Cedera Kepala ....docx

CEDERA KEPALA Alfrina Hany, S.Kp, M.Ng (AC) Keperawatan Kritis, 08 Maret 2019 Mengapa peduli? • Cidera kepala penyebab kematian / kecacatan tersering pada orang berusia 1 - 40 tahun di Inggris • Potensi tinggi untuk hasil yang buruk (terutama jika tidak diakui) • Kematian terjadi pada tiga titik setelah cedera: - Segera setelah cedera - Dalam 2 jam setelah cedera - 3 minggu setelah cedera

Anatomi Dasar • Kulit kepala • Tengkorak • Meninges - Dura Mater - Arachnoid - Pia Mater • Jaringan Otak • CSF dan Darah Definisi • Trauma yang berkaitan dengan kulit kepala, tengkorak, dan otak yang disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tembus (Smeltzer & Bare, 2015) • Anytrauma di kepala selain luka di permukaan (NICE 2017) • Istilah non spesifik yang menggambarkan cedera tumpul, penetrasi, atau ledakan pada otak. TBI dapat diklasifikasikan sebagai ringan, sedang atau berat, biasanya berdasarkan GCS

KLASIFIKASI BERDASARKAN PATOFISIOLOGI • Komosio serebri: tidak ada jaringan otak yang rusak tp hanya hilang fungsi otak sesaat (pingsan <10 mnt) atau amnesia pasca kerusakan kepala. • Kontusio serebri: kerusakan jar. Otak + pingsan> 10 mnt atau ada lesi neurologik yg jelas. • Laserasi serebri: kerusakan otak yg luas + robekan duramater + fraktur tl. Tengkorak terbuka.

BERDASARKAN GCS: • GCS 13-15: Cedera kepala ringan  CT scan dilakukan bl ada interval jernih / riw. kesdran menurun.  evaluasi kesadaran, murid, gejala fokal serebral + tanda-tanda vital. • GCS 9-12: Cedera kepala sedang  prks dan atasi gangg. Nafas, pernafasan dan sirkulasi, pem. Ksdran, murid, td. Serebral fokal, leher, cedera orga lain, CT scan kepala, obsevasi. • GCS 3-8: Cedera kepala berat: Cedera multipel. + perdarahan intrakranial dg GCS ringan / sedang. Patofisiologi • Hukum Monroe-Kellie Komponen dan komponen harus tetap konstan. • Tekanan Intrakranial Proses patologis dalam otak dapat menyebabkan Peningkatan TIK. Peningkatan TIK ini dapat meningkatkan fungsi otak. Hipotesis Munro - Kellie • "Tengkorak adalah kompartemen yang kaku dengan komponen yang tidak dapat dimampatkan."

- Otak (80%) - Darah (10%) - CSF (10%)

• Tekanan perfusi otak stabil mempertahankan tekanan darah yang adekuat pada pasien cedera kepala untuk mempertahankan tekanan perfusi otak tetap normal • Cairan Otak konstan Secara normal 50cc per 100gr otak per menit, semakin sedikit terjadi kerusakan permanen Tekanan Intracranial • Tekanan isi otak di dalam tengkorak adalah tekanan intrakranial (ICP) • Tekanan darah yang mengalir melalui otak disebut sebagai tekanan perfusi otak (CPP) Tekanan darah dalam tubuh adalah mean arterial pressure (MAP) ALIRAN DARAH CEREBRAL CBF normal - 50ml / 100gm otak / mnt “AUTOREGULASI”

PERAN TEKANAN INTRACRANIAL • 10 mmHg - Normal •> 20mmHg - Tidak Normal •> 40mmHg - Parah

•  ICP  memperburuk fungsi otak Outcome hasil yang buruk

Tekanan Intracranial • Tekanan Perfusi Serebral (CPP) dapat ditentukan dengan rumus berikut:

CPP = MAP - ICP

• Kisaran CPP normal adalah 60 - 150 agar autoregulasi berfungsi dengan baik! GEJALA & TANDA TINGKAT ICP • Menurunkan tingkat kesadaran • Sakit kepala, muntah, kejang • Triad Cushing  bradikardia  hipertensi  respirasi abnormal • Perubahan pupil • Papilledema

Edema serebral • Respons seluler terhadap cedera - Cedera primer (trauma mekanis pada saat acara) dan ... • Cedera sekunder - Cedera hipoksik-iskemik »Neuron yang terluka memiliki kebutuhan metabolisme yang meningkat »Hipotensi dan hipoksemia bersamaan dapat terjadi »Hasil respons peradangan

Apakah hiperglikemia merugikan?

