Case _1.docx

CASE REPORT KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN CEDERA KEPALA DI RUANG RR BEDAH RSUP M.DJAMIL PADANG

OLEH : MIMI AFNITA SARI, S.KEP 1841312090

PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS ANDALAS PADANG 2019

CASE REPORT PADA Ny. M DENGAN CEDERA KEPALA 1. Deskripsi Kasus Ny. M usia 51 tahun masuk IGD RSUP Dr. M. Djamil Padang dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Berdasarkan pengakuan keluarga klien, klien mengalami kecelakaan saat mengendarai motor di jalan Khatib Sulaiman ketika pulang dari pasar namun mekanisme kejadian tidak jelas karena tidak adanya saksi mata ditempat kejadian. Klien sudah dibawa ke RS Hermina padang dan mendapatkan penanganan pertama namun kemudian klien mengalami penurunan kesadaran dan dirujuk ke RSUP Dr. M. Djamil pada tanggal 24 Februari 2019. Klien di rawat di ROI karena klien membutuhkan ventilator. Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 26 Februari 2019 klien masih mengalami penurunan kesadaran. Nilai GCS klien 8 (E2M5V1), motorik dan sensorik pasien mengalami penurunan, pasien tirah baring dengan kekuatan otot semuanya adalah 5. Pasien dapat merepon terhadap rangsangan nyeri. Keluarga klien mengatakan klien masih belum dapat membuka mata dan belum dapat berbicara. Klien tampak sesak dengan RR=28x/i dan pasien terpasang oksigen Non Rebreathing Mask 10L/i. Pada pemeriksaan fisik didapatkan luka pada kepala dan sudah dijahit, pupil anisokor, luka robek pada pelipis kiri dan sudah dijahit, pada ekstremitas terdapat luka lecet dan luka jahitan, pada pemeriksaan paru ditemukan pergerakan dinding dada tampak simetris dan tampak terdapat penggunaan otot bantu pernafasan serta peningkatan usaha pasien dalam bernafas. Pada saat auskultasi bunyi nafas bronkovesikuler dan tidak terdapat bunyi nafas tambahan. Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan TD: 146/82 mmHg, N: 104x/i, S: 36,2ºC dan RR: 28x/i. Saat ini pasien terpasang cairan infus di ekstremitas kanan atas dengan cairan NaCl 0.9% 12 jam/kolf. Pasien tidak sadar sehingga dipasang NGT dan

mendapatkan diit dari rumah sakit berupa makanan cair 6x200 kkal. Eliminasi pasien dibantu oleh kateter urine dan pempers. Pada pemeriksaan CT Scan diketahui bahwa pasien mengalami SAH dan edema serebri. Berdasarkan hasil laboratorium pasien didapatkan bahwa :

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Kimia Klinik Total protein Albumin Globulin SGOT SGPT Ureum darah

5,5 3,2 2,3 40 37 17

g/dl g/dl g/dl u/l u/l mg/dl

Kreatinin darah Natrium Kalium Klorida serum Kalsium

0,3 137 3,5 87 9,3

mg/dl Mmol/L Mmol/L Mmol/L Mg/dl

Nilai Rujukan Pria Wanita 6,6-8,7 3,8-5,0 1,3-2,7 <38 <32 <41 <31 10,0- 50,0 0.8-1.3 136 3.5 97 3,5 - 5,1

0.6-1.2 145 5.1 111

Interpretasi

Turun Turun Normal Meningkat Meningkat Normal Turun Normal Normal Turun Meningkat

2. Rencana Asuhan Keperawatan (NANDA, NOC, NIC) NANDA Pola napas tidak efektif DS: Keluarga pasien mengatakan bahwa nafas pasien tampak sesak DO : pasien tampak sesak, tampak adanya penggunaan otot bantu nafas, dan tampak peningkatan usaha bernafas dengan RR= 26x/i.

NOC

NIC

1. Status pernapasan setelah dilakukan intervensi pasien dapat: - Frekuensi pernapasan normal - Irama pernapasa normal - Kedalaman inspirasi normal - Kepatenan jalan napas - Suara auskultasinapas normal - Tidak ada penggunaan otor bantu - Tidak ada retraksi dinding dada - Tidak ada sianosis - Tidak ada suara napas tambahan 2. Status pernpasan: ventilasi setelah dilakukan intervensi pasien dapat: - Frekuensi pernapasan normal - Irama pernapasa normal - Kedalaman inspirasi normal - Hasil rontgen dada normal - Kapasitas paru normal - Tidak ada dispnea saat istirahat - Tidak ada akumulasi sputumpegembanag dinding dada simetris - Suara auskultasinapas normal

