Caso Clinico Farmacologia I - Anestesicos

Faculdades Integradas Aparício Carvalho – FIMCA Coordenação do curso de Farmácia – 05º Período Disciplina: Farmacologia

Caso Clinico n° 05 Anestésicos Gerais

Acadêmicos:

Porto Velho, Abril de 2009.

ESTUDO DIRECIONADO CURSO: FARMÁCIA

PERÍODO: 5º

NOME: PROFESSOR (a): TATIANA FAGNANI MACHADO COSTA. DATA: 08/10/2007. CASO CLÍCICO 04 LEIA O TEXTO A SEGUIR Apresentação: Paciente do sexo Feminino, 42 anos, chega ao consultório de anestesiologia para consulta pré-anestésica, já que realizará uma cirurgia dentro de poucos dias, quando receberá anestesia geral. Após exame clinico e realização de exames que não contra-indicam uma cirurgia, o médico anestesiologista suspendeu os medicamentos (Anti-hipertensivo e ansiolítico) utilizados pela paciente, alguns dias antes do procedimento cirúrgico. No dia da intervenção cirúrgica o médico anestesiologita confirma com a paciente as recomendações antes da anestesia e inicia o procedimento utilizando os seguintes medicamentos:  Indução pré-anestésica: midazolam (BDZ);  Indução anestésica: Propofol;  Manutenção por uma combinação entre anestésicos inalatórios (halotano, dióxido de azoto) e um intravenosos;  Relaxante muscular. Durante o procediemento a paciente sofre uma queda brusca da PA seguida de parada respiratória, a qual é revertida pelo anestesiologista. Não entendo o ocorrido o médico anestesiologista resolve investigar a fundo e monta uma ficha técnica sobre a paciente.

FICHA DA PACIENTE Antecedentes familiares: pai com renite alérgica e mãe asmática.

Antecedentes pessoais: quando criança (6 aos 16 anos) foi tratada de crises de asma as quais ficaram espassadas com os anos e não fazia mais uso de medicamento broncodilatador a mais de 2 anos. Tratamentos Atuais: hipertensão tratado com Metildopa (simpatolítico de ação central) e espironolactona (diurético) a cerca de 2 anos e meio. Distúrbio moderado de ansiedade em tratamento com Alprazolam (agonista gabaérgico).

RESPONDA: com base nos estudos sobre Fármacos Depressores do SNC e SNA. 1. Porque o médico anestesiologista suspendeu a medicação da paciente dias antes do procedimento cirúrgico? Resposta: A paciente faz uso dos seguintes medicamentos: Metildopa: É metabolizada a alfa-metilnorepinefrina, que ativa receptores alfa2 centrais e leva à depleção de catecolaminas periféricas. Principais efeitos colaterais • • • • • •

Cardiovasculares: Bradicardia, resposta pressora paradoxal, hipotensão, pericardite. SNC: Sedação, vertigem, cefaléia, parestesias, insuficiência cerebro-vascular, Paralisia de Bell, coreoatetose. TGI: Náuseas, vômitos. Hepáticos: Icterícia, hepatite, alteração de testes de função hepática. Endócrinos: Ginecomastia, lactação, amenorréia. Hematológicos: Trombocitopenia, anemia hemolítica, teste de Coombs positivo.

Espironolactona: essa droga liga-se competitivamente a um receptor intra-celular para mineralocorticoides, das células dos túbulos distais e túbulos coletores, impedindo seu efeito normal. A nível de núcleo este receptor ligado ao mineralocorticoide induz a produção de proteinas que estão ligadas a condutância do sódio, produzindo reabsorção do sódio e

perda de K+ e H+. A espironolactona ligada ao receptor impede a formação dessas proteinas. Alprazolam: Benzodiazepinico, depressor do sistema nervoso central por se ligar em sítios alostéricos dos receptores GABA-A no SNC, facilitando abertura dos canais de íons Cl- (inibitórios). A suspensão de tais medicamentos deve ocorre quando há necessidade de um procedimento anestésico pela interação medicamentosa negativa que entre eles, por exemplo a Metildopa um simpatolítico que ação antihipertensiva, quando administrada concomitantemente com anestésicos injetáveis e inalatórios pode ocorrer: • • • • •

Risco de hipotensão acentuada. Vasoconstrictores nasais devem ser utilizados nas cirurgias de faringe e cavidade nasal, devido ao aumento da congestão nasal. A CAM é ligeiramente reduzida, a resposta à efedrina é menor e a resposta a catecolaminas de ação direta é maior. O uso de naloxone pode levar à hipertensão de rebote. Pode levar à hepatite pós-operatória, devendo ser evitado o uso de halotano.

