Case Ht.ppt

CASE REPORT I HIPERTENSI EMERGENSI GAGAL JANTUNG dan BRONKOPNEUMONIA

Diajukan untuk memenuhi persyaratan Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta Pembimbing : dr. Rosa Priambodo, Sp.PD

Oleh : Nyda Chaerin Noor J 500 070 046 KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM PROGRAM STUDI PROFESI KEDOKTERAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA 2012

LATAR BELAKANG

BAB I PENDAHULUAN

TUJUAN PENULISAN

A. Latar Belakang Masalah

HIPERTENSI •

•

Hipertensi merupakan penyakit kardiovaskular yang paling umum. Serta masalah kesehatan masyarakat yang serius, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Hipertensi emergensi merupakan spektrum klinis dari hipertensi dimana terjadi kondisi peningkatan tekanan darah yang tidak terkontrol yang berakibat pada kerusakan organ target yang progresif. Dalam kondisi hipertensi emergensi, tekanan darah harus diturunkan secara agresif dalam hitungan waktu menit sampai jam (Houston, 2009)

Pembagian Hipertensi (JNC VII)



Hipertensi urgensi



Hipertensi emergensi

◦ ◦ ◦ ◦

TD sistolik > 220 mmHg TD distolik > 125 mmHg Asimptomatik Edema diskus optik Komplikasi target organ memburuk

◦ Hipertensi (biasanya TD diastolik > 130 mmHg) dengan     

Ensepalopati hipertensi Nefropati Perdarahan intrakranial Edema paru, infark miokard, diseksi aorta Preeklamsia dan eklamsia

Sistem Saraf

hipertensi ensefalopati infark serebral perdarahan subarakhnoid

Sistem Organ Target

Sistem Kardio vaskular

perdarahan intrakranial

Infark miokard disfungsi ventrikel kiri akut edema paru akut Diseksi aorta

Tujuan Penulisan Penulisan laporan kasus ini bertujuan untuk mempelajari kasus hipertensi emergensi dengan gagal jantung, bronkopneumoni, sehingga dapat mengenali terjadinya gejala dan tanda yang muncul, penegakan diagnosis dan menentukan penatalaksanaan yang tepat.

BAB II CASE REPORT

•IDENTITAS Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat No RM MRS Tanggal Pemeriksaan

: Tn.p : 57 tahun : Laki-laki : Petani : Seliran 4/5 Jetis Sukoharjo : 185990 : 09 januari 2012 : 14 januari 2012

ANAMNESA • Keluhan Utama Sakit kepala • Riwayat Penyakit Sekarang 3 hari SMRS : Sakit kepala (+) terus-menerus, lemas, nyeri dada, sesak nafas (+) deg-degan, kaki bengkak, sulit tidur, gelisah, keringat dingin malam hari, badan lemas, cepat lelah 2 Hari SMRS : Sakit kepala (+), lemas, deg-degan, kaki bengkak, sulit tidur dan nafsu makan menurun. Susah bernafas, sering terbangun waktu tidur karena sesak nafas, keringat dingin malam hari. HMRS : Pasien datang dengan keluhan sesak nafas (+) terus menerus, nyeri dada menjalar ke leher dan lengan bagian kiri, batuk (+), palpitasi, susah nafas, sulit tidur, tidur harus dengan posisi agak duduk,.