• Hiperglikemia dikaitkan dengan kadar laktat otak yang tinggi dan kemungkinan cedera seluler serebral yang lebih besar, khususnya pada fase awal cedera otak (penelitian pada hewan / tidak konklusif / penelitian yang lebih tua) - Rekomendasi: Hindari hiperglikemia, terutama pada tahap awal cedera otak. Pertimbangkan penggunaan larutan intravena yang tidak mengandung dekstrosa untuk manajemen cairan dan elektrolit awal Chopp et al., (1988). Stroke, 19. Lanier et al., (1987). Anestesiologi, 66. Ljunggren et al. (1974). Penelitian Otak, 77. Myers et al., (1976). Jurnal Neuropathology dan Experiemental Neurology, 35. Smith et al. (1986). Jurnal Aliran Darah dan Metabolisme Serebral, 6. Natale et al. (1990). Resusitasi, 19.

• Cedera Primer • Kerusakan permanen yang ireversibel - laserasi otak, perdarahan, kontusio, dan avulsi jaringan, • Mikroskopi - cedera primer menyebabkan gangguan seluler mekanik permanen dan cedera mikrovaskuler. Cidera Sekunder • Hasil neurologis setelah trauma kepala - derajat cedera otak sekunder.

• Penghinaan sistemik Sekunder Umum Hipotensi - SBP <90 Hipoksia - Po2 kurang dari 60 Anemia - mengurangi O2 Daya dukung darah, ke jaringan otak yang terluka,

• Penyebab lain - hiperkarbia, hipertermia, koagulopati, dan kejang. Klasifikasi Cidera Kepala • Glasgow Coma Scale (GCS)

• Blunt (tertutup) atau penetrasi (terbuka)

• Langsung atau tidak langsung

• Jenis cedera misalnya gegar otak, hematoma ekstradural Klasifikasi menurut GCS • Ringan: GCS 13 - 15

• Sedang: GCS 9 - 12

• Parah: GCS 3 - 8 Penilaian Cidera Kepala

Sejarah

Pemeriksaan

Investigasi

Cidera Kepala - Sejarah • Perincian pasien - umur / perincian • Mekanisme & waktu • Muntah • Kejang • Sakit kepala parah / persisten • Amnesia pra-trauma • Riwayat medis masa lalu • Obat-obatan (terutama antikoagulan) •

Sejarah sosial

Cidera Kepala - Pemeriksaan • GCS • Murid • Perilaku umum • Kecurigaan fraktur tengkorak (depresi / basal) • Pemeriksaan neurologis • Pemeriksaan leher • Cedera lain seperti yang ditunjukkan Eksplorasi Luka • Perlu dikelola dengan benar - memastikan dibersihkan secara memadai

• Bengkak bengkak = Risiko patah tulang tengkorak lebih tinggi

• Pertimbangkan fraktur tengkorak / cedera gabungan pada semua luka terbuka

• Dapat berdarah +++

Cedera Kepala - Investigasi • Pengamatan • Rekam GCS - mulai grafik cedera kepala •

Gula darah

• Eksplorasi luka • Rujukan untuk penilaian ED jika ada kekhawatiran

Indikasi CT BAGUS (Inggris) • Ini adalah indikasi untuk CT scan kepala di UK EDs

• Pasien yang tidak memenuhi kriteria CT mungkin masih perlu diperiksa dan diamati di rumah sakit waspada (misalnya mual parah, sakit kepala, “tidak benar”, dll ……) Jenis Cidera Kepala • Memar • Hematoma subdural • Hematoma ekstradural • Perdarahan subaraknoid traumatis • Fraktur tengkorak • Gegar otak • Laserasi kulit kepala Kontusio Serebral • Memar ke permukaan otak

• Biasanya disebabkan oleh trauma otak yang dilemparkan ke dalam tengkorak • Sering disertai edema serebral • Ukuran kontusio dan edema dapat meningkatkan cedera pasca • Risiko puncak untuk pembengkakan adalah 3-5 hari pasca cedera • Meningkatkan risiko aktivitas kejang

