Case Isk Interna Bob.docx

KASUS PENYAKIT DALAM - INTERNA Nama Peserta : dr. Bob Jordyansyah Nama Wahana : RSUD Lakipadada Tana Toraja Topik : Infeksi Saluran Kemih - Ilmu Penyakit Dalam (Interna) Tanggal (kasus) : 10 Oktober 2018 Nama Pasien : Ny. E.P (Perempuan)

No. RM : 00239784

Tanggal Presentasi :

Nama Pendamping : dr. Paris/dr. Henry

Tempat Presentasi : RSUD Lakipadada Tana Toraja Objektif Presentasi : Power Point Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Neonatus

Bayi

Anak

Remaja

Tinjauan Pustaka

v b Istimewa v Dewasa Lansia V

Bumil

Deskripsi : Seorang perempuan, 62 tahun datang dengan nyeri pinggang kiri sampai ke perut bawah sejak 5 hari yang lalu, nyeri saat BAK, terasa

panas, demam, mual, muntah -, BAK warna merah

disangkal, BAK keluar batu disangkal, BAB tidak ada keluhan, riwayat batuk pilek sebelumnya disangkal. Tujuan : 

Untuk menegakkan diagnosis



Manajemen penatalaksanaan

Bahan bahasan Cara membahas

Data Pasien:

Tinjauan

pustaka

Diskusi

Riset Presentasi & diskusi

Nama: Ny.E.P

Kasus

Audit

Email

Pos

Nomor Registrasi: 00239784

Nama RS: RSUD Lakipadada Data utama untuk bahan diskusi 1. Diagnosis/Gambaran Klinis Seorang perempuan, 62 tahun datang dengan nyeri pinggang kiri sampai ke perut bawah sejak 5 hari yang lalu, nyeri saat BAK, terasa panas, demam, mual, muntah -,

BAK warna merah disangkal, BAK keluar batu disangkal, BAB tidak ada keluhan, riwayat batuk pilek sebelumnya disangkal. 2. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal Riwayat kencing batu disangkal Riwayat minum jamu jangka lama disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes mellitus disangkal 3. Riwayat Keluarga Riwayat kencing batu disangkal Riwayat hipertensi disangkal 4. Riwayat pekerjaan dan pendidikan Pasien bekerja -. Pendidikan terakhir pasien adalah Sekolah Menengah Pertama. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS. Kesan ekonomi kurang. 5. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum: sakit sedang b. Kesadaran: composmentis c. Tanda vital: 

Tekanan darah: 130/70 mmHg



Nadi: 80x/menit



Respirasi: 23x/menit



Suhu : 39,20C

d. Kepala: Mesosefal e. Mata: Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) f. Leher: Kelenjar getah bening dan tiroid tidak membesar g. Paru: Suara dasar vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-) h. Jantung: Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop(-) i. Abdomen: Datar, bising usus (+) dalam batas normal, supel, nyeri tekan suprapubik (+), hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri ketok CVA (-/+) j. Ekstremitas: Edema (-), akral hangat, capillary refill <2” 6. Pemeriksaan Penunjang a. Laboratorium : Darah rutin :

Leukosit : 21.790 (N: 4500-11.000) Eritrosit : 4,62x106 (N: 4,2-5,4x106) Hemoglobin : 11,4 (N: 12-16) Hematokrit : 32,3 (N: 38-47) MCV : 69,9 (N: 79-99) MCH : 24,7 (N: 33-37) MCHC : 35,3 (N: 33-37) Trombosit : 216.000 (N: 150.000-440.000) Urin rutin : Warna : kuning Kekeruhan : keruh (N: jernih) pH : 5,0 (N: 4,8-7,4) BJ : 1,05 (N: 1,016-1,022) Protein : +1 (N: negatif) Reduksi : - (N: negatif) Bilirubin : - (N: negatif) Keton : - (N: negatif) Nitrit : - (N: negatif) Urobilinogen : - (N: negatif) Leukosit : +1 (N: 1-15) Eritrosit : +2 (N: 0-3) Epitel : squamous kompleks (N: negatif) Silinder : - (N: negatif) Kristal : - (N: negatif) b. Radiologi : USG Abdomen Hasil : dalam batas normal

Daftar Pustaka: 1. Sukandar E. Infeksi saluran kemih pada pasien dewasa dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi IV. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2007. 2. Lumbanbatu, S.M., 2003; Bakteriuria Asimptomatik pada Anak Sekolah Dasar Usia 9-12 tahun. Bagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara; 1-17.

