Capit Vii Atenc_seguim Pags 390 A 408 Jeaneth 10 Marzo

ATENCIÓN DE SEGUIMIENTO CAPÍTULO VII

VII.

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ATENCION DE SEGUIMIENTO

Algunos niños/as tienen que regresar a cita seguimiento por el personal de salud. Se les dirá a las madres cuándo deben regresar. (después de 2 días ó de 14 días, por ejemplo). En esta visita, el personal de salud puede ver si el niño/a está mejorando con el tratamiento que se haya indicado. Algunos niños/as tal vez no respondan al antibiótico o antimalárico que se les prescribió y pueden necesitar un segundo medicamento. Los niños/as, con diarrea persistente también necesitan que se los vuelva a ver para estar seguros de que la diarrea ha terminado. Los niños/as con fiebre o infecciones de los ojos que no experimenten mejoría también deben volver a verse. Las visitas de seguimiento son especialmente importantes para los problemas de alimentación a fin de asegurarse de que se están alimentando de manera adecuada y aumentando de peso. Como la observación continuada es importante, usted deberá hacer los arreglos necesarios para que las visitas de seguimiento sean convenientes para las madres. En lo posible no tendrán que esperar en fila para recibir atención. Además, estas visitas resultarán más convenientes y aceptables para las madres. Algunos servicios de salud emplean un sistema mediante el cual es fácil encontrar las historias de los niños/as que se han citado para una visita de seguimiento. En una visita de seguimiento los pasos son diferentes de los de la visita inicial. Los tratamientos administrados en la visita de seguimiento pueden ser diferentes de los administrados en la visita inicial. OBJETIVOS DE APRENDIZAJE • • • •

Mejorar los conocimientos para negociar o consensuar con la madre o acompañante una consulta de seguimiento Como evaluar al niño o niña que acude a una consulta de seguimiento. Determinar el tratamiento basándose en los resultados de una evaluación de seguimiento. Determinar cuando referir al hospital al niño/a que tenga muchos problemas y esté empeorando. También al niño/a que requiera un medicamento de segunda línea no disponible y al que le preocupe o no sepa cómo tratar.

¿DÓNDE ENCONTRAMOS SOBRE LAS VISITAS DE SEGUIMIENTO EN LOS CUADROS DE PROCEDIMIENTOS? En la columna “Tratamiento” de los Cuadros de Procedimientos, algunas clasificaciones contienen instrucciones para decirle a la madre que regrese para

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volver a ver al niño/a. En el recuadro “CUANDO VOLVER” del cuadro ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAÑANTE se resumen los esquemas de las visitas de seguimiento (Pág. 57). En los recuadros “Proporcionar Atención de Reevaluación y Seguimiento” (Pág. 48-50) se dan instrucciones concretas para la visita de seguimiento. Cuando presente un problema nuevo, evaluar, clasificar y tratar el problema nuevo según EVALUAR, CLASIFICAR y DETERMINAR TRATAMIENTO. En la tabla TRATAMIENTO se presentan las instrucciones para administrar tratamientos (Pág. 41-47). ¿CÓMO ATENDER AL NIÑO O NIÑA EN LA VISITA DE SEGUIMIENTO? Como siempre, pregunte a la madre sobre el problema del niño/a. Usted tiene que saber si se trata de una visita de seguimiento ó una visita inicial por esta enfermedad. La forma de averiguarlo depende de la manera en que el servicio de salud registra a los niños/as y el motivo de la visita. Por ejemplo, posiblemente la madre le comunique a usted o a otro personal de salud que le dieron una cita para seguir observándolo por un problema determinado. Si el servicio entrega a las madres fichas para las visitas de seguimiento sobre cuándo deben regresar, pida a la madre que se la muestre. Si el servicio de salud mantiene una tarjeta para el niño/a, usted podrá ver que acudió al servicio de salud unos pocos días antes por la misma enfermedad. Una vez enterado de que ha llegado para el seguimiento de la enfermedad, pregunte a la madre si se le ha presentado algún problema nuevo. Por ejemplo, si se trata de una visita de seguimiento por neumonía, pero ahora tiene diarrea, el niño/a tiene un problema nuevo por lo que requiere una evaluación completa. Observe si hay signos generales de peligro y evalúe los síntomas principales y el estado de nutrición. Clasifique y trate por diarrea (el nuevo problema), como lo haría en una visita inicial. Reevalúe y trate la neumonía de acuerdo con el recuadro de atención de seguimiento. Si no tiene un problema nuevo, ubique el recuadro de atención de seguimiento que corresponde a la clasificación previa. Luego siga las instrucciones que figuran en ese recuadro.  Evalúe al niño/a de acuerdo con las instrucciones del recuadro de atención de seguimiento. Las instrucciones tal vez le indiquen evaluar un síntoma importante como se muestra en el cuadro EVALUAR y CLASIFICAR. También pueden indicarle que evalúe signos adicionales. Nota: No recurra al cuadro de clasificaciones para clasificar un síntoma principal. Sáltese las columnas “Clasificar” y “Tratamiento” de EVALUAR y CLASIFICAR. Así evitará administrar al niño tratamientos repetidos que no tienen sentido. Hay una excepción: si el niño(a) tiene algún tipo de diarrea, clasifique y trate la deshidratación como lo haría en una evaluación inicial.