Riwayat Penyakit Dahulu •Riwayat sakit kuning •Riwayat penyakit diabetes melitus •Riwayat penyakit hipertensi •Riwayat alergi obat •Riwayat sesak nafas Riwayat Penyakit Keluarga •Riwayat penyakit serupa •Riwayat penyakit diabetes melitus •Riwayat penyakit hipertensi •Riwayat alergi obat •Riwayat sakit kuning

: (-) : (-) : (+) : (-) : (-) : (-) : (-) : (+) : (-) : (-)

Riwayat Lingkungan Sosial Pasien adalah seorang petani, namun setahun terahkir ini aktivitas pasien menjadi berkurang karena mudah lelah dan sesak nafas. Pasien juga memiliki kebiasaan merokok sejak masih muda

ANAMNESA SISTEM Sistem Cerebrospinal

Gelisah (+), Lemah (+), Demam (-)

Sistem Cardiovascular

Akral dingin (-), Sianosis (-), anemis (-), degdegan (+)

Sistem Respiratorius

Batuk (+), Sesak nafas (+)

Sistem Genitourinarius

BAK sulit (-), sedikit (-), nyeri saat BAK (-)

Sistem Gastrointestinal

Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-), makan dan minum sulit (+), Nafsu makan menurun (+), BAB sulit (-)

Sistem Musculosceletal

Badan terasa lemas (+), atrofi otot (-)

Sistem Integumentum

Perubahan warna (-), sikatriks (-)

•PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis •Keadaan Umum •Kesadaran •Vital Sign • Tekanan Darah • Nadi • Respirasi • Suhu •Kepala •Leher •Thorax :

: Pasien tampak lemas, gelisah : Compos mentis : : 230/90 mmHg : 72 x/menit : 32 x/menit : 36°C : Mata  CA (-/-); Ikterik (-/-) : KGB tidak teraba membesar,

Paru

Depan

Belakang

Inspeksi

Simetris

Simetris

Palpasi

Simetris KG (-)

Simetris KG (-)

Perkusi

Sonor

Sonor

Auskultasi

Vesikuler, Rh (+/+), Wheez (+/+) Vesikuler, Rh (+/+), Wheez (+/+)

Abdomen Inspeksi

Kulit berwarna kuning (-), Sikatrik (-), Dinding perut dan dinding dada sama rata, pulsasi aorta (+), Ascites (-)

Auskultasi

Peristaltik (+) Normal

Palpasi

Hepatomegali (-)

Perkusi

Timpani

Jantung

Hasil Pemeriksaan

Inspeksi

Iktus Cordis tidak terlihat

Palpasi

Ictus Cordis di SIC VI Linea Midclavicularis Sinistra

Perkusi

Batas atas jantung, SIC III linea parasternalis sinistra Batas jantung bawah, SIC VI linea midclavicularis sinistra

Auskultasi

Suara Jantung S1S2 reguler, Suara Tambahan (-)

Extremitas Extremitas Superior Dextra

Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing Finger (-)

Extremitas Superior Sinistra

Akral hangat (+), Edema (-); Clubbing Finger (-)

Extremitas Inferior Dextra

Akral hangat (+), Edema (+)

Extremitas Inferior Sinistra

Akral hangat (+), Edema (-)

Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 09 - 01 - 2012: Pemeriksaan

Tanggal

Satuan

Nilai Normal

09 - 01 - 2012 Hemoglobin

12,5

gr / dl

Lk : 13,0 – 16,0 Pr : 12,0 – 14,0

Eritrosit

4,53

106ul

Lk : 4,5 – 5,5 Pr : 4,0 – 5,0

Hematokrit

37

%

Lk : 40 – 48 Pr : 37 – 43

MCV

Pf

82 – 92

MCH

Pg

27 – 31

MCHC

%

32 – 36

Leukosit

11,000

103ul

5,0 – 10,0

Trombosit

221,000

103ul

150 – 400

Golongan Darah

O

Eosinofil

-

%

1–3

Basofil

-

%

0–1

Netrofil Batang

-

%

2–6

Netrofil Segmen

89

%

50 – 70

Limfosit

8

%

20 – 40

Monosit

3

%

2–8

Pemeriksaan Gula Darah (09 - 01 - 2012) Pemeriksaan Glucose

Hasil

Nilai Rujukan

Level

145

70 – 120 mg/dl

High

Nilai Rujukan

Level

Pemeriksaan Faal Ginjal (09 - 01 - 2012) Pemeriksaan

09 - 01 - 2012

Ureum

36,48

10 – 50 mg/dL

Normal

Creatinin

0,96

0.6 – 1.1 mg/dL

Normal

Nilai Rujukan

Level

Pemeriksaan Faal Hati (09 - 01 - 2012) Pemeriksaan

09 - 01 - 2012

SGOT

53,92

0 – 25 mg/dL

High

SGPT

43,93

0 – 29 mg/dL

High

Pemeriksaan Electrocardiogram (ECG) :

Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan adanya normal Sinus Rhythm, Left Axis Deviation, Left Ventriculer Hypertrophy, Iskemik Anterior Ekstensif.

Dari hasil alloanamnesis didapatkan keluhan berupa sakit kepala (+) lemas, sesak nafas (+), batuk (+), sering terbangun waktu tidur, nyeri dada, palpitasi, badan lemas, sulit tidur, gelisah, nafsu makan menurun Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak buruk. Kesadaran lemas dan gelisah, Vital Sign, TD: 230/90 mmHg, Nadi:72x/menit, Respirasi: 32x /menit, Suhu: 36°C, suara jantung S1-S2 regular, tidak didapatkan bising jantung, SDV kanan dan kiri, dan ditemukan ronchi dan wheezing di kedua lapang paru. Dinding perut dan dinding dada sama rata, timpani, akral hangat (+). Hasil laboratorium menunjukkan adanya perubahan yaitu peningkatan SGOT, SGPT dan Glucosa.

Hasil pemeriksaan EKG menunjukkan adanya gelombang sinus tachicardi, ireguler dan ventrikel extra systole.

•DIAGNOSIS KERJA Hipertensi Emergency suspect Gagal Jantung •Bronkopneumonia •PENATALAKSANAAN (TERAPI) RL 15 tpm + ½ A aminophilin Ampicilin 1gr/8 jam Pulmicort Nebulizer / 8 jam Furosemide /8 jam Diltiazem 30 mg tab Clonidin 0,15 mg Ambroxol 3x1 Ciprofloxacine 2x1 Spironolakton 2 mg Ranitidin / 12jam

HASIL FOLLOW UP

HASIL FOLLOW UP Tanggal 09-12012

10-12012

Anamnesa (S) Pasien datang dengan keluhan sakit kepala hebat (+), sesak nafas (+) terus menerus, nyeri dada menjalar ke leher dan lengan bagian kiri, deg-degan, susah nafas, batuk, sulit tidur, gelisah, tidur harus dengan posisi agak duduk Sakit kepala (+), batuk (+), sesak nafas berkurang, gelisah (+), nyeri dada berkurang, lemas (+)

Pemeriksaan (O) VS TD (230/90) KU: lemas gelisah Kesadaran: CM Kepala : CA (-/-); SI (-/-) Leher : Pembesaran Ln (-) Dada :Sim, KG (-/-), Retraksi (-/-). Cor : BJ I-II int regular, Bising (-) Pulmo : SDV (+/+), Rh (+/+), Wh (+/+) Perut : Ins  supel ; AusPeristaltik (+), Pal  NT Ekstremitas: akral dingin edema kaki (+/)

Diagnosa (A) Hipertensi emergensi, Gagal Jantung dan Bronkopneumon ia

Penatalaksanaan(P Tx) Infus RL 15 tpm Furosemide 1 A/8 jam Hyosin 1 A/12 jam Ranitidin 1 A/12 jam Antalgin 1 A/8 jam Ventolin nebule /8 jam Pulmicort nebule /8 jam Clopidogrel 1x1 Amlodipin VS TD (200/100) Hipertensi Infus RL 12 tpm KU : lemas gelisah emergensi, Ventolin nebule /8 Kesadaran : CM Gagal Jantung jam Kepala : CA (-/-); SI (-/-) dan Pulmicort nebule /8 Leher : Pembesaran Ln (-) Bronkopneumon jam Dada : Sim, KG (-/-), Retraksi (-/-). Cor : ia Furosemide 1 A/8 BJ I-II int regular, Bising (-) jam Pulmo : SDV (+/+), Rh (+/+), Wh (+/+) Hyosin 1 A/12 jam Perut : Ins  supel ; AusPeristaltik Clonidin 3x0,15 (+), Captopril 3x25 Ekstremitas : odem kaki (+/-) Clopidogrel 1x1 KSR 2x1 ISDN 3x1