1. Pengaturan posisi - Tempatkan pasien diatas tempat tidur terapeutik - Dorong pasien tuk terlibat dalam perubahan posisi - Monitor status oksigenasi - Tempatkan pasien dlam posisis terapeutik - Posisikan pasien untuk mengurangi dyspnea - Sokong leher dengan tepat - Tinggikan kepala tempa tidur 2. Terapi oksigen - Bersihkan mulut dan hidung pasien - Pertahankan kpatenan jalan napas - Siapkan peralatan oksigen - Monitor aliran oksigen - Monitor peralatan oksigen - Pastikan pergantian kanul dan masker secara berkala - Amati tanda-tanda hipoventilasi - Pantau tand-tanda keracunan oksigen 3. Manajemen pengobatan - Tentukan obat yang diperlukan - Monitor efektivitas pemberian obat - Moitor tada gejala toksisistas obat - Monitor respon pasieterhadap pengobatam pantau kepatuhan regimen obat

- Tidak ada suara napas tambahan 3. Status pernapasan: kepatenan jalan napas setelah dilakukan intervensi pasien dapat: - Frekuensi pernapasan normal - Irama pernapasa normal - Kedalaman inspirasi normal - Hasil rontgen dada normal - Kapasitas paru normal - Tidak ada dispnea saat istirahat - Tidak ada akumulasi sputum 4. Konservasi energi Setelah dilakukan intervensi pasien dapat: - Menyeimbangkan aktivitas dan istirahat - Peningkatan istirahat untuk pemulihan energi - Menyadari keterbatasan energi - Menyesusaikan aktivitasdan tingkat energi - Intake adekuat 5. Tanda-tanda vital setelah dilakukan intervensi pasien dapat: - Mempertahankan suhu tubuh normal

- Fasilitasi perubahan pengobatan dengan dokter 4. Pemberian obat: hidung - Cek 6 benar obat - Cek riwayat kesehatan dan alergi - Anjurkan pasien untuk meniup hidung sebelum pemberian obat - Atur posisi pasien - Anjurkan pasien tetaptelentang selama pemberian obat - Monitor respon pasien terhadap obat - Dokumentasikan terapi 5. Monitor tanda-tanda vital - Monitor tekana darah - Monitor nadi - Monitor suhu - Monitor frekuensi napas - Monior kelmbapan kulit - Monitor adanya sianosis - Monitorwarna kulit - Monitor pola pernapasan abnormal 6. Penghisapan lendir jalan napas - Cuci tangan - Gunakn APD - Tentukan perlunya suction mulut atau trakea - Auskultasi suara napas sebelum dan sesudah suction - Gunakan alat steril - Pilih kanul suction yang sesuai

- Mempertahankan denyut nadi normal - Tekanan darah diastolik normal - Tekanan darah sistolik normal - Kedalaman inspirasi normal - Irama pernapasan normal

- Monitor status oksigensi - Monitor dan catat warna, jumlah dan konsistensi sekret 7. Manajemen neurologi - Monitor tigkat kesadaran - Monitor gcs - Monitor tingkat orientasi - Menitor tanda vital - Monitor status pernapasan - Monitor kekuatan otot - Monitor respon terhadap stimulus - Monitor respon terhadap obat 8. Manajemen energi - Kaji status fisiologis - Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan mengenai keterbatasan yang dialami - Perbaiki defisit fisiologis - Monitor intake - Monitor sistem kardiorespirasi - Kurangi ketidaknyamanan yang dialami - Tingkatkan tirah baring 9. Manajemen jalan napas - Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi - Identifikasi kebutuhan pasien untuk penggunaan alat buka jalan napas - Gunakan OPA - Lakukan fisioterapi dada - Buang sekret dengan batuk efekf atau suction

10. Perfusi jaringan serebral tidak efektif b.d trauma kepala DS : Keluarga pasien mengatakan pasien lebih banyak tidur dan tidak merespon saat diajak bicara. DO : Tingkat kesadaran pasien delirium dengan GCS 10 (E2V3M5). Pasien tidak merespon saat diajak bicara, pasien sulit menelan.