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 Utilice la información sobre los signos del niño/a para elegir el tratamiento apropiado.  Administre el tratamiento. Algunos niños/as regresarán repetidamente con problemas crónicos que no responden al tratamiento que usted puede administrarle. Por ejemplo, algunos niños/as, con SIDA pueden tener diarrea persistente o episodios reiterados de neumonía. Estos niños o niñas quizá respondan mal al tratamiento para la neumonía y pueden tener infecciones oportunistas, deberán derivarse al hospital si no mejoran. Los niños con infecciones por el VIH que no han desarrollado SIDA no pueden distinguirse clínicamente de los que no tienen infección por el VIH. Importante: Si un niño/a, regresa para seguimiento y tiene varios problemas o está empeorando, REFIERA AL NIÑO/A AL HOSPITAL. También derívelo al hospital si no hay un medicamento de segunda línea disponible, o si usted está preocupado por el niño, o no sabe qué hacer por él. Si no ha mejorado con el tratamiento, tal vez tenga una enfermedad distinta de la sugerida por el cuadro. Quizá necesite otro tratamiento. Recuerde: Si el niño(a) tiene un problema nuevo, usted deberá evaluarlo como en una visita inicial 7.1 VISITA DE SEGUIMIENTO PARA LACTANTES DE CERO A DOS MESES DE EDAD Se recomienda las visitas de seguimiento para los lactantes de cero a dos meses de edad con clasificación de INFECCION LOCALIZADA, DIARREA, CANDIDIASIS ORAL, BAJO PESO PARA LA EDAD, PROBLEMAS DE ALIMENTACION Y ANEMIA. Las instrucciones para llevar a cabo las visitas de seguimiento de la niñez de 0 a 2 meses de edad figuran en los cuadros PROPORCIONAR ATENCIÓN DE REEVALUACION Y SEGUIMIENTO DEL MENOR DE 2 MESES. En la visita de seguimiento se evalúa de manera diferente que en la visita inicial. Una vez enterado de que el niño/a ha venido al servicio de salud para el seguimiento, pregunte si ha tenido problemas nuevos. Un menor de 2 meses que tenga un problema nuevo debe recibir una evaluación completa como si se tratara de la visita inicial.

Si no tiene un problema nuevo, ubique la sección del cuadro de procedimientos NIÑO o NIÑA DE 0 A DOS MESES DE EDAD titulado PROPORCIONAR ATENCIÓN DE REEVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL MENOR DE 2 MESES. Utilice el recuadro que coincide con la clasificación previa del lactante.

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RECUADRO DE LAS VISITAS DE ACONSEJAR A LA MADRE (Pág. 25) Si el niño o niña tiene

SEGUIMIENTO

EL

CUADRO

Volver para una consulta de seguimiento en:

INFECCION LOCALIZADA DIARREA CUALQUIER PROBLEMA DE ALIMENTACIÓN MONILIASIS EDAD GESTACIONAL AL NACIMIENTO ENTRE 35 – 37 O ≥ 42 SEMANAS PESO BAJO PARA LA EDAD PROCEDIMIENTO DE REANIMACIÓN NEONATAL RPM ENTRE 6 Y 12 HORAS ANEMIA SOSPECHA DE MALTRATO PROBLEMA DE DESARROLLO

7.1.1

EN

2 DÍAS

3 DÍAS

14 DÍAS

30 DÍAS

Visita de seguimiento para infección localizada (conjuntivitisonfalitis-dermatitis infecciosa)

Cuando un niño o niña de 0 a dos meses de edad con una clasificación de INFECCION GRAVE O INFECCIÓN LOCAL regresa para la visita de seguimiento después de 2 días, siga estas instrucciones en el recuadro “Infección localizada” de la sección de seguimiento del cuadro (Pág. 26). Para evaluar a los menores dos meses de edad, observe el ombligo, los ojos o las pústulas de la piel. Luego elija el tratamiento apropiado.  Si la supuración o el enrojecimiento siguen igual o peor, refiera al niño/a al hospital. Derívelo también si hay más pústulas que antes.  Si la supuración, las pústulas y el enrojecimiento han mejorado, diga a la madre que siga administrando el antibiótico que se le dió en la visita inicial por 5 días. “Mejorado” quiere decir que supura menos y que se ha secado. También hay menos enrojecimiento. Destaque que es importante continuar dando el antibiótico, incluso cuando el niño/a está mejorando. También deberá continuar tratando la infección local en la casa por 5 días. 7.1.2

Visita de seguimiento para diarrea

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Si un menor de dos meses de edad clasificado con DIARREA regresa para la visita de seguimiento después de 2 días, siga estas instrucciones en el recuadro “Diarrea” en la sección de seguimiento del cuadro (Pág. 26). Reevalúe la diarrea del niño/a como se describe en el recuadro de evaluación “¿Tiene diarrea?” Además, haga a la madre las preguntas adicionales de la lista para determinar si está mejorando o no.  Si está deshidratado, use el cuadro de clasificación de la tabla LACTANTE DE CERO A DOS MESES DE EDAD para clasificar la deshidratación y elegir un plan para la administración de líquidos.  Si los signos son los mismos o peores, refiéralo al hospital. Si es menor de dos meses de edad ha desarrollado fiebre, administre antibióticos por vía intramuscular antes de referirlo al hospital, como para ENFERMEDAD NEONATAL GRAVE o POSIBLE INFECCION BACTERIANA GRAVE.  Si los signos están mejorando, diga a la madre que continúe administrándole el antibiótico. Cerciórese de que la madre comprende la importancia de completar los 5 días de tratamiento. 7.1.3

Visita de seguimiento para moniliasis (candidiasis) oral

Cuando un menor de dos meses de edad que ha tenido candidiasis oral regresa 2 días después para que se lo continúe observando, siga las instrucciones en el recuadro “Candidiasis oral” en la sección de seguimiento del cuadro (Pág. 26). Examine la candidiasis oral y reevalúe la alimentación.  Si la candidiasis oral empeoró o tiene problemas con el agarre o la succión, refiéralo al hospital. Es muy importante que se trate de manera que pueda volver a alimentarse bien a la brevedad posible.  Si la candidiasis oral está igual o mejor y se está alimentado bien, continúe el tratamiento con Nistatina hasta terminar los 5 días de tratamiento. 7.1.4

