanaaan monitoring apabila meninggalkan tugas & 3.Dokumentasihasil monitoring dan memberikan pengarahan dlm pelaksanaan tindak lanjut kegiatan, sesuai dg tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas. 5.6.2. Penanggung jawab UKM DOKUMEN : Puskesmas menunjukkan akuntabilitas 1.Kerangka acuan, SOP, instrumen ttg dalam mengelola dan melaksanakan penilaian akuntabilitas Penanggungjawab UKM Puskesmas, dan memberikan program & Penanggungjawab pelayanan. pengarahan kepada pelaksanan sesuai 2.SK Kepala Puskesmas & SOP dengan tata nilai, visi, misi dan tujuan pendelegasian wewenang. Puskesmas 3.SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab 1.Bukti pelaksanaan pengarahan kepada program & pimpinan Puskesmas untuk pelaksana perbaikan kinerja. 2.Bukti pelaksanaan kajian 4.Laporan umpan balik pelaksanaan 3.Bukti pelaksanaan tindak lanjut program kepada pimpinan. 4.Dokumentasi hasil kajian dan pelaksanaan tindak lanjut KRITERIA :. 2.3.10. Pimpinan 5.Bukti pelaksanaan pertemuan penilaian Puskesmas & Penanggung jawab Upaya kinerja

Doc akred ligung

5.SOPPendidikan/penyuluhan pada pasien Standar : 7.9.Makanan & Terapi Nutrisi Kriteria : 7.9.1.Pilihan berbagai fariasi makanan yg sesuai dg status gizi pasien & konsisten dg asuhan klinis tersedia secara regular. DOKUMEN 1.SOP pemesanan, penyiapan,distribusi & pemberian makanan pada pasien rawat inap. 2.SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan makanan Kriteria : 7.9.2. Penyiapan,penanganan, penyimpanan & distribusi makanan dilakukan dg aman & memenuhi peraturan & perundangan yg berlaku. DOKUMEN 1.SOP penyiapan makanan & distribusi makanan mencerminkan upayamengurangi resiko thd kontaminasi & pembusukan 2.SOP penyimpanan makanan & bahan makanan mencerminkan upaya mengurangi resiko thd kontaminasi & pembusukan.

Page 14

Puskesmasmembina tata hubungan kerja dg pihak terkait baik lintas program maupun lintas sektoral. Adanya cara yg dilakukan dlm membina tata hubungan kerja untuk mencapai tujuan keberhasilan pelayanan. DOKUMEN : 1.Hasil lokakarya mini lintas program & lintas sektor ttg identifikasi pihak-pihak terkait dlm penyelenggaran program & kegiatan Puskesmas. 2.Uraian tugas darimasing-masing pihak terkait. 3.SOP komunikasi& koordinasi dg pihakpihak tekait. 4.SOP evaluasiperan pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait & tindak lanjut. KRITERIA :. 2.3.11. Pedoman & prosedur penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas & kegiatan pelayanan Puskesmas disusun, didokumentasikan, & dikendalikan.Semua rekaman hasil pelaksanaan Program/Upaya Puskesmas & kegiatan pelayanan dikendalikan. DOKUMEN : 1.Panduan (manual) mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas,

Doc akred ligung

3.Jadwal pelaksanaan distribusi 5.6.3. Kepala Puskesmas dan Penanggung makanan,catatan pelaksanaan jawab UKM Puskesmas melakukan kegiatandistribusi makanan. pertemuan penilaian kinerja secara periodik Kriteria :7.9.3. Pasien yg berisiko nutrisi 1.Hasilpenilaian kinerja mendapat terapi gizi.**) 2.Kerangkaacuan pertemuan penilaian DOKUMEN kinerja 1. asuhan SOP gizi 3.SOPpertemuan penilaian kinerja 2.Pencatatan respon pasien terhadap 4.Buktipelaksanaan pertemuan asuahan gizi dalam rekam medis 5.Buktitindak lanjut 6.Laporan ke Dinas Kesehatan Kabupaten Standar : 7.10. Pemulangan & tindak STANDAR : 5.7. Hak & kewajiban lanjut *) sasaran, Ada kejelasan hak & kewajiban sasaran 5.7.1. Hak dan kewajiban sasaran Kriteria : 7.10.1. Pemulangan dan/tindak ditetapkan dan disosialisasikan kepada lanjut pasien, baik yg bertujuan untuk sasaran serta semua pihak yang kelangsungan layanan, rujukan maupun terkait,dan dilaksanakan dalam pulang dipandu oleh prosedur yg standar pelaksanaan UKM Puskesmas. DOKUMEN 1.SOPpemulangan pasien & tindak lanjut DOKUMEN : 1.SK hak dan kewajiban sasaran program pasien 2.SOP sosialisasi hak dan 2.SK ttgpenetapan penanggung jawab kewajibansasaran dlm pemulangan pasien 3.Kriteriapemulangan pasien & tindak 5.7.2. Ada aturanyang jelas yang lanjut mengatur perilaku Penanggungjawab 4.Buktiumpan balik dari sarana kesehatan UKM Puskesmas,dan Pelaksana dalam lain proses pengelolaan dan pelaksanaan 5.SOP tindak lanjut thd umpan balik dari