HASIL FOLLOW UP Tanggal 11-012012

Anamnesa (S) Sakit kepala (+), batuk (+), sesak nafas (+) posisi tidur, gelisah (+), nyeri dada berkurang, lemas (+)

Pemeriksaan (O) VS TD (190/70) KU : lemas gelisah Kesadaran : CM Kepala : CA (-/-); SI (-/-) Leher : Pembesaran Ln (-) Dada : Sim, KG (-/-), Retraksi (-/-). Cor : BJ I-II int regular, Bising (-) Pulmo : SDV (+/+), Rh (+/+), Wh (+/+) Perut : Ins  supel ; AusPeristaltik (+), Ekstremitas : odem kaki (+/-)

12-012012

Sesak nafas (+), batuk (+), VS TD (170/80) KU : lemas gelisah ortopneu Kesadaran : CM Kepala : CA (-/-); SI (-/-) Leher : Pembesaran Ln (-) Dada : Sim, KG (-/-), Retraksi (-/-). Cor : BJ I-II int regular, Bising (-) Pulmo : SDV (+/+), Rh (+/+), Wh (+/+) Perut : Ins  supel ; AusPeristaltik (+), Ekstremitas : odem kaki (+/)

Diagnosa (A) Penatalaksanaan Hipertensi emergensi, RL + Aminopilin 12 tpm Gagal Jantung dan Ventolin nebule Pulmicort nebule Bronkopneumonia Ampicilin1gr/8 jam Spironolakton 25mg Captopril 3x25 Clonidin 3x25 ISDN 3x1

Hipertensi emergensi, •RL + Aminopilin 12 tpm Gagal Jantung dan •Ventolin nebule /8jam •Pulmicort nebule /8 jam Bronkopneumonia •Ambroxol 3x1 •GG 3X100 mg •Diltiazem 3x1 •Ampicilin1gr/8 jam •Spironolakton 25mg •Clonidin 3x25 •ISDN 3x1 •Captopril 3x25mg

HASIL FOLLOW UP Tanggal 13-012012

Anamnesa (S) Pemeriksaan (O) Sesak nafas (+), VS TD (160/90) batuk (+), pusing KU : lemas gelisah Kesadaran : CM (+), lemas (+) Kepala : CA (-/-); SI (-/-) Leher : Pembesaran Ln (-) Dada : Sim, KG (-/-), Retraksi (-/-). Cor : BJ I-II int regular, Bising (-) Pulmo : SDV (+/+), Rh (+/+), Wh (+/+) Perut : Ins  supel ; AusPeristaltik (+), Ekstremitas : odem kaki (+/-)

Diagnosa (A) Penatalaksanaan Hipertensi emergensi, Konsul Fisioterapi Gagal Jantung dan Diltiazem 3x1 Terapi lanjut Bronkopneumonia

14-012012

Batuk (+), dahak (+), lemas (+)

Hipertensi emergensi, Furosemid 1 amp / 24 Gagal Jantung dan jam Lain-lain terapi lanjut Bronkopneumonia

VS TD (160/90) KU : lemas gelisah Kesadaran : CM Kepala : CA (-/-); SI (-/-) Leher : Pembesaran Ln (-) Dada : Sim, KG (-/-), Retraksi (-/-). Cor : BJ I-II int regular, Bising (-) Pulmo : SDV (+/+), Rh (+/+), Wh (+/+) Perut : Ins  supel ; AusPeristaltik (+), Ekstremitas : odem kaki (+/-)