Visita de seguimiento para bajo peso para la edad

Cuando un niño/a de 0 a 2 meses de edad tiene una clasificación de BAJO PESO PARA LA EDAD regresa para la visita de seguimiento después de 7 días, siga las instrucciones en el recuadro “Bajo peso para la edad” en la sección PROPORCIONAR ATENCIÓN DE REEVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO DEL MENOR DE 2 MESES (Pág. 27). Determine si aún tiene bajo peso para la edad. Además, reevalúe la alimentación mediante las preguntas del recuadro de evaluación, “Enseguida determine si hay

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un problema de alimentación o bajo peso”. Evalúe el amamantamiento si toma el pecho.  Si el niño o niña de 0 a dos meses de edad ya no tiene peso bajo para la edad, elogie a la madre por alimentarlo bien. Aliéntele a continuar alimentándolo como lo ha estado haciendo o añadiendo cualquier mejora que usted le haya sugerido.  Si el niño o niña de 0 a dos meses de edad aun tiene bajo peso para la edad, pero se está alimentado bien, elogie a la madre. Pídale que haga un control al cabo de un mes o cuando regrese para la inmunización. Usted querrá verificar si el niño/a continúa alimentándose bien y aumentando de peso. Muchos pesarán poco para su edad, pero se estarán alimentando bien y aumentando de peso.  Si el niño o niña de 0 a dos meses de edad aun tiene bajo peso para la edad y todavía tiene un problema de alimentación, aconseje a la madre acerca del problema. Pídale que regrese a los 14 días. Continúe viéndolo cada 14 días, hasta que esté seguro de que se está alimentando bien y aumenta de peso regularmente o que ya no tiene bajo peso para su edad. 7.1.5

Visita de seguimiento para problema de alimentación

Cuando un menor de dos meses de edad que ha tenido un problema de alimentación regresa para la visita de seguimiento después de 2 días, siga las instrucciones en el recuadro “Problemas de Alimentación” en la sección de seguimiento del cuadro (Pág. 26). Reevalúe la alimentación mediante las preguntas del recuadro de evaluación del niño/a menor de dos meses de edad. “Enseguida determine si hay un problema de alimentación o bajo peso”. Evalúe el amamantamiento. Consulte el cuadro del menor de dos meses de edad o la nota de la visita de seguimiento para obtener una descripción del problema de alimentación que se había encontrado en la visita inicial y las recomendaciones previas. Pregunte a la madre cuánto éxito ha tenido en llevar a cabo estas recomendaciones y qué problemas tuvo al hacerlo.  Aconseje a la madre sobre los problemas de alimentación nuevos o continuos. Consulte las recomendaciones del recuadro “Aconsejar a la madre sobre los problemas de alimentación” en el cuadro TRATAR AL MENOR DE 2 MESES Y ACONSEJAR A LA MADRE O ACOMPAÑANTE y el recuadro “Enseñe la posición y el agarre correctos para el amamantamiento” (Pág. 25).  Por ejemplo, posiblemente le haya pedido a la madre que deje de dar sorbos de agua o jugo con el biberón y que lo amamante con más frecuencia y por un período más prolongado. Usted evaluará cuántas veces le da el pecho en 24

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horas y si ha dejado de tomar el biberón. Luego hágale las recomendaciones y estimúlelo si es necesario.  Si el niño/a menor de dos meses de edad tiene bajo peso para la edad, pida a la madre que regrese 14 días después de la visita inicial. En esa visita de seguimiento se evaluará otra vez el peso. Se debe VIGILAR adecuadamente la talla y el peso en vista de poder prevenir la desnutrición aguda y crónica que este niño/a este expuesto a sufrir más adelante y reducir su riesgo de enfermarse con intervenciones locales inmediatas como por ejemplo apoyar y persuadir a la madre para que alimente al niño/a con lactancia materna exclusiva y que la madre se alimente con alimentos nutritivos disponibles en el hogar y en la comunidad. Debe asegurarse eficiente educación nutricional. 7.1.6

Visita de seguimiento para anemia del niño/a menor de 2 meses

Cuando un niño/a, menor de 2 meses tiene una clasificación de ANEMIA regresa para la visita de seguimiento después de 14 días, siga las instrucciones en el recuadro “Anemia” en la sección de seguimiento (Pág. 27). Determine si el niño/a aún tiene anemia reevaluando los niveles de hemoglobina y hematócrito en sangre si es posible. Además, reevalúe la alimentación mediante las preguntas del recuadro de evaluación. “Enseguida determine si hay un problema de alimentación o bajo peso” (Págs. 26,27). Evalúe el amamantamiento (Pág. 25).  Si el niño/a, ya no tiene anemia, elogie a la madre por alimentarlo bien y darle el tratamiento con hierro. Aliéntela a continuar alimentando con lactancia materna de manera exclusiva.   Si aun tiene anemia, pero se está alimentando bien, elogie a la madre. Pídale que regrese para pesarlo al cabo de un mes o cuando regrese para la inmunización. Usted querrá verificar si continúa alimentándose bien y aumentando de peso.  Si sigue teniendo anemia severa y problemas de alimentación, refiéralo al hospital para investigar otras causas de anemia y recibir tratamiento urgente. 7.1.7

Visita de seguimiento para problema de desarrollo

Cuando un niño/a menor de dos meses de edad tiene una clasificación PROBABLE ALTERACION DEL DESARROLLO regresa para la visita de seguimiento después de 30 días, siga las instrucciones en el recuadro en la sección de seguimiento.