Page 15

Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan Program. 2.Pedoman & panduan kerja penyelenggaraan untuk masing-masing upaya Puskesmas. 3.SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan upaya Puskesmas. 4.SK, pedoman, & SOP pengendalian dokumen & SOP pengendalian rekaman. 5.Panduan penyusunan pedoman, panduan, kerangka acuan, & SOP. KRITERIA :2.3.12.Komunikasi internal antara Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas & Pelaksana, dilaksanakan agar Upaya Puskesmas & kegiatan Puskesmas dilaksanakan secara efektif & efisien. DOKUMEN : 1.SK KepalaPuskesmas ttg komunikasi internal. 2.SOP komunikasiinternal. 3.Dokumentasipelaksanaan komunikasi internal. 4.Buktipendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal. 5.Bukti tindaklanjut rekomendasi hasil komunikasi internal. KRITERIA :. 2.3.13. Lingkungan kerja

Doc akred ligung

kegiatan.Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, dan tujuan Puskesmas serta tujuan dari masingmasing UKM Puskesmas. DOKUMEN 1. SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskasmas 2. Buktitindak lanjut

sarana kesehatan rujukan yg merujuk balik 6.SOP alternatif penanganan pasien yg memerlukan rujukan tetapi tdk mungkin dilakukan

Kriteria :7.10.2. Pasien/ keluarga pasien memperoleh penjelasan yg memadai ttg tindak lanjut layanan saat pemulangan atau saat dirujuk ke sarana kesehatan yg BAB6 Bab VI. SASARAN KINERJA UPAYA lain. KESEHATAN MASY. DOKUMEN STANDAR : 6.1. Perbaikan kinerja 1.SOPpemulangan pasien dan tindak masing-masing UKM Puskesmas lanjut pasien konsisten dg tata nilai, visi, misi & tujuan 2.SOP rujukan Puskesmas, dipahami & dilaksanakan 3.SOPevaluasi terhadap prosedur oleh Kepala Puskesmas, Penanggung penyampaian informasi.Bukti evaluasi jawab UKM Puskesmas & Pelaksana yg dan tindaklanjut ditunjukan dlm sikap kepemimpinan. Kriteria : 7.10.3. Pelaksanaan rujukan KRITERIA : 6.1.1. Kepala Puskesmas, dilakukan atas dasar kebutuhan & pilihan Penanggung jawab UKM & Pelaksana, pasien bertanggung jawab dlm membudayakan DOKUMEN perbaikan kinerja secara 1.SOPtranportasi rujukan berkesinambungan, konsisten dg tata 2.SOP rujukan, Kriteria pasien-pasien nilai, visi, misi, & tujuan Puskesmas yang perlu/ harus dirujuk DOKUMEN : 3.SOPrujukan.Form persetujuan rujukan 1.Buktiadanya Komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja BAB8 2.SK KepalaPuskesmas ttg peningkatan Standar:8.1. Pelayanan laboratorium

Page 16

dikelola untuk meminimalkanresiko bagi pengguna Puskesmas & karyawan. DOKUMEN : 1.SOP ttgkajian dampak negatif kegiatan Puskesmas thd lingkungan. 2.SK Kepala Puskesmas ttg penerapan manajemen resiko. Panduan manajemen resiko. Hasil pelaksanaan manajemen resiko: identifikasi resiko, analisis resiko pencegahan resiko. 3.Hasil kajian& tindak lanjut thd ganggung/dampak negatif thd lingkungan &pencegahannya.

kinerja 3.SK KepalaPuskesmas ttg tata nilai dlm pengelolaan & pelaksanaan kegiatan 4.Rencanaperbaikan kinerja & tindak lanjut 5.Bukti-buktiinovasi program kegiatan UKM atasmasukan pelaksana, lintas program, lintas sector

tersedia tepat waktu untuk memenuhi kebutuhan pengkajian pasien, serta mematuhi standar, hukum & peraturan yg berlaku. Kriteria: 8.1.1. Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh petugas yg kompeten & berpengalaman untuk melakukan dan/atau menginterpretasikan hasil pemeriksaan KRITERIA : 6.1.2. Penanggung jawab DOKUMEN : UKM melaksanakan perbaikan kinerja 1.SK jenis-jenis pemeriksaan secara berkesinambungan, tercermin dlm laboratorium yg tersedia pengelolaan & pelaksanaan kegiatan, 2.SOP pemeriksaanlaboratorium, brosur DOKUMEN : pelayanan laboratorium KRITERIA :. 2.3.14. Jaringan pelayanan 1.Bukti pertemuan pembahasan kinerja & 3.Pola ketenagaan, persyaratan Puskesmas & jejaring fasilitas pelayanan upaya perbaikan kompetensi, ketentuan jam buka kesehatan di wilayah kerja dikelola & 2.Indikatorpenilaian kinerja & hasilpelayanan dioptimalkan untuk meningkatkan akses hasilnya 4.Persyaratankompetensi analis/petugas & pelayanan kepada masy.. 3.Buktikomitmen untuk meningkatkan laboratorium DOKUMEN : kinerja program secara 5.Persyaratankompetensi petugas yg 1.Identifikasijaringan & jejaring fasilitas berkesinambungan melakukan interpretasi hasil pemeriksaan pelyanan kesehatan yg ada di wilayah 4.Rencanaperbaikan kinerja berdasar hasil laboratorium kerja. monitoring 2.Program pembinaanjaringan & jejaring 5.Buktipelaksanaan perbaikan kinerja Kriteria:8.1.2. Terdapat kebijakan & fasilitas pelayanan kesehatan, jadwal & SOP spesifik untuk setiap jenis penanggungjawab tiap kegiatan KRITERIA 6.1.3. Penanggung jawab pemeriksaan laboratorium pembinaan. UKM & Pelaksana bertanggung jawab & DOKUMEN : 3.Rekam kegiatanpelaksanaan pembinaan menunjukkan peran serta mereka dlm 1.SK & SOP permintaan pemeriksaan, jaringan & jejaring. memperbaiki kinerja dg memberikan penerimaan spesimen, pengambilan & 4.Rekam tindaklanjut kegiatan pelayanan yg lebih baik kepada sasaran. penyimpanan specimen

