Case Universitas Riau

ANESTESI UMUM PADA KISTA PANKREAS DENGAN TINDAKAN LAPARATOMY

Oleh : Nur Khairani Putri NIM. 1808436250

Pembimbing dr. Sony, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RUMAH SAKIT UMUM ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2018

STATUS PASIEN BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU Identitas Pasien Nama Pasien

: Ny. Delisna

Usia

: 59 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Begawan solo, Tenayan

Status

: Janda

Nomor RM

: 01008103

Tanggal Masuk RS

: 20-02-2019, 15:29:02 WIB

Tanggal Operasi

: 21 Februari 2019, 09.00 WIB

Pembiayaan

: BPJS kls 1

ANAMNESIS Keluhan Utama Pasien mengeluhkan nyeri perut sejak 1 bulan SMRS Riwayat Penyakit sekarang Pasien mengatakan nyeri perut atas sejak 1 bulan SMRS disertai pembengkakan diperut bagian atas atau belakang sebesar jempol, tidak membesar, hilang timbul. Nyeri tidak menjalar, dan tidak ada rasa terbakar. Pasien tidak ada mengeluhkan mata kuning, BAB dan BAK dalam batas normal. Penurunan selera makan (+), penurunan berat badan (+), mual muntah (+). Riwayat Penyakit Dahulu  Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.  Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan dan makanan, penyakit hipertensi, asma, diabetes meilitus, jantung, tidak pernah mengkonsumsi OAT.

Riwayat Penyakit Keluarga  Tidak ada anggota keluarga yang mengeluh keluhan yang sama.  Tidak ada keluarga dengan riwayat hipertensi, asma, diabetes meilitus dan penyakit jantung. Riwayat Pekerjaan, sosial ekonomi dan kebiasaan  Pasien merupakan seorang Ibu rumah tangga  Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS Riwayat Operasi  Pasien memiliki riwayat operasi sebelumnya yaitu usus buntu tahun 2001 Riwayat Anestesi Sebelumnya  Pasien tidak pernah mendapatkan tindakan anastesi umum sebelumnya. AMPLE A : M : P : L : E :

Tidak ada riwayat alergi makanan dan obat-obatan Pasien tidak sedang mengonsumsi obat-obatan Riwayat DM (-), HT (-), asma (-), sakit jantung (-) dan sakit ginjal (-). Pasien direncanakan puasa 6 jam sebelum tindakan operasi Nyeri dibagian atas perut

STATUS GENERALISATA Keadaan Umum Kesadaran Vital sign

: Tampak sakit sedang : GCS 15 :

Berat Badan Tinggi Badan IMT

TD = 118/78 mmHg Nadi = 92 kali/menit Suhu = 36,50C Pernapasan = 20 kali/menit : 75 kg : 160 cm : 27,3 (0bes 1)

A. Airway  Pasien dapat berbicara dengan lancar, mobilitas leher tidak terbatas. Tidak terdapat suara napas tambahan (gargling, stridor, snoring).  Penilaian LEMON :  L (Look) : Gigi dan lidah pasien tidak besar, tidak ada trauma wajah  E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri atas - bawah 3 jari Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari  M (mallampati Score): Grade 1 (PUSH)  O (Obstruction) : Trauma (-)  N (Neck Mobility) : Mobilitas leher tidak terbatas B. Breathing  Frekuensi napas 20 kali/menit, gerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernapasan, suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-). C. Circulation  Akral hangat, tidak pucat, kering, frekuensi nadi 92 kali/menit, tegangan dan pengisian penuh, capillary refill time (CRT) < 2 detik, tekanan darah 120/80 mmHg, terpasang IV line di tangan kiri dengan no.18 menggunakan cairan Ringer Laktat 20 tetes/menit. D. Disability  Kesadaran composmentis, GCS 15 (E4V5M6)  Pupil isokor 3mm / 3mm, reflek cahaya (+/+) E. Exposure  Pasien memakai baju operasi dan diselimuti Pemeriksaan Kepala 

Mata

  

Mulut Mandibula Leher

:Kojungtiva anemis (-/-), sklera tidak ikterik, pupil isokor, reflek cahaya (+/+) :Sianosis (-), mukosa kering (-), bibir pucat (-), gigi palsu(-) :Gerakan sendi temporomandibular tidak terbatas :Mobilitas leher tidak terbatas