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 Si el menor de dos meses no tiene problemas de desarrollo y cumple con las condiciones para su edad. elogie a la madre y aliéntela a continuar estimulándolo.  Si se ha clasificado como PROBABLE ALTERACION DEL DESARROLLO porque no cumple algunas de las condiciones para su edad: • • •

Orientar a la madre para que tanto ella como otros miembros de la familia mantengan un diálogo con el niño/a buscando un contacto visual (ojo con ojo) dándole amor y protección para potenciar su desarrollo. Estimular visualmente al niño/a con objetos coloridos, a una distancia mínima de 30 centímetros, realizando pequeños movimientos oscilatorios a partir de la línea media. Colocar al niño/a en posición decúbito ventral, para estímulo cervical, llamando la atención del niño/a poniéndose al frente y haciendo también una estimulación visual y auditiva.

 Si el niño/a no mejora o no ha alcanzado los logros a su edad, refiéralo al hospital para investigar otras causas de alteraciones del desarrollo (neurológicas, genéticas, etc.) y recibir tratamiento especializado. 7.18. Visita de seguimiento para Maltrato infantil o abuso sexual Cuando el niño/a es clasificado como sospecha de maltrato infantil o abuso sexual y ha sido citado en 14 días, al regresar usted debe realizar una evaluación completa nuevamente y preguntar si asistió a consulta con el profesional de más experiencia a quien fue remitido.  Si no asistió a consulta, compruebe si existe alguno de los criterios para clasificar como COMPATIBLE CON MLATRATO FÍSICO Y/O ABUSO SEXUAL, trate como ha sido indicado en el Cuadro de Procedimientos. Cite en14 días.  Si asistió a consulta con el profesional recomendado, estimule que siga las indicaciones orientadas y refuerce comportamientos positivos. Puede ser nuevamente evaluado en la Vigilancia y promoción del crecimiento y desarrollo (VPCD) en tal caso, realizar la evaluación completa para verificar si la clasificación ha mejorado, continúa igual o ha empeorado.  Si el niño/a continúa igual: converse nuevamente con la madre sobre la mejor forma de educarlo y la importancia de mejorar la higiene, su cuidado y educación.  Si el niño/a ha empeorado: proceda de acuerdo con los cuadros de procedimientos EVALUAR y CLASIFICAR.

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7.2

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ATENCION DE SEGUIMIENTO PARA EL NIÑO(A) ENFERMO DE 2 MESES A 5 AÑOS DE EDAD

En el capítulo anterior se especificaba cuando volver a la consulta, en este se incluyen los aspectos más relevantes para la realización de la consulta de reevaluación y seguimiento. 7.2.1

Visita de seguimiento por neumonía

Cuando un niño/a que está recibiendo un antibiótico para la NEUMONÍA regresa al servicio de salud después de 2 días para la visita de seguimiento, siga estas instrucciones: El recuadro describe primero cómo evaluar al niño/a. Dice que se verifique si presenta signos generales de peligro y que se lo reevalúe para ver si tiene tos o dificultad para respirar. Después de estas instrucciones, indica que se vea la tabla EVALUAR y CLASIFICAR. Esto significa que habrá que evaluar los signos generales de peligro y el síntoma principal de tos exactamente como se describe en la tabla. Luego se presenta la lista de problemas adicionales que habrá que observar: Pregunte:  ¿La frecuencia respiratoria del niño/a es menor?  ¿Tiene menos fiebre?  ¿Está comiendo mejor? Cuando haya evaluado al niño/a, utilice la información sobre los signos encontrados para elegir el tratamiento correcto.  Si el niño/a presenta tiraje subcostal o un signo general de peligro (no puede beber ni mamar, vomita todo, tiene convulsiones, está letárgico o inconsciente), está empeorando, necesita ser enviado de URGENCIA a un hospital. Como la enfermedad ha empeorado a pesar del antibiótico de segunda línea (si lo tiene) por vía intramuscular antes de remitirlo al hospital.  Si la frecuencia respiratoria, la fiebre y la alimentación no han cambiado, administre al niño/a el antibiótico de segunda línea para neumonía. (Lo signos quizá no sean exactamente los mismos que 2 días antes, pero no mejora; aún tiene respiración rápida, fiebre y come mal). Antes de administrarle el antibiótico de segunda línea, pregunte a la madre si el niño/a tomó el antibiótico durante los 2 días anteriores. a) Puede haber habido un problema por lo cual el niño/a no recibió el antibiótico, o recibió una dosis demasiado bajo o infrecuente. De ser así, puede tratarse otra vez con el mismo antibiótico. Adminístrele una dosis en el servicio de salud, y luego cerciórese de que la madre sabe cómo darle el medicamento en la casa. Ayúdela a resolver cualquier problema,

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como por ejemplo, cómo ayudar al niño/a a tomar el medicamento cuando éste no lo quiera. b) Si el niño/a recibió el antibiótico, cámbielo por el antibiótico de segunda línea para neumonía. Adminístrelo durante 7 días y cite al servicio de salud 2 días después. c) Si el niño/a recibió el antibiótico y usted no tiene a su disposición otro antibiótico apropiado, refiéralo al hospital. Nota: Todo niño/a, con neumonía que tuvo sarampión en los últimos 3 meses, debe ser referido al hospital.  Si el niño/a tiene una frecuencia respiratoria menor, menos fiebre (o sea que la fiebre ha bajado o desaparecido por completo) y está comiendo mejor, entonces el está mejorando. Puede ser que tosa, pero la mayoría de los niños/as que están mejorando ya no tendrán la respiración rápida. Explique a la madre que deberá darle el antibiótico por 5 días, hasta completar las dosis. 7.2.2