Doc akred ligung

Page 17

pembinaan. 5.Rekam pelaksanaanpembinaan jaringan & jejaring & pelaporannya. Pengelolaan keuangan pelayanan KRITERIA :2.3.15. Pimpinan Puskesmas & Penanggung jawab upaya Puskesmas menunjukkan profesionalisme dlm mengelola keuangan pelayanan. DOKUMEN : 1.SK & uraiantugas & tanggung jawab pengelola keuangan. 2.Panduanpenggunaan anggaran. 3.Panduan pembukuan anggaran. 4.SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan. 5.Hasil audit kinerja pengelola keuangan. DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman pengelolaan keuangan (sesuai dg dana yg tersedia di Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas, dll). KRITERIA :.2.3.16. Pengelolaan keuangan Puskesmas sesuai dg peraturan yg berlaku. DOKUMEN : 1.SK & uraian tugas & tanggung jawab pengelola keuangan. 2.Panduanpengelolaan keuangan, dokumen rencana anggaran, dokumen

Doc akred ligung

3.SOP pemeriksaan laboratorium 4.SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium,hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan 5.SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi & tindak lanjut hasil evaluasi 6.SK & SOP ttg pelayanan di luar jam kerja 8.SOP pemeriksaan laboratorium yg berisiko tinggi KRITERIA : 6.1.4. Ada upaya 9.SOP kesehatan & keselamatan kerja memberdayakan sasaran untuk berperan bagi petugas serta dlm memperbaiki kinerja. 10.SOP penggunaan alat pelindung DOKUMEN : diri, SOP pemantauan thd penggunaan 1.Panduan & instrumen survey, bukti alat pelindung diri ,Hasil pemantauan pelaksanaan survey untuk memperoleh penggunaan APD masukan dari tokoh masy., LSM, dan/atau 11.SOP pengelolaanbahan berbahaya & sasaran program beracun, SOP pengelolaan limbah hasil 2.Bukti pelaksanaan pertemuan dg tokoh pemeriksaanlaboratorium masy., LSM, sasaran program untuk 12.SOP pengelolaan reagen, Hasil memperoleh masukan pengelolaan reagen 3.Bukti keterlibatan dlm penyusunan 13.SOP pengelolaan limbah,Hasil rencana perbaikan kinerja, rencana (plan pengelolaan limbah of action) perbaikan program kegiatan UKM Kriteria:8.1.3.Hasil pemeriksaan 4.Bukti keterlibatan dlm pelaksanaan laboratorium selesai & tersedia dlm perbaikan kinerja waktu sesuai dg ketentuan yg ditetapkan DOKUMEN : KRITERIA : 6.1.5. Kegiatan perbaikan 1.SK ttg waktu penyampaian laporan DOKUMEN : 1.Bukti pelaksanaanpertemuan monitoring & evaluasi kinerja yg melibatkan lintas program & lintas terkait 2.Bukti-bukti saran inovatif dari lintas program & lintas sektor 3.Bukti keterlibatan dlm penyusunan rencana perbaikan kinerja 4.Bukti-bukti keterlibatan dlm pelaksanaan perbaikan kinerja

Page 18

proses pengelolaan keuangan. 3.Dokumen laporan& pertanggung jawaban keuangan. 4.Bukti pelaksanaan & tindak lanjut audit keuangan. DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Pedoman pengelolaan keuangan program dari DKK/Kota.

kinerja masing-masing UKM didokumentasikan DOKUMEN : 1.SK & SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja 3.Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja 4.Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan kinerja ke lintas program & lintas sector

Pengelolaan Data & Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data) KRITERIA :. 2.3.17. Dlm menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data & informasi di Puskesmas yg digunakan untuk pengambilan keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan keputusan di tingkat Kabupaten. DOKUMEN : 1.SK ketersediaan data & informasi di Puskesmas. SK pengelola informasi dg uraian tugas & tanggung jawab. 2.SOP pengumpulan, penyimpanan, & retrieving (pencarian kembali) data. 3.SOP analisisdata. 4.SOP pelaporan& distribusi informasi. 5.Bukti evaluasi & tindak lanjut pengelolaann data & informasi.

KRITERIA :6.1.6. Puskesmas melakukan kaji banding (benchmarking) dgPuskesmas lain ttg kinerja Upaya Puskesmas. DOKUMEN : 1.Rencana kajibanding pelaksanaan UKM Puskesmas 2.Instrumen kajibanding 3.Laporanpelaksanaan kaji banding 4.Rencana perbaikanpelaksanaan programkegiatan UKM berdasar hasil kaji banding 5.Laporanpelaksanaan perbaikan 6.Hasil evaluasikegiatan kaji banding 7.Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah kegiatan kaji banding

