Catatan Anestesi.rtf

Form RM 3.10 Rev.01

Nomor RM

:

Nama

:

OBSSERVASI DI RUANG PEMULIHAN (RECOVERY ROOM) Masuk Ruang Pemulihan Pukul :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin

CATATAN ANESTESI / SEDASI Spesialis Anestesi

: L/P

( Label Pasien / Affix Patient Identification Label )

Asisten Anestesi

Spesialis Bedah

Jalan Nafas : Pernafasan : Bila Spontan : Kesadaran :

Symb

Jam :

Ruang :

Berat badan :

kg

Gol. Darah :

TD :

mmHg

Suhu :

Hb

Tinggi badan :

cm

Rh

Nadi :

x/menit

Nyeri :

SaO2 : Jam Operasi

:

Diagnosa Pra Bedah :

:

Sakit dada Denyut jantung tidak normal Mual / muntah Susah kencing Kejang Sedang hamil Riwayat pingsan Obesitas

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak

20

200

180

16 12

180 160

160

8

120

25

180 140 160 120 140 100

20 15

120 100

10 5

80 60

=Sis =Dis

=TVS

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

220

=N

ANAMNESIS

Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Ya Tidak

Membutuhkan bantuan alat Tidur dalam

TD 220

TVS

=R

Hilangnya gigi Gigi palsu Masalah mobilisasi leher Leher pendek Batuk Sesak nafas Baru menderita infeksi Sal. nafas atas Periode menstruasi tidak normal Stroke

Dibantu Penyumbatan Belum sadar betul

Diagnosa Paskah Bedah :

PRA INDUKSI Tanggal :

Tidak ada masalah Spontan Adekuat bersuara Sadar betul

Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak Tidak

R 28

N

200

140 100 80

80

60

60 40

40 20

20 0

0

Penilaian Skor ALDRETA Aktivitas

Sirkulasi

Pernafasan

Kesadaran Warna Kulit

Saat Masuk Ruang Pemulihan Saat Keluar Ruang Pemulihan Bila Skor VAS < 4 dan Aldrete Skor > 8 Pasien sudah bisa pindah ke : Catatan Khusus :

Nama & TTD DPJP

Pemeriksaan Fisik & Penunjang : Kesadaran : Jalan Nafas : Gerakan Leher Maksimal

Buka Mulut > 2 Jari

Izin operasi

Jarak Thyromental > 3 Jari

Cek mesin anestesi

Penyulit Praanestesi : ......................................................................

Spinal

Epidural

Cek suction unit

Persiapan obat-obatan

Kaudal

Monitoring :

Ventilasi satu paru

CPB

Obat-obatan lain Infus Minum

Brachial

Lain-lain ............................................

Pemantauan Tanda Vital

Lain-lain ............................................

Lain-lain Tanggal / Jam :

Teknik Khusus : Hipotensi

Bila mual / muntah Antibiotik

Teknik Anestesi : GA : .............................................................. REGIONAL :

INTRUKSI PASCA BEDAH Bila kesakitan

STATUS FISIK ASA 1 2 3 4 5 E Daftar Tilik Sebelum Induksi :

Sirkulatory Areest

Total

Setiap :

Selama : Nama Spesialis Anestesi

Tanda Tangan

EKG Lead ............ CVP

SpO2 Arteri line

EtCO2 PA Catheter

NIBP Urine Catheter

Temp NGT

Stetoskop

DURANTE OPERASI Infus perifer : Te mpat ukuran 1. ................................... ... ......... 2. ................................... ... ......... 3. ................................... ... ......... Posisi Terlentang Lithotomi Prone Lateral Kanan Kiri Lain-lain Perlindungan mata Premedikasi Oral : ...................................... Intra muskular : ........................ Intra Vena : .............................. Induksi Intra Vena : ............................... Inhalasi : ............................... Jalan nafas (tulis ukuran) ETT ........................................... Oral ........................................... Nasal ........................................... LM ........................................... Tracheostomi .............................. Lain-lain ...................................... Intubasi Sesudah tidur Blind Oral Nasal Ka Ki Fiberoptik Tracheostomi Preoksigenasi Mudah mask ventilasi Mudah face mask Sulit intubasi Dengan stilet Tekanan luar larings Pack Ventilasi Spontan Kendali Ventilator : TV........ RR........ Lain-lain : ............................... Teknik Regional Tipe : : Daerah pemasangan Jarum / No : Kateter : Ya k

Obat-obatan / Infus

Jumlah

N2O / O2 / Air Gas : Hal/Enfl/Isof/Sevo/Des

Symb

TVS

R

N

TVS

TD

28

220

20

200

16

180

8

Dis R

N

12

Sis

180 160 140

25

120

20

100

15

80

10

60

5

160 140 120 100 80 60 40 20 0

Mulai Pembiusan (x)

Selesai Pembiusan (x)

Mulai Pembedahan (x)

Selesai Pembedahan (x)

Pemantauan %

SpO2

mm Hg

PE Co2 FiO2 Cairan infus

ml

Darah

ml

Urin

ml ml

Perdarahan

Hasil :

Jumlah

cmH2O

Tekanan nafas

Obat-obat Tida

Waktu (secara keseluruhan kolom monitor ini terbagi menjadi 120 kolom, karena diperhitungkan untuk 10 jam dimana masing-masing kolom = 5 menit)

:

Total Blok

Gagal

P a r t ia l

M u l a i P e m b i u s a n P k l : . . . . . . . . . . . . . . . . . . S e l e s a i P e m

biusan Pkl : ..................... Lama Pembiusan : .................. Jam .................. Menit Mulai Pembedahan Pkl : .................. Selesai Pembedahan Pkl : .................. Lama Pembedahan : .................. Jam .................. Menit Catatan : .................................................................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................................................................

Dr. Anestesi

(..............................................) Tanda tangan & Nama jelas