Visita de seguimiento por diarrea persistente

Consulte el recuadro “Diarrea persistente” en la sección de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIÑO/A. Para la DIARREA PERSISTENTE se hace una visita de seguimiento al servicio de salud después de 5 días, siga las instrucciones a continuación. Pregunte si ha cesado la diarrea y cuántas deposiciones por día tiene el niño/a.  Si no ha cesado la diarrea (aun tiene tres deposiciones sueltas o más por día), efectúe una reevaluación completa. O sea, debe evaluar completamente al niño/a como se describe en EVALUAR y CLASIFICAR. Identifique y trate cualquier problema que requiera atención inmediata, como la deshidratación. Luego refiéralo al hospital.  Si la diarrea ha cesado (tiene menos de tres deposiciones sueltas por día), indique a la madre que siga las recomendaciones para la alimentación. Si el niño/a no se alimenta normalmente de esa manera, usted tendrá que enseñar a la madre las recomendaciones sobre alimentación que figuran en el cuadro ACONSEJAR. 7.2.3

Visita de seguimiento por disentería

Consulte el recuadro “Disentería” en la sección de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIÑO/A (Pág. 48). Cuando un niño/a cuya enfermedad se ha clasificado como DISENTERÍA regresa después de 2 días para la visita de seguimiento, siga las instrucciones a continuación. ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA

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Reevalúe la diarrea como se describe en el recuadro “¿Tiene el niño/a diarrea?” de la tabla EVALUAR y CLASIFICAR. Haga las preguntas adicionales a la madre para averiguar si el está mejorando. Luego utilice la información sobre los signos del niño/a para decidir si está igual, peor o mejor. Elija el tratamiento apropiado:  Si en la visita de seguimiento observa que el niño/a está deshidratado, utilice el cuadro de clasificaciones para clasificar la deshidratación. Elija el plan apropiado de líquidos y trate la deshidratación.  Si el número de deposiciones, la cantidad de sangre en las heces, la fiebre, el dolor abdominal o la ingestión de comida no se han modificado o empeoraron, deje de dar el primer antibiótico y administre el antibiótico de segunda línea recomendado para Shigella. (Este antibiótico se encontrará en la tabla TRATAR). La resistencia de Shigella, al antibiótico puede ser la causa de que no haya mejoría. • • •

Administre la primera dosis del nuevo antibiótico en el servicio de salud. Enseñe a la madre cómo y cuándo dar el antibiótico y ayúdela a planear cómo darlo por 5 días. Recomiéndele a la madre que regrese con el niño/a, al servicio después de dos días.

Si después de tratar al niño/a, por dos días con el antibiótico de segunda línea no se observa mejoría, quizá tenga amebiasis u otra patología. Este niño/a puede tratarse con Metronidazol, o enviarse al hospital para que reciba tratamiento. La amebiasis sólo puede diagnosticarse con certeza cuando en una muestra fecal fresca se ven hematíes con trofozoítos de E. histolytica. Pero si el niño o niña: • • •

Tiene menos de 12 meses o Estaba deshidratado en la primera visita o Tuvo sarampión en los últimos tres meses: corre gran riesgo. Refiéralo al hospital.

 Si tiene menos deposiciones, menos sangre en las heces, menos fiebre, menos dolor abdominal y está comiendo mejor, está mejorando con el antibiótico. Generalmente estos signos disminuirán si el antibiótico actúa eficazmente. Si solo han disminuido algunos signos, decida, a su criterio, si el niño/a, está mejorando. Diga a la madre que continúe con el antibiótico por 5 días más. Examine con ella la importancia de terminar el antibiótico.

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7.2.4

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Visita de seguimiento por malaria (riesgo de malaria)

El niño/a clasificado con MALARIA (al margen del riesgo de malaria) deberá regresar para una visita de seguimiento si la fiebre persiste por 2 días. Si la fiebre persiste 2 días después de la visita inicial o si la fiebre retorna en el curso de 14 días, se supone que tiene un parásito de la malaria resistente al antimalárico de primera línea, que es la causa para que la fiebre del niño continúe. Si también tenía sospecha de SARAMPIÓN en la visita inicial, la fiebre puede deberse al sarampión. Es muy común que la fiebre del sarampión continúe por varios días. La fiebre persistente, por lo tanto puede deberse al sarampión y no a la malaria resistente. Las instrucciones para la visita de seguimiento de un niño/a clasificado con MALARIA son las mismas, independientemente del riesgo. Consulte el recuadro “Malaria” en la sección de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIÑO/A (Pág. 49). Efectúe una reevaluación completa como figura en la tabla EVALUAR y CLASIFICAR. Al reevaluarlo, trate de averiguar la causa de la fiebre, posiblemente neumonía, meningitis, sarampión, infección de oído o disentería. También considere si ha tenido otro problema que pudiera causar la fiebre, como tuberculosis, infección de las vías urinarias, osteomielitis o absceso. No utilice el cuadro de clasificación de la tabla EVALUAR y CLASIFICAR para clasificar la fiebre. Elija el tratamiento apropiado que figura en el recuadro de atención de seguimiento. Si usted sospecha que la causa de la fiebre puede no ser la malaria, evalúe el problema más a fondo de ser necesario y consulte las normas para el tratamiento del problema.  Si el niño/a presenta algún signo general de peligro o tiene rigidez en la nuca, trátelo como se describe en la tabla EVALUAR y CLASIFICAR para ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE. Dé el tratamiento urgente para esta clasificación. Trate para prevenir hipoglucemia y refiéralo con urgencia al hospital. Si ya ha estado tomando un antibiótico, el empeoramiento de la enfermedad al punto de haberse transformado en enfermedad febril muy grave significa que puede tener una infección bacteriana que no responde a este antibiótico. Adminístrele una primera dosis del antibiótico de segunda línea o cloranfenicol por vía intramuscular. Si el niño/a, no puede tomar un antibiótico, porque vomita repetidamente, está letárgico o inconsciente o no puede beber, adminístrele cloranfenicol por vía intramuscular. También adminístrele cloranfenicol intramuscular si tiene el cuello rígido.  Si el niño/a, tiene fiebre por alguna causa que no sea malaria, déle tratamiento para esa causa. Por ejemplo, administre tratamiento para la