3. Schmiemann G, Kniehl E, Gebhardt K, Matejczyk MM, Hummers-Pradier E. The diagnosis of urinary tract infection: a systematic review. Dtsch Arztebl Int. 2010;107(21):361-7. 4. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Wullt B, Cek M, Naber KG, et al. Guidelines on urological infections. EAU Guidelines. Arnhem. The Netherlands: European Association of Urology (EAU); 2015. 5. Noor, Nur Narsy, 2006. Pengantar Epidemiologi Penyakit Menular. Jakarta : Rineka Cipta; 39-40,82-83. 6. Schoenstadt, Arthur, 2008. Urinary Tract Infection Prevention. Available from : http://www.honafrica.org. Hasil Pembelajaran : a. Diagnosis Infeksi Saluran Kemih b. Penatalaksanaan Infeksi Saluran Kemih c. Pencegahan Infeksi Saluran kemih

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio : 1. Subyektif Seorang perempuan, 62 tahun datang dengan nyeri pinggang kiri sampai ke perut bawah sejak 5 hari yang lalu, nyeri saat BAK, terasa panas, demam, mual, muntah -, BAK warna merah disangkal, BAK keluar batu disangkal, BAB tidak ada keluhan, riwayat batuk pilek sebelumnya disangkal 2. Obyektif Pemeriksaan fisik didapatkan : keadaan umum

: sakit sedang

Tekanan darah

: 130/70 mmHg

Respirasi

: 23x/menit

Nadi

: 180 x/menit

Suhu

: 39,20C

Abdomen : nyeri tekan suprapubik (+), nyeri ketok CVA (-/+) Pemeriksaan darah rutin Leukosit : 21.790 3. Assessment Definisi Infeksi Saluran Kemih Infeksi saluran kemih atau ISK merupakan istilah umum yang menunjukkan keberadaan mikroorganisme dalam urin. Adanya bakteri dalam urin disebut bakteriuria.

Bakteriuria bermakna (significant bacteriuria) : bakteriuria bermakna menunjukkan pertumbuhan mikroorganisme murni lebih dari sama dengan 105 colony forming units pada biakan urin. Bakteriuria bermakna mungkin tanpa disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria asimtomatik (covert bacteriuria). Sebaliknya bakteriuria bermakna disertai presentasi klinis ISK dinamakan bakteriuria bermakna simtomatik. Pada beberapa keadaan pasien dengan presentasi klinis ISK tanpa bakteriuria bermakna.1

Etiologi Pada keadaan normal urin adalah steril. Umumnya ISK disebabkan oleh kuman gram negatif. Escherichia coli merupakan penyebab terbanyak baik pada yang simtomatik maupun yang asimtomatik yaitu 70 - 90%. Enterobakteria seperti Proteus mirabilis (30 % dari infeksi saluran kemih pada anak laki-laki tetapi kurang dari 5 % pada anak perempuan ), Klebsiella pneumonia dan Pseudomonas aeruginosa dapat juga sebagai penyebab. Organisme gram positif seperti Streptococcus faecalis (enterokokus), Staphylococcus epidermidis dan Streptococcus viridans jarang ditemukan. Pada uropati obstruktif dan kelainan struktur saluran kemih pada anak laki-laki sering ditemukan Proteus species. Pada ISK nosokomial atau ISK kompleks lebih sering ditemukan kuman Proteus dan Pseudomonas.2 Tabel 1. Famili, genus dan spesies mikroorganisme yang paling sering sebagai penyebab ISK1

Klasifikasi 1. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Bawah Presentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender.1 Pada perempuan, terdapat dua jenis ISK bawah pada perempuan yaitu :1 -

Sistitis adalah presentasi klinis infeksi kandung kemih disertai bakteriuria bermakna.

