Caso Clinico 4

UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA Facultad de Medicina Alberto Hurtado

FARMACOLOGÍA CASO CLÍNICO 4

Integrantes: Estela, Cinthya Fronda, Vanessa Hanada, Mitsuru Quevedo. César Sánchez, Lady Valle, Andrea

2009 Lima- Perú

CASO CLINICO 4 1. Exámenes Complementarios: Algunos exámenes que ayuden a dilucidar la causa de las molestias en la paciente (fatiga, incremento en la frecuencia urinaria y sed) son importantes para dar un diagnóstico definitivo a la paciente, pues los síntomas que se presentan pueden corresponder a una infección urinaria o una diabetes, estos exámenes son: Examen de Orina: Esta prueba permite evaluar el estado de las vías urinarias desde el riñón hasta la uretra y si alguna de los indicadores que toma en cuenta esta prueba está alterada puede brindar información acertada. Se evalúa el color, el aspecto, el pH (que normalmente oscila entre 4.4-6.7), la densidad, la presencia de albúmina, pigmentos biliares, glucosa, urobilina, acetona, sangre, nitritos que detecta la presencia de enterobacterias en el tracto urinario, acido ascórbico, leucocitos aislados, hematíes, células epiteliales y gérmenes En este se va a evaluar la presencia de glucosa y cetonas que son producto de la descomposición de las grasas. Todos estos datos te permiten descartar y dar un diagnóstico más acertado acerca de una enfermedad cualquiera. Según los datos que se presentan en el caso clínico si se encontró presencia de glucosa en la orina que es indicador típico en la diabetes, pero este dato no es suficiente sino que se necesita un examen de sangre adicional. Examen de Sangre: • Glucemia en ayunas: Se diagnostica diabetes si el resultado es mayor de 126 mg/dL en dos oportunidades. Los niveles entre 100 y 126 mg/dL se denominan alteración de la glucosa en ayunas o prediabetes. Dichos niveles se consideran factores de riesgo para la diabetes tipo 2 y sus complicaciones. El dato que nos brinda el caso clínico es demasiado alta, así que puede no haberse tomado en condiciones de ayuna, por lo que en una sin ayunar los rangos normales variarán. • Glucemia aleatoria (sin ayunar): Se sospecha la existencia de diabetes si los niveles son superiores a 200 mg/dL y están acompañados por los síntomas clásicos de aumento de sed, micción y fatiga, omo los que presenta la paciente, pero para que esta diagnostico sea definitivo debe confirmarse con una prueba de glucemia pero en ayunas en donde también debería tener valores elevados para confirmar la existencia de diabetes. • Prueba de tolerancia a la glucosa oral: se diagnostica diabetes si el nivel de glucosa es superior a 200 mg/dL luego de 2 horas (esta prueba se usa más para la diabetes tipo 2). Otra prueba importante para descartar diabetes es el examen de cetonas, que se hace utilizando una muestra de orina. Las cetonas son producidas por la

descomposición de la grasa y el músculo, y son dañinas en altos niveles, esta prueba es más válida para la diabetes tipo 1. Los niveles altos de cetonas en la sangre pueden ocasionar una afección grave llamada cetoacidosis. Pero tales datos sólo se realizan en personas con glucemia superior a 240 mg/dL, durante una enfermedad aguda y cuando se presentan náuseas o vómitos. Pero esta prueba si fue realizada a la paciente del caso clínico teniendo un diagnóstico negativo, pero de igual modo no se puede descartar la diabetes, pues este examen da positivo en pacientes con diabetes tipo 1 que es una variante que se presenta en pacientes desde niños. Por último, las pruebas serológicas que miden la cantidad de colesterol permiten descartar enfermedades son: • Cirrosis biliar • Hiperlipidemias familiares • Dieta alta en grasa • Hipotiroidismo • Síndrome nefrótico • Diabetes tipo 1 o 2. De los valores obtenidos se tiene que la cantidad de colesterol de la paciente es de 380mg/dl que es un valor anormalmente superior. 2. Diagnóstico Definitivo: Para dar un diagnóstico definitivo, primero tenemos que evaluar los antecedentes y los síntomas: Antecedentes: La paciente presentó por 10 años un cuadro de hiperlipidemia que es cuando hay demasiadas grasas (o lípidos) en la sangre. Estas grasas incluyen el colesterol y los triglicéridos y son importantes para que nuestros cuerpos funcionen. Sin embargo, cuando los niveles son muy altos pueden poner a las personas a riesgo de desarrollar una enfermedad cardiaca o un derrame cerebral. Y este riesgo aumenta pues ambos padres fallecieron de una enfermedad coronaria cardiaca. Síntomas Físicos: • Fatiga • Incremento de la Frecuencia urinaria, en conjunto, la frecuencia y la urgencia urinaria son signos clásicos de una infección en el tracto urinario debido a que la inflamación reduce la capacidad de la vejiga para almacenar orina, aun pequeñas cantidades de orina causan incomodidad. Asimismo, la diabetes también es una causa común de este síntoma. • Entre otras causas están la cistitis intersticial (una inflamación de la vejiga que es mucho más común en las mujeres que en los hombres; a menudo difícil de diagnosticar y tratar).