Doc akred ligung

hasil pemeriksaan laboratorium 3.SK ttg waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito) 4.SOP pemantauan waktu penyampaian hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasienurgen/gawat darurat. Hasil pemantauan. 5.Hasil pemantauanpelaporan hasil pemeriksaan laboratorium Kriteria:8.1.4. Ada SOP melaporkan hasil tes diagnostik yg kritis DOKUMEN : 1.SOP pelaporanhasil pemeriksaan laboratorium yg kritis, rekam medis 2.SOP pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium yg kritis, Hasil penetapan nilai ambang kritisuntuk tiap tes 3.SOP monitoring, hasil montiroing, tindak lanjut monitoring, rapat-rapat mengenai monitoring pelaksanaan pelayanan laboratorium Kriteria:8.1.5. Reagensia esensial & bahan lain yg diperlukan sehari-hari selalu tersedia & dievaluasi untuk memastikan akurasi & presisi hasil. DOKUMEN : 1.SK ttg jenisreagensia esensial & bahan

Page 19

Standar :2.4. Hak dan Kewajiban Pengguna Puskesmas KRITERIA :2.4.1. Hak & kewajiban pengguna Puskesmas ditetapkan & disosialisasikan kepada masy. & semua pihak yg terkait, & tercermin dlm kebijakan & prosedur penyelenggaraan Puskesmas. DOKUMEN : 1.SK hak & kewajibansasaran program & pasien pengguna pelayanan Puskesmas. 2.Brosur, leaflet, poster ttg hak& kewajiban sasaran program & pasien/pengguna jasa Puskesmas. 3.SK Kepala Puskesmas untukmemenuhi hak & kewajiban pengguna. 4.SOP untukmemenuhi hak & kewajiban pengguna. KRITERIA :. 2.4.2. Adanya peraturan internal yg jelas untuk mengatur perilaku Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas & Pelaksana dlm proses penyelenggaraan Upaya/Kegiatan Puskesmas. Aturan tersebut mencerminkan tata nilai, visi, misi, & tujuan Puskesmas serta tujuan program kegiatan. DOKUMEN :

Doc akred ligung

lain yg harus tersedia 2.SK ttg menyatakankapan reagensia tdk tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) 3.SOP penyimpanan& distribusi reagensia 4.Panduan tertulisuntuk evaluasi reagensi, bukti evaluasi & tindak lanjut 5.SOP pelabelan Kriteria:8.1.6. Ditetapkan nilai normal & rentang nilai yg digunakan untuk interpretasi & pelaporan hasil laboratorium DOKUMEN : 1.SK rentang nilaiyg mjd rujukan hasil pemeriksaan laboratorium 2.Form laporanhasil pemeriksaan laboratorium 3.SOP evaluasi thd rentang nilai, hasil evaluasi & tindak lanjut Kriteria:8.1.7. Pengendalian mutu dilakukan, ditindaklanjuti & didokumentasi untuk setiap pemeriksaan laboratorium DOKUMEN : 1.SK & SOP ttg pengendalian mutu laboratorium 3.SOP kalibrasi& validasi instrumen 4.Bukti-buktipelaksanaan kalibrasi atau

Page 20

1.SK & kesepakatanttg peraturan internal yg berisi peraturan bagi karyawan dlm pelaksanaan upayaPuskesmas & kegiatan pelayanan di Puskesmas. 2.Peraturan internal karyawan sesuai dgvisi, misi, tata nilai & tujuan Puskesmas.

validasi 5.SOP perbaikan, buktipelaksanaan perbaikan 6.SK ttg PME, HasilPME. 7.SOP rujukanlaboratorium 8.SOP PMI & PME, bukti &hasil pelaksanaan PMI & PME

Standar :2.5. Kontrak Pihak Ketiga KRITERIA : 2.5.1. Adanya dokumen kontrak yg jelas dg pihak ketiga yg ditanda-tangani oleh pihak ketiga & pengelola dg spesifikasi pekerjaan yg jelas & memenuhi standar yg berlaku. DOKUMEN : 1.SKpenyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dg pihak ketiga, 2.SK penetapanpengelola kontrak kerja. 3.Dokumen kontrak/perjanjian kerjasama dg pihak ketiga. DOKUMEN EKSTERNAL : 1.Peraturan Presiden No.70/2012.

Kriteria:8.1.8. Program keselamatan (safety) direncanakan, dilaksanakan, & didokumentasikan DOKUMEN : 1.Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, bukti pelaksanaan program 2.Kerangka acuan program keselamatan/keamanan laboratorium, & Panduan Program Keselamatan Pasien di Puskesmas 3.SOP pelaporan program keselamatan & pelaporan insiden, bukti laporan. 4.SK & SOP ttg penanganan & pembuangan bahan berbahaya 6.SOP penerapan manajemen risiko laboratorium, bukti pelaksanaan manajemen risiko, identifikasi risiko, analisis, & tindak lanjut risiko 7.SOP orientasi & praktik keselamatan/keamanan kerja, bukti

KRITERIA : 2.5.2. Kinerja pihak ketiga dlm penyelenggaraan pelayanan dimonitor & dievaluasi berdasarkan kriteria yg telah ditetapkan & ditindaklanjuti. DOKUMEN : 1.Kejelasanindikator & standar kinerja

Doc akred ligung

Page 21

pada dokumen kontrak. 2.SOP monitoring kinerja pihak ketiga. 3.Instrumen monitoring & evaluasi, & hasil monitoring kinerja pihakketiga. 4.Bukti tindak lanjut hasilmonitoring.

pelaksanaan program orientasi 8.SOP pelatihan & pendidikan untuk prosedur baru, bahan berbahaya, peralatan baru,buktipelaksanaan pendidikan & pelatihan