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infección de oído o derívelo al hospital por otros problemas como por ejemplo, infección de las vías urinarias o absceso.  Si la malaria es la única causa evidente de fiebre:

7.2.5

•

Trate al niño/a con un antimalárico por vía oral de segunda línea. Si no lo tiene, refiérase al hospital. Pida a la madre que regrese a los 2 días si la fiebre persiste.

•

Si el niño/a, ha tenido fiebre todos los días por 7 días o más, derívelo al hospital para que lo evalúen. Puede tener por ejemplo, fiebre tifoidea u otra infección grave que requiere pruebas de diagnóstico adicionales y tratamiento especial. Visita de seguimiento por enfermedad febril (en áreas de bajo riesgo de malaria)

Cuando un niño/a, proviene de una zona con bajo riesgo o sin riesgo de malaria y la fiebre persiste por dos días, puede haber alguna causa de fiebre que no se apreciaba en la primera visita. Haga una reevaluación completa del niño/a, como en la tabla EVALUAR y CLASIFICAR. Averigüe la causa de la fiebre. Considere también tiene algún otro problema que pueda causar la fiebre, como por ejemplo tuberculosis, infección de las vías urinarias, osteomielitis o absceso. Luego elija el tratamiento apropiado en los recuadros de atención de seguimiento:  Presenta algún signo de peligro o tiene el cuello rígido, trátelo como si tuviera ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE.  Tiene fiebre por una causa que no sea la malaria, adminístrele tratamiento o refiéralo al hospital para que lo atiendan por esa causa. Si ha tenido fiebre todos los días por 7 días, refiéralo al hospital. Se necesitan más pruebas de diagnóstico para determinar la causa de la fiebre persistente. 7.2.6 Visita de sospechoso de sarampión Consulte el recuadro “SOSPECHOSO DE SARAMPIÓN”, en el cuadro de procedimientos, sección “Proporcionar Atención de Reevaluación y Seguimiento” (Pág. 49) Cuando un niño/a regresa después de dos días a su consulta de seguimiento, debe realizar el examen físico completo para evaluar y clasificar, si presenta cualquier signo de peligro, estridor o tiraje subcostal, respiración rápida diarrea con deshidratación o supuración de oído, debe referir al hospital.  SI presenta supuración en los ojos, administre tratamiento local.  Si tiene 7 días o más con fiebre, refiera al hospital para evaluación. 7.2.7 Visita de seguimiento por infección de oído

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Consulte el recuadro “PROBLEMA DE OÍDO” en la sección de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIÑO (Pág. 49). Cuando un niño/a que tiene la clasificación de OTITIS MEDIA regresa al servicio de salud para una visita de seguimiento después de 3 días, siga las instrucciones a continuación. Estas visitas se refieren a infección aguda de oído o crónica. Reevalúe el problema de oído del niño/a y tome la temperatura (o tóquelo para comprobar si tiene fiebre). Luego elija el tratamiento de acuerdo con los signos.  Si al palpar siente una tumefacción dolorosa detrás de la oreja en comparación con el otro costado, el niño/a puede tener mastoiditis. Si hay fiebre alta (temperatura axilar de 38,5°C o más), puede tener una infección grave. Un niño/a con tumefacción dolorosa detrás de la oreja o fiebre alta ha empeorado y deberá referirse al hospital.  Infección aguda de oído: Si el dolor de oído o la supuración persiste después de tomar un antibiótico por 5 días, trate al niño/a con el mismo antibiótico por 5 días más. Pida a la madre que regrese después de 5 días para que usted pueda verificar si la infección del oído está mejorando. Si aún el oído está supurando o ha comenzado a supurar después de la visita inicial, muestre a la madre cómo secar el oído con mechas. Discuta con ella la importancia de mantener el oído seco para que se cure.  Infección crónica de oído: Fíjese si la madre seca el oído con las mechas de manera correcta. Para esto, pídale que le describa o le muestre cómo seca el oído. Pregúntele con qué frecuencia puede secar el oído con la mecha. Pregúntele qué problemas he tenido al tratar de secar el oído y hable con ella sobre cómo resolverlos. Aliéntela a continuar secando el oído con las mechas. Explíquele que secar el oído es la única terapia eficaz para un oído que supura. Si no se seca el oído, la audición podría disminuir.  Si no hay dolor de oído ni secreción, elogie a la madre por su cuidadoso tratamiento. Pregúntele si le ha dado antibiótico al niño/a, por 5 días más. Si la respuesta es negativa, dígale que use todo el antibiótico antes de suspenderlo. 7.2.8 Visita de seguimiento por problema de alimentación Consulte el recuadro “PROBLEMA DE ALIMENTACION” en la sección de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIÑO/A (Pág. 50). Un niño/a, con problema de alimentación regresa a seguimiento después de 5 días, siga las instrucciones a continuación. Reevalúe la alimentación mediante las preguntas que figuran en el recuadro superior de la tabla ACONSEJAR A LA MADRE (Pág. 51). Consulte la ficha o la