1. Perfusi jaringan Kriteria hasil: - Tidak ada deviasi aliran darah dari pembuluh darah hepar - Tidak ada deviasi aliran darah dari pembuluh darah jantung - Tidak ada deviasi aliran darah dari pembuluh darah serebral - Tidak ada deviasi aliran darah dari pembuluh darah perifer - Tidak ada deviasi aliran darah dari pembuluh darah pulmonar 2. Perfusi jaringan: Serebral Kriteria hasil: - Tekanan intrakranial normal

Motivasi pasien untuk bernapas pelan Auskultasi suara napas Posisikan pasien untuk meringankan sesak napas Manajemen nyeri Lakukan pengkaja nyeri komprehensif Observsi nyeri ecara verbal/nonverbal Pastikan pemberian analgesik Tentukan akibat dari nyeri Evaluasiefektivtas pengontrolan nyeri Berikan informasi mengenai nyeri Ciptakan lingkungan yang nyaman Berikan farmakologi dan nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri 1. Manajemen pengobatan Akrivitas: - Tentukan obat yang diperlukan - Monitor efektivitas pemberian obat - Moitor tada gejala toksisistas obat - Monitor respon pasieterhadap pengobatam pantau kepatuhan regimen obat - Fasilitasi perubahan pengobatan dengan dokter 2. Monitor neurologi Aktivitas: - Monitor tigkat kesadaran - Monitor gcs - Monitor tingkat orientasi - Menitor tanda vital

-

Tekanan darah normal Tidak ada sakit kepala Tidak ada kegelisahan Tidak ada kelesuan Tidak ada muntah Tidak ada kognsi terganggu Tidak ada penurunan tingkat kesadaran 3. Status sirkulasi Kriteria hasil: - Tekanan darah normal - Tekann nadi normal - Kekuatan nadi normal - Saturasi oksig normal - Urin ouput normal - CRT normal <2detik - Tidak ada kelelahan - Tidak ada gangguan kognisi - Wajah tidak pucat 4. Status neurologi Kriteria hasil: - Kesadaran tidak terganggu - Fungsi sensorik motorik tidak terganggu - Pola bernapas tidak terganggu - Tekanan intrakranial tidak terganggu - Pola istirahat-tidur tidak terganggy

- Monitor status pernapasan - Monitor kekuatan otot 3. Monitor TIK Aktivitas: - Bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK - Berikan informasi kepada pasien/keluarga - Monitor pasien TIK dan reaksi pewatan neurologis - Berikan antibiotik - Letakkan kepala dan leher dalam posisi netral - Sesuaikan kepala tempat tidur untuk optimalkan perfusi serebral - Monitor efek rangsangan lingkungan pada TIK - Berikan agen farmakologis 4. Identifikasi resiko Aktivitas: - Kaji ulang riwayat kesehatan masa lalu - Kaji ulang data yang didapatkan dari penkajian resiko - Identifikasi resiko - Pertimbangkan status pemenuhan kebutuhan sehai-hari - Rencanankan monitor resiko kesehatan 5. Monitor tanda vital Aktivitas: - Monitor tekana darah - Monitor nadi - Monitor suhu

-

Status kognitif tidak terganggu

- Monitor frekuensi napas - Monior kelmbapan kulit - Monitor adanya sianosis - Monitorwarna kulit - Monitor pola pernapasan abnormal 6. Pengajara proses penyakit Aktivitas: - Kaji tingkat pengetahuan pasien terkait proses penyakit - Jelaskan patofisiologi penyakit - Jelaskan tanda dan gejala penyakit - Jelaskan proses penyakit - Diskusikan pilihan terapi - Jelaskan alasan dibalik manajemen terapi - Jelaskan komplikasi yang mungkin ada - Edukasi pasien untuk mengontrol atau meminimalkan gejala 7. Pengaturan hemodinamik Aktivitas: - Lakukan penilaian komprehensif terhadap status hemodinamik (ttv) - Gunakan parameter untuk menentukan stus klinis pasien - Monitor dan dokumentasikan tekanan nadi - Berikan pemeriksaan fisik berkala - Kurangi kecemasan dengan memberikan informasi yang tepat - Jelaskan tujuan dan prosedur perawatan

- Tentukan status perfusi - Monitor tanda vital 8. Pencegahan pendarahan subaranoid Aktivitas: - Kurangi rangsangan disekitar pasien - Monitor respon pasien terhadap pengunjung - Batasi kunjungan - Beri obat nyeri jika diperlukan - Monitor ttv - Monitor TIK - Lakukan tindakan pencegahan kejang 9. Pencegahan kejang Aktivitas: - Sediakan tempat yang rendah - Monitor pengelolaan obat - Monitor kepatuhan konsumsi obat - Jaga jalan nafas oral - Jaga penghalang tempat tidur tetap dinaikkan - Instruksikan pasien mengenaipotensial faktor resiko 10. Kontrol infeksi Aktivitas: - Bersihkan lingkungan dengan baik - Ganti peralatan perpasien - Pertahankan teknik isolasi sesuai - Batasi kunjungan - Ajarkan cara cuci tangan yang tepat - Lakukan tindakan kewaspadaan universal

-

Jaga lingkungan aseptik