Standar :2.6. Pemeliharaan Sarana dan Prasarana KRITERIA :2.6.1. Pemeliharaan sarana & peralatan Puskesmas dilaksanakan & didokumentasikan secara jelas & akurat. DOKUMEN : 1.SK & uraian tugas & tanggungjawab pengelola barang. 2.Daftar inventaris. 3.Program pemeliharaan & bukti pelaksanaan program pemeliharaan. 4.SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. 5.Program kerja kebersihan lingkungan. 6.SK penanggung jawab kendaraanprogram kerja perawatan kendaraan. 7.Dokumen pencatatan & pelaporanbarang inventaris. DOKUMEN EKSTERNAL : Peraturan ttg pengelolaan barang & bahan berbahaya

Standar: 8.2. Obat yg tersedia dikelola secara efisien untuk memenuhi kebutuhan pasien. Kriteria: 8.2.1. Berbagai jenis obat yg sesuai dg kebutuhan tersedia dlm jumlah yg memadai DOKUMEN : 1.SOP penilaian, pengendalian, penyediaan & penggunaan obat 2.SOP penyediaan & penggunaan obat 3.SK Penanggungjawab pelayanan obat 4.SK & SOP ttg penyediaan obat yg menjamin ketersediaan obat 5.SK ttg pelayananobat 24 jam 6.Formularium obat 7.SOP evaluasi ketersediaan obat thd formularium, hasil evaluasi & tindak lanjut 8.SOP evaluasi kesesuaian peresepan dg formularium, hasil evaluasi & tindak lanjut PEDOMAN : 1.Pedoman Pelayanan Obat

Doc akred ligung

Page 22

BAB3 Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) STANDAR :3.1. Perbaikan mutu & kinerja Puskesmas konsisten dg tata nilai, visi, misi & tujuan Puskesmas, dipahami & dilaksanakan oleh Pimpinan Puskemas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas & Pelaksana. KRITERIA : 3.1.1 penetapan penanggung jawab manajemen mutu DOKUMEN : 1. SK penaggung jawab manajemen mutu 2. Uraian tugas,wewenang & tanggungjawab wakil manajemen mutu 3. Pedoman peningkatan mutu & kinerjapuskesmas 4. SK Kebijakan mutu 5. Bukti yg menunjukkan adanya Komitmen KRITERIA : 3.1.2. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Manajemen Mutu, Penanggungjawab Upaya Puskesmas bertanggung jawab menerapkan perbaikan kinerja yg berkesinambungan yg tercermin dlm pengelolaan & pelaksanaan kegiatan sehari-hari. DOKUMEN :

Doc akred ligung

Kriteria: 8.2.2. Peresepan, pemesanan & pengelolaan obat dipandu kebijakan & SOP yg efektif DOKUMEN : 1.SK ttgpersyaratan petugas yg berhak memberi resep 2.SK ttgpersyaratan petugas yg berhak menyediakan obat 3.SK ttg pelatihanbagi petugas yg diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuaipersyaratan 4.SK & SOP peresepan, pemesanan, & pengelolaan obat 5.SOP menjaga tdkterjadinya pemberian obat kedaluwarsa, pelaksanaan FIFO & FEFO, Kartustok/kendali 6.Bukti pelaksanaanpengawasan 7.SK & SOP peresepan psikotropika & narkotika 8.SK & SOP penggunaan obat yg dibawa sendiri oleh pasien/keluarga 9.SOP pengawasan & pengendalian penggunaan psikotropika & narkotika Kriteria :8.2.3. Ada jaminan kebersihan & keamanan dlm penyimpanan, penyiapan, & penyampaian obat kepada pasien serta penatalaksanaan obat kedaluwarsa/rusak

Page 23

1. Rencana tahunan perbaikan mutu& kinerja puskesmas 2. Bukti-bukti pelaksanaan perbaikanmutu & kinerja, notulen tinjauan manajemen 3. SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasil-hasil pertemuan & rekomendasi 4. Rencana tindak lanjut thd temuantinjauan manajemen, bukti & hasil pelaksanaan tindak lanjut KRITERIA : 3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab Upaya Puskesmas, & Pelaksana Kegiatan bertanggung jawab & menunjukkan peran serta dlm memperbaiki mutu & kinerja. DOKUMEN TELUSUR : 1. Identifikasi pihak-pihak terkait & peran masing-masing 2. Notulen rapat penjaringan aspirasiatau inovasi dari pihak terkait. Rencana program perbaikan mutu, & bukti pelaksanaan 3. Pemahaman masing – masing dlm peningkatan mutu KRITERIA : 3.1.4. Pimpinan Puskesmas & Penanggungjawab Upaya Puskesmas melakukan evaluasi kegiatan perbaikan

Doc akred ligung

DOKUMEN : 1.SOP penyimpanan obat 2.SOP pemberian obat kepada pasien & pelabelan 3.SOP pemberian informasi penggunaan obat 4.SOP pemberian informasi ttg efek samping obat atau efek yg tdk diharapkan 5.SOP ttg petunjuk penyimpanan obat di rumah 6.SK & SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak Kriteria :8.2.4. Efek samping yg terjadi akibat pemberian obat-obat yg diresepkan atau riwayat alergi thd obat-obatan tertentu harus didokumentasikan dlm rekam medis pasien DOKUMEN : 1.SOP pelaporan efek samping obat 2.SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan efek samping obat, KTD, 3.SOP tindak lanjut efek samping obat & KTD Kriteria:8.2.5. Kesalahan obat (medication errors) dilaporkan melalui proses & dlm kerangka waktu yg ditetapkan oleh Puskesmas DOKUMEN :