HASIL FOLLOW UP Tanggal 15-012012

Anamnesa (S) Pemeriksaan (O) Sesak nafas (+), batuk VS TD (160/90) berkurang, nyeri perut KU : lemas gelisah Kesadaran : CM (+) senep Kepala : CA (-/-); SI (-/-) Leher : Pembesaran Ln (-) Dada : Sim, KG (-/-), Retraksi (-/-). Cor : BJ I-II int regular, Bising (-) Pulmo : SDV (+/+), Rh (+/+), Wh (+/+) Perut : Ins  supel ; AusPeristaltik (+), Ekstremitas : odem kaki (+/)

Diagnosa (A) Penatalaksanaan Hipertensi emergensi, Terapi lanjut Gagal Jantung dan Bronkopneumonia

16-012012

Sesak nafas berkurang, VS TD (130/80) batuk berkurang, nyeri KU : lemas gelisah Kesadaran : CM perut berkurang Kepala : CA (-/-); SI (-/-) Leher : Pembesaran Ln (-) Dada : Sim, KG (-/-), Retraksi (-/-). Cor : BJ I-II int regular, Bising (-) Pulmo : SDV (+/+), Rh (+/+), Wh (+/+) Perut : Ins  supel ; AusPeristaltik (+), Ekstremitas : odem kaki (+/)

Hipertensi emergensi, BLPL Gagal Jantung dan Salbutamol 1 mg CTM 1 mg Bronkopneumonia Prednison 1 mg GG 50 mg Ciprofloxacine 2x1 Clonidin 3x 0,15 mg Diltiazem 3x 30 mg

BAB II PEMBAHASAN

Dari hasil alloanamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien ini didapatkan keluhan lemas, sakit kepala pusing hebat (+) , batuk (+), sesak nafas (+), kardiomegali, ronchi dan wheezing pada kedua lapang paru, batuk dan suara jantung regular, kaki kanan bengkak (+). Pada vital sign didapatkan tekanan darah yang tidak terkontrol 230/90 mmHg dengan kondisi lemas dan sesak nafas yang merupakan kondisi klinis dari hipertensi emergensi dan kecurigaan adanya suatu kondisi gagal jantung.

Hipertensi emergensi (darurat) biasanya ditandai dengan tekanan darah Diastolik > 120 mmHg, disertai kerusakan berat dari organ sasaran yang disebabkan oleh satu atau lebih penyakit/kondisi akut.

Bronkopneumonia juga mungkin terjadi pada pasien ini karena terdapat tanda dan gejala sesak nafas dan tanda terdengar rhonki basah yang menurut Iskandar Pneumonia adalah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacammacam etiologi seperti bakteri, virus, jamur, dan benda asing.

Pasien biasanya mengalami, gelisah, batuk, dan sesak nafas, pada tanda klinis terdapat nyeri dada, nyeri kepala. Pada auskultasi, dapat terdengar suara pernafasan menurun. Fine crackles (ronki basah halus) yang khas dan terdapat wheezing.

Bila diagnosa hipertensi emergensi telah ditegakkan  Anamnesis singkat dan pemeriksaan fisik. - Tentukan penyebab krisis hipertensi - Tentukan adanya kerusakan organ sasaran  Tentukan tekanan darah yang diinginkan didasari dari lamanya tingginya tekanan darah sebelumnya, cepatnya kenaikan dan keparahan hipertensi, masalah klinis yang menyertai dan usia pasien.

