Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Biaya.docx

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR BIAYA PENGOBATAN OPERASI Yang bertandatangan dibawah ini : Nama Keluarga Pasien

: ........................................................................................................

Nama Pasien

: ........................................................................................................

Umur

: ........................................................................................................

Jenis Kelamin

: ........................................................................................................

Alamat

: ........................................................................................................ ........................................................................................................

Sehubungan dengan Penyakit yang dirasakan, bahwa sebagai upaya penyembuhan Saya akan melaksanakan pengobatan di RS. Al - Arif. Dengan menyatakan hal - hal sebagai berikut : 1. Saya telah Memahami dan Menyepakati seluruh Informasi pelayanan yang disampaikan oleh pihak Rumah Sakit. 2. Bersedia melakukan Tindakan Medis / Operasi ............................................................... 3. Bersedia membayar Seluruh Biaya Perawatan, Pengobatan, dan Tindakan dengan perkiraan biaya sebesar Rp. ............................................................................................... 4. Jika terjadi sesuatu hal, Saya tidak akan melakukan pengaduan maupun tuntutan apapun dan sepenuhnya menjadi tanggungjawab Saya pribadi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui, Pihak RS. Al - Arif,

Ciamis, .................................... Yang Membuat Pernyataan,

................................................

................................................