Já a Alprazolam como sedativo e ansiolítico, pode potencializar o efeito depressor tanto do Propofol quanto do Midazolan, podendo levar a um quadro de hipotensão arterial, depressão dos centros respiratórios que pode levar a morte por parada cardio-respiratória. A Espironolactona, análoga da aldosterona, tem função terapêutica a diminuir os níveis da pressão arterial, aumentando a excreção de sódio. O que pode também interferir negativamente na anestesia, tanto pelo aumento da depuração renal, tanto por promover a queda da pressão arterial. 2. Qual o mecanismo de ação (MOA) dos fármacos citados acima? Resposta: Midazolam Seu principal mecanismo de ação é nos receptores gabarérgicos aumentando a permeabilidade neuronal aos íons cloretos, colocando a célula em um estado de hiperpolarização. Propofol

O mecanismo de acção proposto é atividade agonista de receptores do tipo GABA. Sua ligação provocaria a abertura de canais de íons cloreto levando à hiperpolarização neuronal. Halotano Apesar de existirem estudos sugerindo que a anestesia pelo halotano associa-se a variações significativas na concentração de dopamina (DA) em algumas regiões cerebrais, o mecanismo deste efeito ainda não é bem conhecido. Para melhor caracterizar o efeito do halotano na liberação deste neurotransmissor, fatias de córtex cerebral de ratos foram marcadas com [3H]DA, e, após etapas de centrifugação e lavagens, foram estimuladas com o anestésico na ausência ou presença de outras drogas. A [3H]-DA liberada foi determinada através da contagem de radioatividade em espectofotômetro de cintilação líquida. Os resultados mostraram que o halotano aumentou a liberação de [3H]DA em fatias de córtex cerebral de ratos de maneira dependente da concentração e do tempo de incubação. Esta liberação foi independente do íon cálcio. A reserpina, inibidor do transportador vesicular de DA, não interferiu na liberação de [3H]-DA induzida pelo anestésico, sugerindo que o mecanismo de exocitose regulada deste neurotransmissor não está envolvido na ação do halotano. A nomifensina e o GBR 12909, bloqueadores do transportador de DA (DAT), e a nisoxetina, bloqueador do transportador de norepinefrina (NET), inibiram significativamente a liberação de [3H]DA induzida pelo halotano. Esta inibição também foi observada quando as fatias foram incubadas em baixas temperaturas (12ºC) e em baixas concentrações extracelulares de sódio, condições em que a liberação de DA mediada por carreadores está afetada. Nossos achados sugerem que o mecanismo de liberação de DA induzida por halotano em fatias de córtex cerebral de ratos envolve o DAT e o NET, presentes na membrana plasmática do neurônio. Metildopa Converte-se em alfa-metilnorepinefrina que promove estimulação de receptores centrais alfa 2-adrenérgicos, diminuindo os impulsos simpáticos, e diminuindo assim a pressão arterial. Espironolactona Essa droga liga-se competitivamente a um receptor intra-celular para mineralocorticoides, das células dos túbulos distais e túbulos coletores, impedindo seu efeito normal. A nível de núcleo este receptor ligado ao mineralocorticoide induz a produção de proteinas que estão ligadas a

condutância do sódio, produzindo reabsorção do sódio e perda de K+ e H+. A espironolactona ligada ao receptor impede a formação dessas proteinas. Inibidores dos canais de sódio: Bloqueio direto dos canais de sódio da membrana luminal das células dos tubulos distais e tubulos coletores. Alprazolam Esse fármaco presumivelmente exercem seus efeitos através da ligação com receptores estereoespecíficos em vários locais no sistema nervoso central. Seu mecanismo de ação exato é desconhecido. Clinicamente, todos os benzodiazepínicos causam um efeito depressor, relacionado com a dose, que varia de um comprometimento leve de desempenho de tarefas e hipinoses.

3. Porque, mesmo com todos os cuidados tomados pelo médico anestesiologista, a paciente demonstrou problemas durante a cirurgia? Explique fisiológica e farmacologicamente? Resposta: Mesmo que o anestesiologista tenha empregado, além do seu conhecimento e da sua especialização médica, toda sua perícia e experiência clínica para o sucesso completo da cirurgia, há o risco da paciente não ter aderido a exclusão total dos medicamentos que utilizava no seu tratamento de hipertensão arterial e ansiedade, fato que ocasionou um sinergismo entre as drogas, farmacologicamente deprimindo ainda mais o Sistema Nervoso, sendo a causa da queda brusca da pressão arterial e da parada respiratória. Outro fator culminante é o histórico alérgico (asma) da paciente o que pode ter contribuído para o quadro de depressão respiratória. 4. Qual a provável manobra utilizada pelo médico, durante a cirurgia, resultou no revertimento do estado da paciente.

Resposta: O médico seguiu o procedimento: •

Retirar o paciente da indução anestésica inalatória, desobstruir as vias respiratórias e iniciar a respiração artificial (quatro respirações rápidas ou Ambu-bag® com 100% de oxigênio),

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Administrar por via endovenosa a Adrenalina (Etilefrina) que atua de modo simpaticomimético por se ligar aos receptores ALFA e BETA-adrenérgicos. Por sua ação ionotrópica positiva e sobre o sistema circulatório, aumenta o débito cardíaco, eleva a pressão arterial, e aumenta a freqüência respiratória.

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Administrar por via endovenosa Atropina, antagonista colinérgico a receptores muscarinicos, necessária para compensar a relação simpática Vs para-simpática, por aumentar a metabolização de acetilcolina pela acetilcolinesterase.