Page 24

kinerja melalui audit internal yg dilaksnakan secara periodik. DOKUMEN : 1. Laporan kinerja, Analisis data kinerja 2. SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal 3. Laporan hasil audit internal 4. Laporan tindak lanjut temuan audit internal 5. SOP rujukan jika tdk dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal KRITERIA : 3.1.5. Adanya upaya memberdayakan pengguna Puskesmas untuk berperan serta dlm memperbaiki kinerja Puskesmas DOKUMEN : 1. SOP untuk mendapatkan asupan pengguna ttg kinerja puskesmas 2. Bukti pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum pemberdayaan masy. 3. Analisis & tindak lanjut thd asupan KRITERIA : 3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yg tdk mencapai target, maka dilakukan

Doc akred ligung

1.SOP identifikasi& pelaporan kesalahan pemberian obat & KNC 2.Laporan kesalahanpemberian obat & KNC 3.SK Penanggungjawab tindak lanjut pelaporan 4.Laporan & buktiperbaikan Kriteria: 8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor & aman bilamana disimpan di luar farmasi. DOKUMEN : 1.SK & SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan 2.SOP penyimpanan obat emergensi di unit pelayanan 3.SOP monitoring penyediaan obat emergensi di unit kerja. Hasil monitoring & tindak lanjut. Standar:8.4. Kebutuhan data & informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola sarana, & pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui proses yg baku. KRITERIA:8.4.1. Ada pembakuan kode klasifikasi diagnosis, kode SOP, simbol, & istilah yg dipakai DOKUMEN :

Page 25

upaya perbaikan berupa koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif. DOKUMEN : 1. SK Kepala Puskesmas ttg penetapan indikator mutu & kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu & kinerja yg dikumpulkan secara periodic 2. SOP tindakan korektif 3. SOP tindakan preventif 4. Bukti pelaksanaan tindak lanjut thd hasil yg tdk sesuai DOKUMEN EKTERNAL 1.SK Kepala DKK/Kota ttg indikator mutu & kinerja Puskesmas 2.SK kepala DKK/Kota ttg SPM KRITERIA : 3.1.7. Kaji banding (benchmarking DOKUMEN : 1. Rencana kajibanding (kerangka acuan kajibanding) 2. Instrumen kajibanding 3. Dokumen pelaksanaan kajibanding 4. Analisis hasil kajibanding 5. Rencana tindak lanjut kajibanding 6. Hasil evaluasi & tindak lanjut thd penyelenggaraan kegiatan kajibanding

Doc akred ligung

1.SK standarisasi kode klasifikasi diagnosis & terminologi yg digunakan 2.Standarisasi kodeklasifikasi diagnosis & terminologi di Puskesmas 3.Pembakuansingkatan yg digunakan DOKUMEN EKSTERNAL: 1.Klasifikasi diagnosis, 2.Standar pelayanan rekam medis KRITERIA: 8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dg kebutuhan & tanggung jawab pekerjaan DOKUMEN : 1.SK ttg akses thd rekam medis, 2.SOP askes thd rekam medis KRITERIA:8.4.3. Adanya sistem yg memandu penyimpanan & pemrosesan rekam medis DOKUMEN : 1.SK pelayananrekam medis & metode identifikasi 2.SK ttg sistempengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis 3.SK & SOP penyimpanan rekam medis KRITERIA:8.4.4. Rekamberisi informasi yg memadai & dijaga kerahasiaannya ttg identifikasi pasien, dokumentasi SOP kajian, masalah,

Page 26

kemajuan pasien & hasil asuhan DOKUMEN : 1.SK ttg isi rekammedis 2.SOP penilaian kelengkapan & ketepatan isi rekam medis, hasil/bukti pelaksanaan penilaian, hasil & tindak lanjut penilaian 3.SOP kerahasiaanrekam medis Standar :8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi & perizinan yg berlaku. KRITERIA: 8.5.1. Lingkungan fisik Puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas & sistim lain yg dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara, & diperbaiki bila perlu DOKUMEN : 1.SOP pemantauan lingkungan fisik Puskesmas, jadwal pelaksanaan, bukti pel aksanaan 2.SOP pemeliharaan & pemantauan instalasi listrik, air, ventilasi, gas O2, Gas LPG & sistem lain, bukti pemantauan & tindak lanjut 3.SOP jika terjadikebakaran, ketersediaan APAR, pelatihan penggunaan APAR, pelatihan jika terjadi kebakaran 4.SK & SOPpemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana & peralatan

Doc akred ligung

Page 27

6.Dokumentasi/hasilpelaksanaan pemantauan, pemeliharaan, & perbaikan KRITERIA :8.5.2. Inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan & penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian & pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan perencanaan yg memadai DOKUMEN : 1.SK & SOP ttg inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan & penggunaan bahan berbahaya 3.SK & SOP ttg pengendalian & pembuangan limbah berbahaya 5.SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan & SOP penanganan bahan berbahaya, bukti pemantauan, & tindak lanjut 6.SOP pemantauan pelaksanaan kebijakan & SOP penanganan limbah berbahaya, bukti pemantauan, & tindak lanjut DOKUMEN TELUSUR 1.Hasil pelaksanaan pemantauan penanganan limbah berbahaya KRITERIA :8.5.3. Perencanaan & pelaksanaan program yg efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yg kompeten DOKUMEN : 1.Rencana programkeamanan lingkungan