-

Sindrom Uretra Akut (SUA) adalah presentasi klinis sistitis tanpa ditemukan mikroorganisme (steril), sering dinamakan sistitis bakterialis. Penelitian terkini SUA disebabkan mikroorganisme anaerob.

Pada pria, presentasi klinis ISK bawah mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis, dan uretritis.1 2. Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas1 a. Pielonefritis akut (PNA). Pielonefritis akut adalah proses inflamasi parenkim ginjal yang disebabkan infeksi bakteri. b. Pielonefritis kronik (PNK). Pielonefritis kronik mungkin akibat lanjut dari infeksi bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil. Obstruksi saluran kemih dan refluks vesikoureter dengan atau tanpa bakteriuria kronik sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang spesifik. Bakteriuria asimtomatik kronik pada orang dewasa tanpa faktor predisposisi tidak pernah menyebabkan pembentukan jaringan ikat parenkim ginjal.

Pathogenesis Pathogenesis bakteriuria asimtomatik dengan presentasi klinis ISK tergantung dari patogenitas dan status pasien sendiri (host).1 a. Peran patogenisitas bakteri. Sejumlah flora saluran cerna termasuk Escherichia coli diduga terkait dengan etiologi ISK. Patogenisitaas E.coli terkait dengan bagian permukaan sel polisakarida dari lipopolisakarin (LPS). Hanya IG serotype dari 170 serotipe O/ E.coli yang berhasil diisolasi rutin dari pasien ISK klinis, diduga strain E.coli ini mempunyai patogenisitas khusus.1 b. Peran bacterial attachment of mucosa. Penelitian membuktikan bahwa fimbriae merupakan satu pelengkap patogenesis yang mempunyai kemampuan untuk melekat pada permukaan mukosa saluran kemih. Pada umumnya fimbriae akan terikat pada blood group antigen yang terdpat pada sel epitel saluran kemih atas dan bawah.1

c. Peranan faktor virulensi lainnya. Sifat patogenisitas lain dari E.coli berhubungan dengan toksin. Dikenal beberapa toksin seperti α-hemolisin, cytotoxic necrotizing factor-1(CNF-1), dan iron reuptake system (aerobactin dan enterobactin). Hampir 95% α-hemolisin terikat pada kromosom dan berhubungan degan pathogenicity island (PAIS) dan hanya 5% terikat pada gen plasmio. Virulensi bakteri ditandai dengan kemampuan untuk mengalami perubahan bergantung pada dari respon faktor luar. Konsep variasi fase MO ini menunjukan ini menunjukkan peranan beberapa penentu virulensi bervariasi di antara individu dan lokasi saluran kemih. Oleh karena itu, ketahanan hidup bakteri berbeda dalam kandung kemih dan ginjal. 1 d. Peranan Faktor Tuan Rumah (host) - Faktor Predisposisi Pencetus ISK. Penelitian epidemiologi klinik mendukung hipotensi peranan status saluran kemih merupakan faktor risiko atau pencetus ISK. Jadi faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk kolonisasi bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi bacteria sering mengalami kambuh (eksasebasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih. Dilatasi saluran kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat menyebabkan gangguan proses klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi. Endotoksin (lipid A) dapat menghambat peristaltik ureter. Refluks vesikoureter ini sifatnya sementara dan hilang sendiri bila mendapat terapi antibiotika. Proses pembentukan jaringan parenkim ginjal sangat berat bila refluks visikoureter terjadi sejak anak-anak. Pada usia dewasa muda tidak jarang dijumpai di klinik gagal ginjal terminal (GGT) tipe kering, artinya tanpa edema dengan/tanpa hipertensi.1 - Status Imunologi Pasien (host). Penelitian laboratorium mengungkapkan bahwa golongan darah dan status sekretor mempunyai konstribusi untuk kepekaan terhadap ISK. Prevalensi ISK juga meningkat terkait dengan golongan darah AB, B dan PI (antigen terhadap tipe fimbriae bakteri) dan dengan fenotipe golongan darah Lewis.1

