Daftil Pasien Preverifikasi Op Atau Tindakan Invasif.doc

Form RM 3.8

RUMAH SAKIT AL - ARIF JL. R.E. Martadinata No. 158 Baregbeg - Ciamis Call Centre (0265) 777391 - 772994 Email : [email protected]

DAFTAR TILIK PREVERIFIKASI PASIEN OPERASI / TINDAKAN INVASIF

: ……………….…….

Nama

: ………………..…….

Tanggal Lahir

: .................................

Jenis Kelamin

: L / P

(Label Pasien / Affix Patient Identification Label) Jam Keluar dari Ruang Operasi :

Jam Tiba Operasi :di Kamar Ruang Rawat :

Nomor RM

Tanggal Operasi :

Urutan Jadwal Operasi:

Lokasi Operasi /Tindakan : □ Kanan □ Kiri PASKA OPERASI

PRE OPERASI

No 1

3 4 5 6 7 8 9 10 11

17 18

Hasil Radiologi, USG, CT Scan, MRI Puasa Huknah Kebersihan Pasien ( mandi dengan antiseptik, cuci rambut, sikat gigi ) Lapangan operasi dicukur Gigi palsu, kaca mata, kontak, lensa, hearing aid, wig telah dilepas dan disimpan Tata rias dan cat kuku dihapus Penandaan (Mark site)

19 20 21

Infus Kateter Alat khusus/Implan tersedia

22

Pesanan ICU tersedia

12 13 14 15 16

Pengantar

RI

Nama & TTD Petugas Penerima

OK

RR

Kelengkapan Kesadaran / nilai …………

OK

RR

RI

Status Laporan Operasi Laporan Anestesi Resep Laporan Nosokomial Ringkasan Pulang Formulir pemeriksaan patologi Bahan spesiman : kultur, PA Hasil Radiologi, USG,CT Scan, MRI Transfusi darah CATATAN :

Keterangan gambar 1. Area/sisi tubuh yang dilakukan tindakan operasi 2. Beri tanda silang guna mendeskripsikan secara singkat tindakan operasi 3. Penulisan tindakan operasi harus singkat, jelas & akurat Nama & TTD Petugas Pengantar Penerima

Beri tanda ( √ ) bila dilakukan, ( ) bila tidak dilakukan Bila ada catatan yang perlu ditambah bisa mengisi pada kolom catatan

DAFTAR TILIK PREVERIFIKASI PASIEN OPERASI / TINDAKAN INVASIF

2

Kelengkapan Status pasien ( ruangan & poliklinik ) Informed Consent ( Bedah & Anestesi ) telah ditandatangani Gelang Identitas terpasang Konsul Kardiologi Konsul Penyakit Dalam Konsul Paru Konsul Anak Konsul Anestesi Golongan darah & darah tersedia Hasil laboratorium terlampir