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Nicturia (Micción excesiva durante la noche), se define como la interrupción del sueño por un deseo miccional. Sed excesiva, puede ser un síntoma de la presencia de altos niveles de azúcar en la sangre (hiperglicemia) y puede ser una clave importante en la detección de la diabetes. Obesidad moderada

Otros Síntomas: • Presión Arterial 155/95, cuyo valor normal es 120/80 y el valor que presenta la paciente corresponde a una hipertensión de grado 1 y que se considera de riesgo cuando hay historia familiar de problemas cardiovasculares y obesidad. • Glucosa en orina, como ya se evaluó en la parte de los exámenes complementarios. • Glicemia: 240mg/dl • Colesterol: 380mg/dl. • Hemoglobina Glicosilada (HbA1c)= 9.6%. Esta prueba muestra el nivel promedio de azúcar (glucosa) en su sangre en las últimas seis a ocho semanas. Y su valor normal para un adulto sano es de 2,2 a 4,8 %, pero el porcentaje que presenta la paciente corresponde a un diabético mal controlado. Entonces, según los síntomas que presenta la paciente se trataría de un caso de Diabetes tipo 2, que generalmente se presenta en la edad adulta. Y que las molestias que presenta hacen descartar una infección urinaria al no presentar dolor durante la micción (disuria) ni hematuria que es la presencia de sangre al orinar, principalmente. 3. Tratamiento no farmacológico (de ser necesario) • Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas • Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3 horas y después de la relación sexual • Corrección de hábitos intestinales (constipación) • Higiene anal hacia atrás, en la mujer • Tratar infecciones ginecológicas 4. Tratamiento Farmacológico El síndrome metabólico requiere terapia farmacológica para tratar cada uno de los trastornos homeostáticos que componen el cuadro clínico. Sin embargo, se debe tener en cuenta en este tipo de problemas, como en cualquier otro que requiera medicación diversa, que las sustancias administradas no se potencien, bloqueen e incluso que conduzcan a efectos nocivos. Dislipidemia La paciente del caso posee niveles elevados de colesterol en sangre por lo

cual es necesario que reciba tratamiento farmacológico para el manejo del mismo debido al riesgo coronario al cual suele asociarse este cuadro, sumado al antecedente familiar. Así, en estos cuadros se suele administrar estatinas o un inhibidor de b-hidroxi-b-metilglutaril-coenzima A (HMG-CoA) reductasa para manejar los niveles elevados de LDL asociados. Luego de esta reducción se puede administrar un derivado de acido fibrico para elevar los niveles de HDL en el organismo. Se recomienda gemfibrozil, pero debido a que su actividad incrementa aun más lo niveles de estatinas en la sangre, para pacientes con suplementación de estas últimas se recomienda fenofibrato. Dependiendo del caso puede usarse ácido nicotínico, sin embargo, su uso debe ser cuidadoso debido a los problemas secundarios relacionados a resistencia a la insulina que presenta la paciente. Hipertensión Numerosos agentes han probado ser efectivos para tratar este problema en pacientes con y sin diabetes asociada. Así Ramipril ha probado su efecto antiaterogénico en pacientes con riesgo coronario elevado y antecedentes familiares. Captopril y atenolol son efectivos de igual manera para reducir el riesgo macrovascular. Asimismo, bloqueadores de canales de calcio como felodipina son efectivos en pacientes diabéticos. Finalmente diureticos tiazidicos pueden mejorar el cuadro. Debido a que la disfunción endotelial juega un rol importante en este cuadro, se suele suplementar inhibidores de enzima convertidora de angiotensina y antagonistas de receptores para aldosterona con resultados positivos en la reducción de la hipertensión Otros numerosos agentes son efectivos reduciendo la presión pero no poseen efectos positivos sobre el problema de la resistencia a insulina o la disfunción endotelial. Entre éstos tenemos a los Beta bloqueadores y a los bloqueadores de canales de potasio, lo cuales deben ser usados como fármacos de segunda línea. Problemas de intolerancia a carbohidratos Los estudios prueban que el uso de metformina así como de tiazolidinedionas, pueden reducir el riesgo de desarrollar diabetes manejando el problema de intolerancia a la glucosa. Asimismo, la suplementación con uno o ambos fármacos puede tener un efecto positivo reduciendo además el riesgo de problemas cardiovasculares asociados. 5. Nombre genérico del fármaco Para la dislipidemia usamos fibratos, en este caso fenofibrato que es el nombre genérico de: Tricor. Otros fibratos son clofibrato, gemfibrozilo, bezafibrato (nombres genéricos) Para tratar la hipertensión existen diversos fármacos que se pueden usar como Ramipril y Captopril que son IECAs (inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina), también se utiliza beta bloqueadores como Atenolol y diuréticos tiazidicos como Clorotiazida, Hidroclorotiazida, Clortalidona, Metolazona, Xipamida entre otros.