Gambaran Klinis a. Pielonefritis Akut (PNA). Presentasi klinis PNA seperti panas tinggi (39,5-40,5 °C), disertai mengigil dan sekit pinggang. Presentasi klinis PNA ini sering didahului gejala ISK bawah (sistitis).1 b. ISK bawah (sistitis). Presentasi klinis sistitis seperti sakit suprapubik, polakisuria, nokturia, disuria, dan stanguria.1 c. Sindroma Uretra Akut (SUA). Presentasi klinis SUA sulit dibedakan dengan sistitis. SUA sering ditemukan pada perempuan usia antara 20-50 thun. Presentasi klinis SUA 5

sangat minimal (hanya disuri dan sering kencing) disertai cfu/ml urin <10 ; sering disebut sistitis abakterialis.1 d. ISK rekuren. ISK rekuren terdiri 2 kelompok; yaitu:1 a). Re-infeksi (re-infections). Pada umumnya episode infeksi dengan interval >6 minggu mikroorganisme (MO) yang berlainan. b). Relapsing infection. Setiap kali infeksi disebabkan MO yang sama, disebabkan sumber infeksi tidak mendapat terapi yang adekuat.

Diagnosis Pemeriksaan yang paling ideal untuk deteksi adanya ISK adalah kultur urin. Untuk menegakkan diagnosis ISK bergejala (sistitis akut dan pielonefritis), nilai ambang batas yang digunakan adalah 103 colony forming units/ml (cfu/mL). Untuk ISK tak

bergejala (bakteriuria asimtomatik), nilai ambang batas yang digunakan adalah 105 cfu/mL. Dalam diagnosis bakteriuria asimtomatik pada perempuan, termasuk ibu hamil, harus digunakan sampel yang berasal dari urin pancar tengah yang diambil secara bersih (midstream, clean-catch urine sample). Masalah yang ada di negara yang sedang berkembang umumnya adalah layanan kesehatan dengan fasilitas yang terbatas. Pada layanan tersebut, umumnya fasilitas untuk kultur urin tidak ada. Masalah lain dalam penggunaan kultur urin sebagai teknik skrining bakteriuria asimtomatik adalah biaya yang cukup tinggi dan waktu yang cukup lama untuk mendapatkan hasil. Diagnosis ISK dapat ditegakkan dengan metode tidak langsung untuk deteksi bakteri atau hasil reaksi inflamasi. Metode yang sering dipakai adalah tes celup urin, yang dapat digunakan untuk deteksi nitrit, esterase leukosit, protein, dan darah di dalam urin.3 Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh rutin, harus berdasarkan indikasi yang kuat. Pemeriksaan radiologis dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Renal imaging procedures untuk investigasi faktor predisposisi ISK, antara lain : ultrasonogram (USG), radiografi (foto polos perut, pielografi IV, micturating cystogram), dan isotop scanning.1

Penatalaksanaan Infeksi saluran kemih bawah Prinsip manajemen ISK bawah meliputi intake cairan yang banyak, antibiotika yang adekuat, dan kalau perlu terapi asimtomatik untuk alkalinisasi urin:1 

Hampir 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gram, trimetoprim 200mg.



Bila infeksi menetap disertai kelainan urinalisi (lekositoria) diperlukan terapi konvensional selama 5-10 hari.



Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua gejala hilang dan tanpa lekositoria.

Reinfeksi berulang (frequent re-infection) 

Disertai faktor predisposisi. Terapi antimikroba yang intensif diikuti koreksi faktor resiko.



Tanpa faktor predisposisi -

Asupan cairan banyak

-

Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran tunggal (misal trimetroprim 200mg)

-

Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan. 3

Sindroma uretra akut (SUA). Pasien dengan SUA dengan hitungan kuman 10 5

10 memerlukan antibiotika yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin. Infeksi disebabkan MO anaerobic diperlukan antimikroba yang serasi, misal golongan kuinolon. 1 Table 2. rekomendasi terapi antibiotic pada sistitis akut tanpa komlikasi pada wanita4

Infeksi saluran kemih atas Pielonefritis akut. Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk memlihara status hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam. Indikasi rawat inap pielonefritis akut adalah seperti berikut: 1 -

Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral.

