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CASO CLÍNICO

NOMBRE: CRISTINA ZHUNAULA SEMESTRE: SEXTO B

ANAMNESIS DATOS DE FILIACION  Nombre: Juan Andrés Zaruma  N° Cédula: 1123638945  Fecha de nacimiento: 7 de mayo de 1943  Edad: 76 años

 Sexo: Masculino  Religión: católica  Lugar de residencia: Cuenca  Etnia: Mestiza  Estado civil: Viudo  Instrucción Secundaria  Ocupación: No refiere  Dirección: Av. Orillas del Zamora y 24 de Mayo

MOTIVO DE CONSULTA Dolor torácico

ENFERMEDAD ACTUAL

 Paciente masculino de 76 años, acude al Servicio de Urgencias por presentar cuadro de

dolor torácico con 15 días de evolución con una intensidad de 7/10, como síntomas acompañantes refiere disnea, fiebre, pérdida de peso y mal estado general además refiere tos sin expectoración

ANTECEDENTES PATOLOGICOS

 Clínico: Anemia, EPOC, Diabetes Mellitus  Quirúrgico: No refiere  Alergia: No refiere

ANTECEDENTES NO PATOLOGICOS  Alimentación: 3 veces al día pero con intermedios a lo largo del día  Defecatorio: 1 vez al dia  Micción: 4 veces al día  Alcohol: No Refiere  Tabaco: 3 veces a la semana  Drogas: No refiere

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Hermanos: HTA  Padre: No refiere  Madre: No refiere

ANTECEDENTES SOCIALES • PACIENTE REFIERE QUE VIVE CON SU HIJO MAYOR QUE TIENE ESPOSA Y 3 HIJOS, EN UNA CASA DE DOS PISOS CON 4 HABITACIONES CON BAÑO PRIVADO, SALA COMEDOR COCINA, CUENTA CON TODOS LOS SERVICIOS BÁSICOS. TIENEN DOS MASCOTAS UN PERRO Y UN GATO.

EXAMEN FISICO

 FC: 105 latidos/min  TA: 150/67 mmHg  T°: 38,5°  FR: 24 rpm  Peso: 62 kg  Talla: 1,68

EXAMEN FISICO  Aspecto general: Paciente orientando en tiempo espacio y persona  Piel: De tez mestiza, presencia de palidez en las mucosas y piel

 Cabeza: Cráneo, normocefálico, simétrico, sin traumatismos. Cara, Simétrica, Palidez, surco frontales

horizontales  Ojos: Simétricos, cejas abundantes, Esclerótica: Blancas no ictéricas, conjuntivas bulbar pálidas, Córnea

y cristalino: Normales, de fondo de ojo normal  Boca: Lengua Posición central, con movimientos conservados, sin ulceraciones. Labios delgados,

simétricos  Nariz: Localización central, permeable, no secreciones, no lesiones, no masas, no cuerpos extraños, no

aleteo nasal, sin perforación de tabique nasal.  Oídos: Simétricos, sin deformaciones, ausencia de exudados

EXAMEN FISICO  Cuello: a la inspección: Corto, simétrico, no se observan nódulos, no hay aumento de tamaño de

tiroide. A la palpación: No doloroso, no hay adenomegalias, no nodulaciones, no tumoraciones, no ingurgitación yugular.  Tórax y pulmones a la inspección: Tórax simétrico, sin deformaciones, presencia de crepitantes en base

pulmonar izquierda  Aparato cardiovascular: en la Inspección: simetría conservada, no presencia de soplos.  Abdomen: Inspección: normal, sin presencia de cicatrices, auscultación: ruidos hidroaereos normal  Neurológico: sin alteraciones, pares craneales sin afección aparente

SINDROMES

 Síndrome de leucemia aguda  Síndrome de estado general

 Síndrome febril

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

• Leucemia Aguda Mieloide • Leucemia linfoblastica aguda • Neumonía

EXAMENES COMPLEMENTARIOS  Hematíes * 4.21 X10e6/uL [4.3 - 5.6]  Hemoglobina * 10.8 g/dL [13 - 17]  Hematocrito * 33.8 % [40 - 50]  VCM. 80.3 fL [80 - 97]  HCM. * 25.7 pg [27 - 33]  CHCM. 32 g/dL [32 - 36]  ADE. * 26 %  CV [11.5 - 15.6]

 Plaquetas 123 X10e3/µl [140 - 400]  Leucocitos 10.08 X10e3/µL [3.8 - 10]

DIAGNOSTICO FINAL

 Leucemia Aguda

Mieloide

GRACIAS