Lanjutan penanganan hipertensi emergensi Penurunan tekanan darah diastolik tidak kurang dari 100 mmHg, tekanan darah sistolik tidak kurang dari 160 mmHg, ataupun MAP tidak kurang dari 120 mmHg selama 48 jam pertama, kecuali pada krisis hipertensi tertentu (misal : disecting aortic aneurysm). Penurunan tekanan darah tidak lebih dari 25% dari MAP ataupun tekanan darah yang didapat.  Penurunan tekanan darah secara akut ketekanan darah normal / subnormal pada awal pengobatan dapat menyebabkan berkurangnya perfusike ke otak, jantung dan ginjal dan hal ini harus dihindari pada beberapa hari permulaan, kecuali pada keadaan tertentu, misal : dissecting anneurysma aorta.  Tekanan darah secara bertahap diusahakan mencapai normal dalam satu atau dua minggu (Fauci dkk, 2009). 

Penatalaksanaan gagal jantung Penatalaksanaan gagal jantung dengan cara diuretik oral maupun parenteral tetap merupakan ujung tombak pengobatan gagal jantung sampai edema atau asites hilang (tercapai euvolemik). ACE (Angiotensin Converting Enzyme)-inhibitor atau Angiotensin Reseptor Blocker (ARB) dosis kecil dapat dimulai setelah euvolemik sampai dosis optimal. Penyekat beta dosis kecil sampai optimal dapat dimulai setelah diuretik dan ACE-inhibitor tersebut diberikan. Digitalis diberikan bila terdapat aritmia supra-ventrikular (fibrilasi atrium atau SVT lainnya) atau ketiga obat di atas belum memberikan hasil yang memuaskan. Intoksikasi digitalis sangat mudah terjadi bila fungsi ginjal menurun (ureum/kreatinin meningkat) atau kadar kalium rendah (kurang dari 3,5 meq/L). Aldosteron antagonis dipakai untuk memperkuat efek diuretik atau pada pasien dengan hipokalemia. (pangabean, 2007) 

Terapi farmakologis pada pasien ini terdiri atas : Furosemide /8 jam Indikasi penggunaan furosemide adalah untuk mengurangi edema pada tungkai. Sesuai dengan Panggabean 2007 bahwa diuretik oral maupun parenteral tetap merupakan ujung tombak pengobatan gagal jantung sampai edema hilang (tercapai euvolemik). Aminophilin /24 jam Ciprofloxacine 2x1 Ciprofloxacine merupakan antibiotic yang dapat digunakan untuk indikasi infeksi saluran pernafasan (Santoso, 2010) Pulmicot Nebulizer Digunakan untuk mencegah asma bronchial (Santoso, 2010) Ranitidin /8 jam Diltiazem 30 mg tab Clonidin 0,15 mg Ambroxol 3x1 Spironolakton 25 mg Ringer laktat

PROGNOSIS

Telah dilakukan penanganan yang maksimal terhadap pasien ini, dalam evaluasinya pasien memberikan perkembangan yang signifikan hingga memberikan prognosis yang baik.

BAB III KESIMPULAN

KESIMPULAN 

Telah dilaporkan laki-laki usia 57 tahun dengan diagnosa Hipertensi Emergensi, Gagal Jantung dan Bronkopneumonia.



Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum tampak buruk. Kesadaran lemas dan gelisah, Vital Sign, TD: 230/90 mmHg, Nadi:72x/menit, Respirasi: 32x /menit, Suhu: 36°C, suara jantung S1S2 regular, tidak didapatkan bising jantung, SDV kanan dan kiri, dan ditemukan ronchi dan wheezing di kedua lapang paru. Dinding perut dan dinding dada sama rata, timpani, akral hangat (+).



Berdasarkan keluhan (gejala), tanda (pemeriksaan fisik), pemeriksaan penunjang (EKG), pada pasien ini dapat ditegakkan diagnosis : Hipertensi Emergency, Gagal Jantung dan Bronkopneumonia



Terapi pada pasien ini secara prinsip sudah sesuai dengan tinjauan pustaka yang ada.

Alhamdulillahi Robbil Alamien

NUHUN