-

Pasien sakit berat atau debilitasi.

-

Terapi antibiotika oral selama rawat jalan mengalami kegagalan.

-

Diperlukan invesstigasi lanjutan.

-

Faktor predisposisi untuk ISK tipe berkomplikasi.

-

Komorbiditas seperti kehamilan, diabetes mellitus, usia lanjut. The Infection Disease of America menganjurkan satu dari tiga alternatif terapi

antibiotik IV sebagai terapi awal selama 48-72 jam sebelum diketahui MO sebagai penyebabnya yaitu fluorokuinolon, amiglikosida dengan atau tanpa ampisilin dan sefalosporin dengan spectrum luas dengan atau tanpa aminoglikosida.1 Table 3. rekomendasi terapi antibiotik empiris pada pielonefritis akut tanpa komlikasi pada wanita.4

Pencegahan Sebagian kuman yang berbahaya hanya dapat hidup dalam tubuh manusia. Untuk melangsungkan kehidupannya, kuman tersebut harus pindah dari orang yang telah kena infeksi kepada orang sehat yang belum kebal terhadap kuman tersebut. Kuman mempunyai banyak cara atau jalan agar dapat keluar dari orang yang terkena infeksi untuk pindah dan masuk ke dalam seseorang yang sehat. Kalau kita dapat memotong atau membendung jalan ini, kita dapat mencegah penyakit menular. Kadang kita dapat mencegah kuman itu masuk maupun keluar tubuh kita. Kadang kita dapat pula mencegah kuman tersebut pindah ke orang lain.5 Pada dasarnya ada tiga tingkatan pencegahan penyakit secara umum, yaitu pencegahan tingkat pertama (primary prevention) yang meliputi promosi kesehatan dan pencegahan khusus, pencegahan tingkat kedua (secondary prevention) yang meliputi diagnosis dini serta pengobatan yang tepat, dan pencegahan tingkat ketiga (tertiary prevention) meliputi pencegahan terhadap cacat dan rehabilitasi. Ketiga tingkatan pencegahan tersebut saling berhubungan erat sehingga dalam pelaksanaannya sering dijumpai keadaan tumpang tindih.5 Beberapa pencegahan infeksi saluran kemih dan mencegah terulang kembali, yaitu: 6 1. Jangan menunda buang air kecil, sebab menahan buang air seni merupakan sebab terbesar dari infeksi saluran kemih. 2. Perhatikan kebersihan secara baik, misalnya setiap buang air seni, bersihkanlah dari depan ke belakang. Hal ini akan mengurangi kemungkinan bakteri masuk ke saluran urin dari rektum.

3. Ganti selalu pakaian dalam setiap hari, karena bila tidak diganti, bakteri akan berkembang biak secara cepat dalam pakaian dalam. 4. Pakailah bahan katun sebagai bahan pakaian dalam, bahan katun dapat memperlancar sirkulasi udara. 5. Hindari memakai celana ketat yang dapat mengurangi ventilasi udara, dan dapat mendorong perkembangbiakan bakteri. 6. Minum air yang banyak.

4. Plan Diagnosis : berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang pasien ini didiagnosis Infeksi Saluran Kemih. Pengobatan : pengobatan dengan -

IVFD RL 30 tpm,

-

inj. Ceftriaxon 2x1gr,

-

inj. Ranitidine 2x1amp,

-

inj. Norages 1 amp,

-

paracetamol 3x500mg,

-

urinter 2x1tab

Pendidikan : diberikan pemahaman pada pasien dan keluarganya bahwa penyakit ini perlu ditangani secara menyeluruh oleh dokter ahli. Konsultasi : perlunya konsultasi dengan spesialis penyakit dalam untuk upaya penanganan kuratif. Rujukan : direncakan jika proses berlanjut atau timbul komplikasi dan memerlukan tindakan pembedahan, dapat dirujuk ke RS yang lebih memadai dan memiliki dokter spesialis bedah urologi.

Peserta

dr.Bob Jordyansyah

Pendamping

Pendamping

dr. Paris Sampeliling

dr. Henry Sallipadang