Doc akred ligung

Page 28

fisik Puskesmas 2.SK penanggungjawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas 3.Rencana program keamanan lingkungan fisik Puskesmas memuat:perencanaan, pelaksanaan, pendidikan & pelatihan petugas, pemantauan, & evaluasi 4.Bukti pelaksanaanprogram, evaluasi, & tindak lanjut DOKUMEN TELUSUR : 1.Hasil pemantauan keamanan lingkungan fisik puskesmas & tindak lanjut Standar: 8.6. Peralatan dikelola dg tepat. Kriteria: 8.6.1. Peralatanditempatkan di lingkungan pelayanan dg tepat DOKUMEN : 1.SK & SOP ttg memisahkan alat yg bersih & alat yg kotor, alat yg memerlukan sterilisasi, alat yg membutuhkan perawatan lebih lanjut (tdk siap pakai), serta alat-alat yg membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya 3.SOPsterilisasi 4.SOP pemantauanberkala pelaksanaan SOP pemeliharaan & sterilisasi instrumen,

Doc akred ligung

Page 29

5.SK petugas pemantau, bukti pelaksanaan pemantauan, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan 6.SOP ttg bantuanperalatan DOKUMEN TELUSUR : 1.Bukti & hasil pelaksanaan sterilisasi instrument & tdk lanjut Kriteria :8.6.2.Peralatandipelihara & dikalibrasi secara rutin DOKUMEN : 1.Daftar inventarisperalatan yg ada di Puskesmas 2.SK penanggung jawab pengelolaan peralatan & kalibrasi, daftar peralatan yg harus dikalibrasi 3.SOP kontrolperalatan, testing, & perawatan secara rutin untuk peralatan klinis ygdigunakan 4.Dokumentasi hasil pemantauan 5.SOP penggantian& perbaikan alat yg rusak DOKUMEN TELUSUR : 1.Hasil pemantauan pengelolaan peralatan & kalibrasi Standar:8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi, pengembangan & pendidikan berkelanjutan tenaga klinis yg baku KRITERIA : 8.7.1. Penilaian & evaluasi

Doc akred ligung

Page 30

kompetensi tenaga klinis dilakukan melalui proses kredensial tenaga yg efektif DOKUMEN : 1.Polaketenagaan & persyaratan kompetensi tenaga yg memberi pelayanan klinis 2.SOPpenilaian kualifikasi tenaga & penetapan kewenangan 3.SOPkredensial, tim kredensial, bukti bukti sertifikasi & lisensi 4.SOPpeningkatan kompetensi, pemetaan kompetensi, rencana peningkatan kompetensi, bukti pelaksanaan KRITERIA : 8.7.2.Adanya proses yg menjamin kesesuaian antara pengetahuan & keterampilan tenaga dg kebutuhan pasien DOKUMEN : 1.SOPpenilaian kinerja petugas pemberi pelayanan klinis, proses evaluasi, hasil evaluasi & tindak lanjut 2.Buktianalisis, bukti tindak lanjut 3.SK keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dlm peningkatan mutu klinis KRITERIA: 8.7.3. Setiap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan

Doc akred ligung

Page 31

ilmu & ketrampilan yg diperlukan untuk meningkatkan mutu pelayanan bagi pasien DOKUMEN : 1.Buktipenyediaan informasi ttg peluang pendidikan & pelatihan 2.Bentuk-bentukdukungan manajemen untuk pendidikan & pelatihan 3.SOPevaluasi hasil mengikuti pendidikan & pelatihan, bukti pelaksanaan evaluasi 4.Dokumentasi pelaksanaan pendidikan & pelatihan KRITERIA : 8.7.4. Wewenang tenaga diuraikan dg jelas & dilaksanakan secara profesional & legal dlm pelaksanaan asuhan DOKUMEN : 1.Uraiantugas petugas pemberi pelayanan klinis & kewenangan klinis 2.SK pemberian kewenangan jika tdk tersedia tenaga kesehatan yg memenuhaipersyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas 3.Penilaianoleh tim kredensial ttg kompetensi petugas yg diberi kewenangan khusus, bukti penilaian 4.SOPevaluasi thd uraian tugas & pemberian kewenangan pada petugas

Doc akred ligung

Page 32

pemberi pelayanan klinis, bukti evaluasi & tindak lanjut BAB9 Standar :9.1. Perencanaan, monitoring, & evaluasi mutu layanan klinis & keselamatan mjd tanggung jawab tenaga yg bekerja di pelayanan klinis. KRITERIA : 9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dlm proses peningkatan mutu layanan klinis & upaya keselamatan pasien. DOKUMEN : 1.SK kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien. 2.Pemilihan & penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas. 3.Hasil pengumpulan data, bukti analisis, & pelaporan berkala indikator mutu klinis. 4.Bukti monitoring,bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut. 5.Buktiidentifikasi, dokumentasi & pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC. 6.SK & SOPpenanganan KTD, KTC, KPC, KNC. 8.Bukti analisis, & tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC. 9.SK penerapanmanajemen risiko

Doc akred ligung

Page 33

klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, & tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus). 10.Bukti analisis& upaya meminimalkan risiko. 11.Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, & tindak lanjut. KRITERIA :9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dlm memperbaiki perilaku dlm pemberian pelayanan DOKUMEN : 1.Bukti pelaksanaanevaluasi perilaku petugas dlm pelayanan klinis. Bukti pelaksanaan evaluasi & tindak lanjut. 2.SK & SOP ttg indikator klinis & indicator perilaku pemberi layanan klinis & penilaiannya. DOKUMEN EKSTERNAL 1.Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri & rekan (self evaluation peer review)mutu klinis. KRITERIA :9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien disediakan, & upaya peningkatan mutu layanan klinis &