Hematoma Subdural • Darah terkumpul di antara lapisan dalam dura mater dan arachnoid mater. Biasanya dihasilkan dari robekan pada vena penghubung yang melintasi ruang subdural

• Berdarah vena

• Perdarahan subdural dapat menyebabkan peningkatan tekanan intrakranial (ICP) yang dapat menyebabkan kompresi dan kerusakan pada jaringan otak yang halus. Hematoma Subdural

• Robek di “Bridging Vein”

•

Peringatan:

- Pasien yang ketergantungan alkohol - Pasien lanjut usia - Penggunaan anti-koagulan

Hematoma ekstradural

• Hematoma ekstradural adalah ketika terjadi perdarahan antara membran luar yang keras yang menutupi otak dan tengkorak

• Berdarah arteri

Hematoma ekstradural • Lebih sering terjadi pada pasien yang lebih muda • Biasanya merupakan hasil dari perdarahan arteri

• Pasien sering memiliki "PERIODE KEBERUNTUNGAN" dengan gejala yang relatif sedikit diikuti oleh kemunduran yang cepat

• Bawa prognosis yang baik jika didiagnosis tepat waktu

Gegar • Gegar otak adalah cedera otak traumatis ringan yang disebabkan oleh sentakan tumpul atau pukulan ke kepala

• Gerakan tiba-tiba menyebabkan otak memantul atau memuntir ke dalam tengkorak

• Ini menyebabkan peregangan dan kerusakan sel-sel otak dan menyebabkan perubahan kimiawi di otak Keparahan Cidera Pengurangan Mortalitas yang Signifikan dan Morbiditas

• Transportasi cepat ke fasilitas perawatan trauma • Resusitasi segera • pemindaian CT • Evakuasi cepat hematoma intrakranial yang signifikan • Pemantauan dan perawatan ICP

Manajemen Cidera Kepala Traumatis • Maksimalkan oksigenasi dan ventilasi • Mendukung sirkulasi / memaksimalkan tekanan perfusi otak • Menurunkan tekanan intrakranial • Menurunkan laju metabolisme otak

Apa yang kita lakukan? Pengelolaan • Segera - "Waktu adalah otak" • Jangka pendek: Perawatan intensif / Perawatan Akut - Monitor - Pengawasan - Manajemen • Jangka panjang: Pasca-pulang

Segera • Tim Trauma: Kelola Resusitasi

• Perlindungan - Anoxia - Hipotensi • 25% Peningkatan Kematian - Secara individual • 75% Peningkatan Kematian - Dikombinasikan

Manajemen Perawatan Akut • CT scan? • Kepala • Sedasi • Manajemen ICP / CPP - Terapi osmolar - Saline hipertonik • Kraniotomi dekompresi • Diinduksi koma •

Hipotermia

• Ulangi CT scan kepala - Bermanfaat dalam pengaturan penurunan neurologis Coklat. J Trauma. 2007 Kaups. J Trauma. 2004

- Debat untuk pasien dengan ujian klinis normal atau stabil Wang. J Trauma. 2006 Sifri. J Trauma. 2006

ICP Monitoring - kapan? • Pemantauan Tekanan Intracranial - Semua pasien TBI parah yang 'dapat diselamatkan' • GCS <8 • CT scan dengan patologi - ICH - Pembengkakan - Herniasi - CT scan normal • Usia> 40 • Postur • Sys BP <90mmHG

Terapi Hyperosmolar • Terapi Hyperosmolar - Mannitol untuk mempertahankan ICP <20mmHg • Awal oke • Terlambat tidak banyak data - Hypertonic Saline - tidak ada bukti terkini untuk mendukung penggunaan / pembubaran • Apakah menurunkan ICP • Tidak ada perubahan dalam hasil

• Profilaksis Antiseizure - Mengurangi kejadian kejang AWAL (<7d) • Dilantin, mungkin Valproate - TANPA pencegahan kejang TERLAMBAT (PTS) • Steroid - Tidak ada gunanya • Hiperventilasi - Tidak ada gunanya

• Sedasi / Induced Coma - EEG burst suppression - Secara profilaksis tidak dianjurkan - Peningkatan ICP refraktori setelah med mgmt: YA

- Kriteria: • Hipertensi intrakranial refrakter • Na 145-155 (tetapi <160), Osm 320-330 • Ulangi CT Kepala tanpa lesi yang dapat diobati dengan pembedahan • Nsgy eval merekomendasikan perawatan non bedah