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nota de la visita de seguimiento para obtener la descripción de cualquier problema de alimentación de la visita inicial y las recomendaciones previas. Pregunte a la madre cómo ha estado llevando a cabo las recomendaciones. Por ejemplo, si en la última visita se le recomendó una alimentación más activa, pida a la madre que le describa cómo se alimenta el niño/a y quién lo alimenta en cada comida.  Asesore a la madre acerca de cualquier problema de alimentación nuevo o continuo. Si la madre ha tenido problemas al alimentarlo, analice con ella distintas maneras de resolverlos. Por ejemplo, si la madre tiene dificultad en adoptar una forma de alimentación más activa porque esto le exigiría pasar más tiempo con el niño/a, vea algunas maneras de reorganizar las horas de las comidas.  Si el niño/a, tiene peso muy bajo para su edad, pida a la madre que regrese 15 días después. En esa visita se medirá el aumento de peso y determinar si los cambios introducidos en la alimentación lo están ayudando. Ejemplo: En la visita inicial, la madre de un menor de 2 meses de edad dijo que le estaba dando 2 ó 3 biberones de leche y el pecho varias veces por día. El profesional de salud le recomendó que amamantara más frecuente y más prolongada hasta que el niño quede satisfecho y no requiera de otros alimentos. En la visita de seguimiento, el profesional de salud hace preguntas a la madre para averiguar con qué frecuencia le da al niño, los demás alimentos y cada cuánto y por cuánto tiempo lo está amamantando. La madre dice que ahora le da solo un biberón de leche por día y que lo amamanta 6 ó más veces en 24 horas. El profesional de salud le dice a la madre que está procediendo bien y le pide luego que amamante al niño/a, 8 veces o más en 24 horas. Como se trata de un cambio significativo en la alimentación, el profesional de salud también le pide a la madre que regrese otra vez. En esa visita el profesional de salud verificará si la madre está alimentando con suficiente frecuencia y estimulará a la madre. 7.2.9

Visita de seguimiento por anemia

Consulte el recuadro “ANEMIA” en la sección de seguimiento del cuadro TRATAR AL NIÑO/A (Pág. 50). Cuando un niño/a, con palidez palmar regresa para la visita de seguimiento después de 14 días, siga las instrucciones a continuación.  Dé a la madre hierro adicional para el niño/a y recomiéndele que regrese después de 14 días para que se le suministre más hierro.  Continúe entregando hierro a la madre cuando regrese cada 14 días por un período de 2 meses.

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 Si después de 2 meses el niño/a, aún tiene palidez palmar, refiéralo al hospital para que lo evalúen.

7.2.10

Visita de seguimiento por desnutrición

Un niño/a cuya clasificación es BAJO PESO SEVERO deberá regresar para la visita de seguimiento después de 30 días (asimismo deberá regresar antes si hubiera un problema de alimentación). Algunos servicios programan sesiones especiales para dar consejos sobre nutrición y piden a sus pacientes con desnutrición que regresen para la visita de seguimiento durante esas sesiones. Una sesión especial permite que el profesional de salud dedique el tiempo necesario para hacer consejería de la alimentación con varias madres sobre alimentación del niño/a según edad y educar sobre alimentos nutritivos. Para evaluar al niño/a, péselo y determine si es aún muy bajo para la edad. También reevalúe la alimentación haciéndole a la madre preguntas que figuran en la tabla ACONSEJAR.  Si el niño/a, ya no tiene peso muy bajo para la edad, elogie a la madre. Los cambios introducidos en la alimentación están ayudando. Aliéntela a continuar alimentándolo de acuerdo con las recomendaciones para su edad.  Si tiene aún peso muy bajo para la edad, aconseje a la madre acerca de cualquier problema de alimentación encontrado. Con estas recomendaciones nutricionales se enseñará a la madre para alimentarlo según edad y en cantidad y frecuencia suficiente. También se le enseñará la manera de alimentarlo activamente.  Pida a la madre que regrese al servicio en un mes. Es importante verlo todos los meses para recomendar y alertar a la madre hasta que se esté alimentando bien y aumente regularmente de peso o ya no tenga peso muy bajo. Si continúa perdiendo peso y no hay probabilidad de que se introduzcan cambios en la alimentación, refiéralo al hospital o a un programa de alimentación. 7.2.11

Visita de seguimiento para problemas de desarrollo

Cuando un niño/a dos meses a cinco años de edad que tiene una clasificación PROBABLE ALTERACION DEL DESARROLLO regresa para la visita de seguimiento después de 30 días, siga las instrucciones en el recuadro “problemas de desarrollo” en la sección de seguimiento (Pág. 50).  Si el niño o niña tiene desarrollo psicomotor adecuado y cumple con las condiciones para su edad, elogie a la madre y aliéntela a continuar estimulando su desarrollo.

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 Si se ha clasificado como tiene desarrollo psicomotor adecuado con factores de riesgo, porque no cumple algunas de las condiciones para su edad:  Orientar a la madre para que tanto ella como otros miembros de la familia mantengan un estímulo constante del niño o niña: Orientar a la madre: Para niños y niñas menores de dos meses de edad (Anexo III, Pág. 66) • • •

Orientar a la madre para que tanto ella como otros miembros de la familia o convivientes mantengan un diálogo con el niño o niña buscando un contacto visual (ojo con ojo). Estimular visualmente al niño o niña con objetos coloridos, a una distancia mínima de 30 centímetros, realizando pequeños movimientos oscilatorios a partir de la línea media. Colocar al niño o niña en posición decúbito ventral, para estímulo cervical, llamando la atención del niño o niña poniéndose al frente, y haciendo también una estimulación visual y auditiva.