Doc akred ligung

Page 34

keselamatan pasien tersebut dilaksanakan DOKUMEN : 1.Rencanapeningkatan mutu & keselamatan pasien dg kejelasan alokasi & ketersediaan sumber daya. 2.Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, & tindak lanjut. 3.Rencanapeningkatan mutu & keselamatan pasien. Bukti pelaksanaan, bukti monitoing, bukti evaluasi & tindak lanjut

Standar : 9.2. Mutu layanan klinis & keselamatan dipahami & didefinisikan dg baik oleh semua pihak yg berkepentingan. KRITERIA : 9.2.1. Fungsi & proses layanan klinis yg utama diidentifikasi & diprioritaskan dlm upaya perbaikan mutu layanan klinis & menjamin keselamatan. DOKUMEN TELUSUR: 1.Bukti penetapanpelayanan prioritas untuk diperbaiki dg criteria pemilihan yg jelas. 2.Dokumentasipenggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi ttg mutu klinis& keselamatan pasien yg

Doc akred ligung

Page 35

dilaksanakan secara periodik. 3.Bukti keterlibatan kepala puskesmas & tenaga klinis dlm menetapkan prioritas pelayanan yg akan diperbaiki 4.Rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, bukti keterlibatan dlm penyusunan rencana. 5.Rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, bukti monitoring dlm pelaksanaan. 6.Bukti evaluasi& tindak lanjut perbaikan. KRITERIA : 9.2.2. Ada pembakuan standarlayanan klinis yg disusun berdasarkan acuan yg jelas. DOKUMEN : 1.SK ttg standar layanan klinis 2.SOP layanan klinis, 3. Bukti monitoring pelaksanaan standar 4.SOP hasil monitoring & tindak lanjut 5.SK ttg penyusunanstandar 6.SOP klinismengacu pada acuan yg jelas 7.SK penetapandokumen eksternal yg mjd acuan dlm penyusunan standar pelayanan klinis 8.SOP ttg prosedurpenyusunan layanan klinis 9.SOP layananklinis di puskesmas DOKUMEN EKSTERNAL: 1.Acuan yg

Doc akred ligung

Page 36

digunakan untuk menyusun standart & SOP layanan klinis

Standar : 9.3. Mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan & dievaluasi dg tepat. Kriteria :9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yg efektif untuk mengukur mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien DOKUMEN : 1.SK ttg indikator mutu layanan klinis 2.SK ttg sasaran-sasaran keselamatan pasien 3.Bukti pengukuranmutu layanan klinis yg mencakup aspek penilaian pasien, pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, & pengendalian infeksi nosokomial, bukti monitoring & tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis 4.Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring & tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis DOKUMEN EKSTERNAL: 1.Pedoman pemeriksaan fisik diagnostic 2.Pedoman pemeriksaan penunjang medic 3.Pedoman pengobatan dasar 4.Pedoman pengobatan rasional

Doc akred ligung

Page 37

5.Pedoman PI/UP Kriteria :9.3.2. Target mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien ditetapkan dg tepat DOKUMEN : 1.Penetapan target yg akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis & keselamatan pasien 2.Adanya target pencapaian mutu klinis yg rasional di puskesmas berdasarkan berbagai pertimbangan 3.Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dlm menetapkan tingkat pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yg prioritas akan diperbaiki Kriteria :9.3.3. Data mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien dikumpulkan & dikelola secara efektif DOKUMENTELUSUR : 1.Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis & keselamatan pasien secara periodic 2.Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis 3.Bukti analisis, penyusunan strategi & rencana peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien

Doc akred ligung

Page 38

Standar :9.4. Perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi & dikomunikasikan dg baik. KRITERIA :9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien didukung oleh tim yg berfungsi dg baik DOKUMEN : 1.SK semua pihak ygterlibat dlm upaya peningkatan mutu pelayanan klinis & keselamatan pasien,dg uraian tugas berdasarkan peran & fungsi masingmasing dlm tim 2.SK pembentukantim peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien. Uraian tugas,program kerja tim 3.Uraian tugas& tanggung jawab masingmasing anggota tim 4.Rencana &program tim peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien, bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, & evaluasi KRITERIA :9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan disusun & dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi DOKUMEN : 1.Laporan hasil monitoring mutu layanan

Doc akred ligung

Page 39

klinis & keselamatan pasien yg disusun secara periodic 2.Hasil analisis, kesimpulan, & rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis & keselamatan pasien 3.Rencana program perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien 4.Ketetapan ttg petugas yg bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yg direncanakan 5.SK ttg petugas yg berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan yg direncanakan 6.SK ttg petugas ygberkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan 7.Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis & tindak lanjut thd monitoring pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien KRITERIA 9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien dievaluasi & didokumentasikan DOKUMEN TELUSUR: 1.Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien 2.Bukti evaluasipenilaian dg menggunakan indikator mutu layanan

Doc akred ligung

Page 40

klinis & keselamatan pasien 3.Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan layanan klinis 4.Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien KRITERIA :9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien dikomunikasikan DOKUMEN : 1.SK penyampaiinformasi hasil peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien 2.SOP penyampaiinformasi hasil peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien 3.Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien, laporan pemantauan & evaluasi kegiatan, & hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien 4.Hasil evaluasi & tindak lanjut 5.Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien ke DKK/Kota

Doc akred ligung

Page 41