Protokol Pentobarbitol Koma

• 10mg / kg bolus selama 30 menit • 5mg / kg / jam infus kontinyu x 3 jam • Lalu 1mg / kg / jam • Menitrasi berdasarkan penekanan burst EEG (2-5 / mnt) • Lanjutkan setidaknya selama 72 jam, lalu usap untuk mempertahankan ICP <20

Kegagalan • ICP 21-35> 4 jam, 36-40 selama 1 jam, atau> 40 selama 5 menit • ICP tidak <20 dalam 7 hari tanpa pentobarital • Kematian otak / herniasi • Efek samping yang membutuhkan penghentian (hipotensi, sepsis, dll)

Apa yang kita lihat Presentasi (Ringan, Sedang, Parah) •

Fisik

• Kognitif

• Perilaku Kerusakan Fisik • Bicara, penglihatan, pendengaran, gangguan sensorik lainnya • Sakit kepala

•

Kurang koordinasi

• Kelenturan otot • Kelumpuhan • Gangguan kejang • Masalah dengan tidur • Disfagia • Disartria (artikulasi dan kontrol bicara otot / motorik)

Gangguan kognitif Gangguan Perilaku Apa yang bisa kita lakukan?

• Normalisasi siklus Siang / Malam - Lampu menyala, aktivitas siang hari - Lampu mati, aktivitas minimal di malam hari • Menyediakan Lingkungan yang Aman • Berikan Petunjuk Lingkungan • Menyediakan Kegiatan Diversional • Memberikan Dukungan Keluarga / Pengasuh Manajemen Jangka Panjang • Berbagai masalah fungsional - Perubahan kognitif • Memori • Penalaran • Kesulitan bahasa (komunikasi / pemahaman)

- Indera • Kehilangan pendengaran, rasa, bau -

Kesehatan mental:

• Depresi • Kecemasan • PTSD

• Epilepsi • Meningkatnya risiko masalah SSP - Alzheimer -

Penyakit Parkinson

- Masalah serebrovaskular •

Pukulan

• Efek kumulatif terbukti memperburuk hasil

• Perawatan rawat inap akut 'terstandarisasi' - Perawatan ICU dengan pedoman • Perawatan pasca-pemulangan yang disesuaikan: - Keparahan TBI - Cedera Keparahan - Umur - Biaya

Siapa yang Bisa Membantu? Pendekatan Interdisipliner • Tim Bedah Saraf • PT / OT / ST - Perawatan Rawat Inap - Evaluasi Rehabilitasi - Evaluasi kognitif / RLA Scoring - Evaluasi / Pendidikan Menelan • Manajemen Kasus •

Pekerjaan sosial

Terapi Kognitif • Intervensi minimal meningkatkan hasil - Hubungi pasca-pembongkaran 48 jam - Tindak lanjut selama 5-7 hari • Penilaian kognitif dilakukan • Mengatasi strategi untuk gejala umum - Tindak lanjut selama 3 bulan • Kelompok Kontrol mengalami peningkatan keluhan PCS pada saat tindak lanjut

Perawatan Pasca Akut • Skor CHART / FIM - Keparahan penyakit memprediksi hasil yang buruk - Discharge ke hasil buruk LTC atau NH

• Keparahan penyakit diprediksi PERLU untuk rehabilitasi in-pt • Kerja pra-cedera (termotivasi) atau minoritas (tidak ada dana) - Kurang mungkin untuk di-pt rehabilitasi

Dukungan Pernafasan: Maksimalkan Oksigenasi • Hipoksemia merupakan prediksi morbiditas - Ong et al. (1996) Bedah Saraf Anak, 24 (6) • Edema paru neurogenik, cedera paru bersamaan, timbulnya ARDS - Apakah menggunakan Tekanan Akhir ekspirasi Positif untuk memaksimalkan oksigenasi adalah praktik yang aman? • Dapat merusak pengembalian vena serebral - Cooper et al. (1985) Journal of Neurosurgery, 63 • PEEP> 10 cm H2O meningkatkan ICP - Feldman et al. (1997) Journal of Neurosurgical Anesthesiology, 9 (2) Penggunaan Hyperventilation ... • Penatalaksanaan sementara tekanan intrakranial yang sangat akut dan serius • Kemungkinan peran untuk penggunaan sesekali, preemptif sebelum aktivitas diketahui secara serius meningkatkan tekanan intrakranial • Tidak lebih rendah dari 32-35 cmH20 Dukungan Peredaran Darah: Pertahankan Tekanan Perfusi Serebral • Adelson et al. (1997) Bedah Saraf Anak, 26 (4) - Anak-anak (khususnya <24 bulan) memiliki risiko hipo-perfusi serebral yang meningkat setelah TBI - CBF rendah merupakan prediksi morbiditas