Pemeriksaan Thoraks  Inspeksi   

: dinding dada simetris, gerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi iga dan penggunaan otot-otot bantu pernapasan Palpasi : vokal fremitus simetris kanan dan kiri Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru, batas jantung dalam batas normal Auskultasi : suara napas vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung S1 dan S2 normal reguler, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Abdomen inspeksi : perut tampak datar, scar (-), ascites (-), venektasi (-) Auskultasi : bising usus (+) 9 kali/menit Perkusi : timpani diseluruh lapangan abdomen Palpasi : supel, teraba massa di abdomen, nyeri tekan (+) dibagian kuadran atas kiri Pemeriksaan ekstemitas Inspeksi : warna kulit sama kiri dan kanan Palpasi : ekstremitas teraba hangat, CRT < 2 detik, edema kaki dan tangan (-) Pemeriksaan Penunjang  Darah rutin (21 januari 2019) Hb : 12,7 g/dL (L) Ht : 38,5 % (L) Eritrosit : 4,40 x106/uL (L) Leukosit : 16,68 x103/uL Trombosit : 258 x103/uL 

Radiologi (21 januari 2019) Cor dan pulmo dalam batas normal

Diagnosis Kerja :  Kista pankreas Penatalaksanaan :  Laparatomi Anestesi :  Anestesi umum dengan teknik endotracheal tube Status ASA :  ASA II

Persiapan Pasien  Pada pasien telah dijelaskan prosedur pembiusan (bius total dengan cara memasukkan obat bius melalui infus, kemudian pasien akan tertidur)  Pasien telah puasa 6 jam sebelum operasi.  Pasien diinstruksikan untuk membersihkan seluruh tubuh, membersihkan mulut, mengosongkan kandung kemih dan berdoa.  Pasien dipastikan tidak menggunakan gigi palsu dan melepaskan perhiasan, lensa kontak maupun aksesoris lainnya.  Akses intravena satu jalur loading cairan kristaloid (Ringer Laktat) dengan menggunakan tranfusi set telah terpasang di tangan kiri dan menetes lancar.  Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang yang ada atau melekat ditubuh pasien.  Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi.  Pasien diposisikan tidur litotomi  Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen. Evalusi nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi pre anastesi 92x/mnt, tekanan darah 120/80 mmHg, dan saturasi oksigen 100%. Persiapan Alat  Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector), face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane.  Mempersiapkan STATICS yaitu - Scope (Stetoskop dan laringoskop no.3) - Tube/ETT jenis kingking nomor 6,0;6,5; 7; dan Spuit 20 cc) - Airway (Guedel) - Tape/hipafix (plester) - Introducer - Connector - Suction dengan kanul nomor 10  Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5 dan 10 cc  Alat infus Obat Anestesi Umum  Fentanyl 100 mcg  Propofol 100 mg  Atracurium Besylate 40 mg  Ondansetron 4 mg  Dexametason 10 mg  Asam traneksamat 500 mg  Ketorolac 30 mg  Tramadol 100 mg  Oksigen dan N2O 2 L/menit  Sevoflurane 2,5 Vol. %