Para niños y niñas de dos a tres meses de edad • • •

Interactuar con el niño o niña estableciendo contacto visual y auditivo (conversar con el bebé). Darle oportunidad al niño o niña de quedar en una posición sentada con apoyo, para que pueda ejercitar el control de la cabeza. Tocar las manos del niño o niña con pequeños objetos, estimulando que el o ella los tome.

Para niños y niñas de cuatro a cinco meses de edad • • • •

Poner juguetes a pequeña distancia del niño o niña, dando la oportunidad para que intente alcanzarlos. Darle al niño o niña objetos en la mano, estimulándolo para que se los lleva a la boca. Proporcionar estímulos sonoros o auditivos, fuera de su alcance visual, para que localice el sonido. Estimular al niño o niña haciendo palmas o jugando para que pase solo de la posición supina a la pronación

Para niños y niñas de seis a ocho meses de edad •

Jugar con el niño o niña a taparse y descubrirse, utilizando paños para cubrir el rostro del adulto y descubrirlo.

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• • •

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Dar al niño o niña juegos fáciles de ser manejados, para que pueda pasarlos de una mano a otra. Mantener un diálogo constante con el niño o niña, introduciendo palabras de fácil sonorización (dá – dá –pá – pá). Dejar al niño o niña jugar sentada en el suelo (en una colchoneta o estera) o dejarla en decúbito ventral, estimulando que ella se arrastre y posteriormente gatee.

Para niños y niñas de nueve a once meses de edad • •

• •

Jugar con el niño o niña a través de música, haciendo gestos (batir palmas, decirle adiós con la mano) solicitando que responda. Promover el contacto del niño o niña con objetos pequeños (semillas de maíz, porotos o frijoles, cuentas etc.) para que pueda tomarlos con los dedos utilizándolos como una pinza (observar que el niño o niña no se lleve los objetos a la boca. Conversar con el niño o niña estimulando que domine el nombre de las personas y objetos que lo rodean. Dejar al niño o niña en un sitio en que ella pueda cambiar de posición: de estar sentado a estar de pie con apoyo; por ejemplo al lado de una mesa, un sofá o una cama, y donde pueda desplazarse tomándose de estos objetos.

Para niños y niñas de doce a catorce meses de edad • • • •

Estimular al niño o niña para que salude con la mano (diga adiós), tire besos, aplauda, atienda al teléfono, etc. Dar al niño o niña recipientes y objetos de diferentes tamaños, para que desarrolle la función de encajar un objeto en un molde y de colocar un objeto en un recipiente. Enseñarle al niño o niña palabras simples a través de rimas, músicas y sonidos comúnmente hablados (palabras completas). Posibilitar que el niño o niña pueda desplazarse pequeñas distancias tomándose de objetos para promover que camine sin apoyo.

Para niños y niñas de quince a diecisiete meses de edad •

•

Solicitar al niño o niña objetos diversos, pidiéndoselos por el nombre, ayudando de este modo a aumenta su repertorio de palabras y conocimiento, así como las funciones de dar, traer, soltar y siempre que sea posible demostrarle cómo hacerlo. Darle al niño o niña papel y crayones para fomentar su autoexpresión (garabateo espontáneo).

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•

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Jugar con el niño o niña pidiéndole que camine para adelante y para atrás, inicialmente con ayuda.

Para niños y niñas de dieciocho a veintitrés meses de edad • • • • 7.2.12

Estimular al niño o niña a ponerse y sacarse sus vestimentas en los momentos indicados, inicialmente con ayuda. Jugar con el niño o niña con objetos que puedan ser aplicados, demostrando cómo hacerlo. Solicitar el niño o niña que señale figuras de revistas y jugos que ya conoce. Jugar con el niño o niña a patear la pelota (hacer gol). Visita de seguimiento para niños y niñas clasificados como sospecha de maltrato

Un niño con SOSPECHA DE MALTRATO, VIOLENCIA SEXUAL deberá regresar a consulta de control en 14 días. Siga las recomendaciones siguientes: Realizar la evaluación completa del niño/a nuevamente y preguntar si asistió a consulta con el profesional de más experiencia a quien fue remitido: •

Si no asistió a consulta, compruebe si existe alguno de los criterios para clasificar como COMPATIBLE CON MALTRATO FÍSICO Y/O VIOLENCIA SEXUAL, trate como ha sido indicado en el Cuadro de Procedimientos. Cite en14 días.

•

Si asistió a consulta con el profesional recomendado, estimule que siga las indicaciones orientadas y refuerce comportamientos positivos

Un niño o niña clasificada como SOSPECHA DE MALTRATO no necesita ser citado para una visita de control específica sobre el problema. El niño/a, puede ser nuevamente evaluado en la Vigilancia y Promoción del Crecimiento y desarrollo (VPCD) y en esa ocasión, el personal podrá evaluar si los padres están siguiendo las recomendaciones dadas sobre la crianza y educación de sus niños/as. Esto podrá realizarse con la evaluación completa para verificar si la clasificación ha mejorado, continúa igual o ha empeorado. Si continúa siendo clasificado como SOSPECHA DE MALTRATO converse nuevamente con la madre sobre la mejor forma de educar al niño o niña y la importancia de mejorar la higiene, su cuidado y educación. Si el niño o niña ha empeorado (por ejemplo, si fue clasificado como NO HAY SOSPECHA DEL MALTRATO y luego es clasificado como SOSPECHA DE

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MALTRATO en la siguiente consulta) proceda de acuerdo con los Cuadros de Procedimientos, y el Tratamiento indicado en las páginas anteriores.

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