En el caso de la intolerancia a carbohidratos los nombres genéricos de los fármacos son Metformina o Dimetilbiguanida, o Tiazolidinedionas que son Rosiglitazona, Pioglitazona, Troglitazona 6. Dosis e intervalo entre dosis La dosis recomendada para el uso de fenofibrato depende de la forma de administración del medicamento, en el caso de cápsulas de liberación normal la dosis en adultos es 100 mg cada 8 horas o 200al día, y si es en cápsulas de liberación retardada la dosis en adultos es 250 mg al día. La dosis inicial recomendada para Ramipril es de 2,5 mg una vez al día. La dosis puede incrementarse según la respuesta del paciente, el procedimiento recomendado para incrementar la dosis consiste en doblarla a intervalos de 2 a 3 semanas. La dosis usual de mantenimiento es de 2,5 a 5 mg al día. La dosis diaria máxima permitida es 10 mg. Para evitar el uso de más de 5 mg al día podemos administrar adicionalmente un diurético o un antagonista de calcio. La dosis para Captopril es de 25 mg 3 veces al día, no debe superarse una dosis máxima de 450 mg al día. La dosis de atenolol es de 50 mg al día. También se administra diuréticos tiazídicos como la hidroclorotiazida, en este caso la dosis es 12.5—25 mg una vez al día, dosis que pueden aumentarse hasta 50 mg/dia en una o dos administraciones. No se deben aumentar las dosis, sino añadir un segundo antihipertensivo. Para la metformina la dosis es de 2 comprimidos al día, administrados con un intervalo de 12 horas. La escasa toxicidad y buena tolerancia de Metformina permiten aumentar la dosis diaria hasta 3 comprimidos, si el criterio del médico así lo aconseja. La dosis recomendada en el caso de las tiazolidinedionas es de 4-8mg/d para rosiglitazona y de 15-30 mg/d para pioglitazona tomada con las comidas. 7. Tiempo de duración de la terapia Para la hiperlipidemia: La modificación de la dieta es el primer paso del tratamiento y se ensaya durante varios meses antes de agregar la terapia con medicamentos. El médico puede recomendar medicamentos si la dieta, el ejercicio y el esfuerzo por perder peso no han disminuido los niveles de colesterol. El tiempo de tratamiento es indefinido, ya que depende de que la persona pueda seguir el tratamiento de forma estricta, pero si se sigue una dieta estricta de acuerdo a lo indicado con el nutricionista es de 4 a 6 meses. Para la infección urinaria: El tratamiento y su duración dependen del tipo de organismo causante de la infección (bacteria o virus), además de la gravedad de la infección. 8. Consideraciones antes, durante y después de la terapia Para la hiperlipidemia:

Los cambios en la dieta y en el estilo de vida pueden ayudar a tratar la hiperlipidemias, junto con la medicación. Alimentarse con una dieta con bajo contenido de grasas totales, grasas saturadas y colesterol, disminuir o eliminar la ingestión de alcohol, aumentar el consumo de alimentos con alto contenido de fibras, tales como frutas, vegetales, el pescado, habas y granos enteros, perder peso, dejar de fumar y hacer ejercicio con regularidad y con la aprobación del médico para evitar posibles enfermedades cardiacas. Para la infección urinaria: En necesario hacerse exámenes de sensibilidad o antibiograma antes de empezar el tratamiento para poder elegir el medicamento adecuado según el tipo de agente que causó la infección. Además, es recomendable tomar abundantes líquidos para limpiar el tracto urinario. También se recomienda dejar de fumar, de tomar café, alcohol y comidas con especias mientras la infección se mantenga. 9. Pronóstico El paciente, al presentar un síndrome metabólico, posee un pronóstico incierto. Además de que por la historia familiar se sabe que es un paciente probable a presentar problemas cardiacos, la hiperlipidemia que presenta lo lleva a ser obeso y a aumentar su colesterol malo, haciendo más probable aún la ocurrencia de enfermedades cardiacas. Además de eso, otras enfermedades como infecciones urinarias, complicaciones articulares, trastornos digestivos y respiratorios, etc., pueden ser ocasionadas por la obesidad, dependiendo de la edad de la persona y del sexo.