Tahapan anestesi 1. Induksi - Bolus fentanyl : (1-6 mcg) x 75 kg = 75-450 mcg  100 mcg - Bolus propofol : (2-2,5 mg) x 75 kg = 150-187 mg  100 mg, selanjutnya cek respon reflek bulu mata pasien hingga dapat hasil respon (-) 2. Oksigenasi - Alirkan O2 6 L/menit melalui face mask, dan alirkan kearah depan wajah pasien 3. Muscle Relaxant Bolus Atracurium Besylate (0,3-0,6 mg)x 75 kg = 21-45 mg  40 mg 4. Ventilasi - Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala, gunakan oropharynx tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan nafas pasien. - Pasang face mask, dan berikan aliran O2 2 L/menit ditambah dengan aliran N2O 2 L/menit dan aliran Sevoflurane 2,5 Vol. %. Pasien diberikan ventilasi secara manual dengan frekuensi nafas 16x/menit selama 3-5 menit. Setelah memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan laringoskopi. 5. Laringoskopi - Sambungkan handle dan blade laringoskop dan pastikan lampunya menyala dengan baik, pegang laringoskop dengan tangan kiri. - Pastikan balon tidak bocor - Lepaskan Face mask dan guedel 6. Intubasi - Masukan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan, geser lidah ke sebelah kiri, posisikan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien dan secara visual identifikasi epiglottis dan plica vocalis. - Masukan ETT no.7 dengan tangan kanan dan hati-hati ke dalam trachea tanpa menyentuh gigi dan jaringan lunak di dalam mulut. - Kembangkan balon dengan udara secukupnya. - Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi. - Periksa penempatan ETT dengan cara ventilasi dengan bag valve tube. Secara visual amati pengembangan dada dengan ventilasi tersebut dan auskultasi dada dan abdomen untuk memastikan letak pipa di 5 titik. - Fiksasi eksterna ETT dengan plester yang telah disediakan. Tutup mata pasien dengan plester, pasang goedel dan pindahkan dari pernafasan Man spontan ke pengaturan IPPV pada ventilator dengan VT 500 ml/menit dengan frekuensi 13x/menit.

Maintenance  Inhalasi O2 2 L/menit, N2O 2 L/menit, dan sevoflurane 2,5 vol %.  Pemberian bolus Ondansetron 4 mg dan Ketorolac 30 mg  Cairan Ringer Laktat 500 cc dan asering 500 cc Terapi Cairan - Kebutuhan cairan basal (Maintenance) : 4 ml/kg/jam x 10 kg = 40 ml/jam 2 ml/kg/jam x 10 kg = 20 ml/jam 1 ml/kg/jam x 40 kg = 40 ml/jam 100 ml/jam - Kebutuhan cairan operasi (kategori operasi sedang) = 4 ml/kgBB/jam x 60 kg = 240 ml/jam -

Kebutuhan cairan pengganti puasa 6 jam pre-operasi Maintenance x 6 jam = 100 ml/jam x 6 jam = 600 ml/jam Cairan durante operasi Jam I : M + O + 1/2 P = 100 + 240 + 300 = 640 ml Jam II : M + O + 1/2 P = 100 + 240 + 300 = 640 ml (RR/Ruangan)

Ekstubasi - Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur. - Melakukan suction slem pada airway pasien - Menutup aliran sevoflurane dan N2O, dan meninggikan O2 sampai 6 L/menit - Mengempiskan balon, cabut selang ETT. Segera pasang face mask dan pastikan airway lancar. - Pasien dipindahkan ke ruang RR. Lama Waktu Anestesi  12.30 – 14.35 WIB Lama Waktu Operasi  13.00 – 14.35 WIB Recovery  Drip ketorolac 1x30 mg  Drip tramadol 2x50mg Instruksi di Recovery Room - Oksigenasi dengan O2 2-4 L/menit dengan nasal kanul - Monitoring Vital Sign setiap 15 menit sampai pasien sadar dan pasang saturasi oksigen - Pasien di pantau hingga skor Aldrete >8

Penilaian Pemulihan Kesadaran Aldrete Score Nilai warna kulit : 1. Merah 2. Merah muda 3. Sianosis

2 1 0

Pernapasan 1. Napas spontan, batuk 2. Dengan bantuan 3. Apnoe

2 1 0

Sirkulasi 1. Tekanan darah turun <20% dari normal 2. Tekanan darah 20-50 % dari normal 3. Tekanan darah turun >50 % dari normal

2 1 0

Kesadaran 1. Sadar, siaga, oreientasi 2. Bangun, tertidur kembali 3. Tidak berespon

2 1 0

Aktivitas 1. Seluruh ektremitas dapat digerakkan 2. Dua ektremitas dapat digerakkan 3. Tidak dapat digerakkan

2 1 0 Jika jumlah score >8, pasien dapat dipindahkan ke ruangan bangsal. Instruksi di ruang rawat - Rawat ruangan, pantau vital sign dan saturasi oksigen - Pasien puasa hingga bising usus (+) - Injeksi IV : ketorolac 60 mg dan ondansentron 4 mg (bila mual/muntah) - Infus RL 20 tpm - Lain-lain sesuai operator obgyn