• Rosner et al. (1995) Journal of Neurosurgery, 83 (6)

- Manajemen yang bertujuan mempertahankan CPP (70 mmHg) meningkatkan hasil

Penurunan Tekanan Intracranial • Evakuasi hematoma • Kuras CSF - Penggunaan kateter intraventrikular dibatasi oleh derajat edema dan penipisan ventrikel • Kraniotomi - Permanen, risiko infeksi, manfaat yang dipertanyakan • Mengurangi edema serebral • Promosikan pengembalian vena • Mengurangi aktivitas yang terkait dengan peningkatan ICP

• Mengurangi laju metabolisme otak

Terapi Hyperosmolar: Meningkatkan Osmolaritas Darah Terapi Diuretik Diuretik osmotik • Mannitol (0,25-1 gm / kg) • Meningkatkan osmolaritas serum • Vasokonstriksi (adenosin) / efek kurang jika autoregulasi terganggu dan jika CPP <70 • Peningkatan awal dalam volume darah, BP dan ICP diikuti dengan penurunan • Mekanisme yang meragukan untuk menurunkan ICP - Rosner et al. (1987) Bedah Saraf, 21 (2)

Loop Diuretik • Furosemide • Penurunan pembentukan CSF • Penurunan volume darah sistemik dan serebral (mengganggu pergerakan natrium dan air melewati sawar darah otak) • Mungkin memiliki pengaruh terbaik dalam hubungannya dengan manitol - Pollay et al. (1983) Journal of Neurosurgery, 59; Wilkinson (1983) Bedah Saraf, 12 (4)

Administrasi Cairan Hypertonic • Fisher et al. (1992) Jurnal Anestesiologi Bedah Saraf, 4 - Pengurangan ICP rata-rata pada anak-anak 2 jam setelah pemberian bolus 3% saline

• Taylor et al. (1996) Jurnal Bedah Anak, 31 (1) - ICP diturunkan dengan resusitasi dengan larutan jari hipertonik vs larutan laktat pada model hewan

• Qureshi et al. (1998) Kedokteran Perawatan Kritis, 26 (3) - Pengurangan ICP rata-rata dalam waktu 12 jam setelah infus kontinu larutan sadium asetat 3% - Sedikit manfaat lanjutan setelah 72 jam perawatan

Manajemen Nyeri & Agitasi • Opiods • Benzodiazepin

Praktik Penyedotan

• Hyper-oksigenasi • Hiperventilasi ringan / sedang - Brown & Peeples (1992) Heart & Lung, 21 - Parsons & Shogan (1982) Heart & Lung, 13 • Lidokain intratrakeal / intravena - Donegan & Bedford (1980) Anesthesiology, 52 - Wainright & Gould (1996) Perawatan Intensif & Kritis, 12

Pengurangan Tingkat Metabolisme Serebral • Sasaran: Mengurangi kebutuhan oksigen otak - Antikonvulsan • Untuk mencegah aktivitas kejang - Pentobarbital ?? • Efek samping termasuk hipotensi dan disfungsi sumsum tulang • Digunakan hanya setelah upaya yang gagal untuk mengendalikan ICP dan memaksimalkan CPP dengan terapi lain • Peningkatan hasil yang tidak sepenuhnya didukung oleh penelitian Pengurangan Tingkat Metabolisme Serebral: Hipotermia • Metz et al. (1996) Journal of Neurosurgery, 85 (4) - 32,5 C mengurangi laju metabolisme otak untuk oksigen (CMRO2) sebesar 45% tanpa perubahan CBF - tekanan intrakranial menurun secara signifikan (p <0,01) • Marion et al. (1997) New England Journal of Medicine, 336 (8) - Pada 12 bulan, 62% pasien (GCS 5-7) didinginkan hingga 32-33 C memiliki hasil yang baik vs 38% pasien dalam kelompok kontrol Ringkasan Praktik yang Disarankan • Serial