Ca Cervix General Ida Des

CÁNCER DE CÉRVIX AVANCES EN PREVENCIÓN PRIMARIA: VACUNAS VPH

Dr. Carlos

FACTORES DE RIESGO PARA CÁNCER CERVICAL FACTORES DE RIESGO Múltiples compañeros de sexo en ambos Coitaquia a edad precoz Fumar cigarrillos por largo plazo Uso anticonceptivos orales largo tiempo Multiparidad Ciertos factores dieteticos No haber tenido PAP antes Previos episodios de EST** (Herpes-Verrugas) Educación e ingresos de bajo nivel Residencias en sectores Latino-América, Asia o Africa Grupo etareos mayores

RR* 2–5 2–4 2–4 1.5 – 2 2–4 2–3 2–6 2 – 10 2–3 2–6 2

FUENTE: Brinton LA, Hoover RN, Epidemiology of Gynecologic Cancers, Gynecologic Oncology: Hosking WJ, Perez CA, Young RC, pp 16 J.B. Lippincott Co., 1992.

Agentes Infecciosos y Cáncer de Cérvix  Cytomegalovirus

(Melnick, 1978)  Trichomona Vaginalis (Patten, 1963)  Treponema Pallidum  Candida Albicans  Chlamydia  Herpes Simplex Virus (HSV - 2)

Agentes Infecciosos y Cáncer de Cérvix Anticuerpos HSV - 2 más elevados en casos de cáncer de cervix que en controles.  HSV - ADN en células de cáncer de cervix  Mc Dougall (1982): Transcripción del genoma HSV - 2  Genoma HSV - 2 mucho menos frecuente en cáncer de cervix. 

Agentes Infecciosos y Cáncer de Cérvix  HVS

- 2 No juega un rol primario en la

patogénesis de la neoplasia del tracto genital inferior.

VPH Y CÁNCER DE CÉRVIX EVIDENCIA 

Clínica / molecular



Experimental



Epidemiológica

EVIDENCIA CLÍNICA MOLECULAR

PAPILOMAVIRUS Y CA CÉRVIX MÁS DEL 90% DE CONDILOMAS, NIC Y CANCERES INVASORES DE CÉRVIX CONTIENEN ADN-PVH

ADN de papilomavirus humano en cáncer de cérvix y ganglios metastásicos Caso N°

Cérvix

Ganglio

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

PVH 16 PVH 31 PVH A* PVH 31 PVH 16 PVH B* PVH 16 PVH 16 PVH 16 PVH 16 PVH 16 PVH 16 PVH C*

PVH 31 PVH A PVH 16 PVH 16 PVH 16 PVH 16 PVH C

A, B y C presentan patrones de clivaje de ADN diferentes del PVH 16

Santos y col.

Resultados de hibridación in situ en cáncer cervical recurrente postradioterapia Caso N°

Cáncer primario Recurrente

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

n.d.: tejido no disponible

PVH 16 PVH 16 PVH 16 PVH 16 PVH 16 n.d.

PVH PVH PVH PVH PVH

16 16 16 16

16

Santos y col.

1

Target sequence

As ADN

2 Primer annealing

3 Primer extension

DNA Duplication

Polymerase chain reaction. Schematic representation of

EVIDENCIA EXPERIMENTAL

EVIDENCIA EPIDEMIOLÓGICA

VPH y Cáncer de Cérvix 

Estudio caso control : Lima



IARC - INEN - MAES HELLER - HAMA



Casos 198 - Controles 196 Infección por VPH es el principal factor de riesgo para cáncer de cérvix en Perú



VPH y Cáncer de Cérvix, Lima VPH +  Casos

198

94.9%

 Controles

196

17.7%

VPH y Cáncer de Cervix, Lima ! CASI NINGUN FACTOR DE RIESGO MANTIENE SIGNIFICANCIA AL AJUSTAR POR VPH !!!!!

No asociación entre venéreas y cáncer (sífilis, gonorrea, herpes)

VPH y Cáncer de Cervix, Lima OR1

OR2

2.8

2.9

anticonceptivos

2.4

4.5

Tabaquismo

3.3

5.3



Coitarquia < 16 años



Uso prolongado de



CLASIFICACIÓN EPIDEMIOLÓGICA DE LOS TIPOS DE PVH Y CÁNCER DE CÉRVIX

Nubia Muñoz y Col IARC N. Engl J. Med 348:518-27, Feb 2003

11 Estudios Caso - Control (9 países) VPH +

Casos

=

1918

96.6%

Controles

=

1928

15.6%

Muñoz y Col

Tipos de VPH más comunes

❊

Casos

=

❊

Controles =

16 - 18 - 45 - 31 - 33 - 52 - 58 - 35 16 - 18 - 45 - 31 - 6

58 - 35 - 33

Muñoz y Col

Tipos de VPH más comunes % 

VPH

16 = 58.9 18 = 15

Latino América: 31 - 35

45 = 5.9

Perú

: 52

Muñoz y Col

VPH - Riesgo ❊

BAJO (12)

=

6 - 11 - 40 - 42 - 43 - 44 54 - 61 - 70 - 72 - 81 - CP6108

❊

ALTO (15)

=

16 - 18 - 31 - 33 - 35 - 39 51 - 52 - 56 - 58 - 59 - 68 - 73 - 82

❊

Prob. AR = (3)

26 - 53 - 66 Muñoz y Col

Riesgo Relativo Cáncer de Cervix Asociado con VPH ❊ Agrupado: ❊ Individuales

158.2 de Alto Riesgo :

45

VACUNAS

PVH - VACUNAS 

Profilácticas

-



Terapéuticas -

E7



Quiméricas

L1, E7

-

L1 – L2

PVH - PROTEÍNAS ESTRUCTURALES

L1

L2

PVH - VACUNAS Primera Generación (PPV) Profilácticas.- L1 En primeros ensayos clínicos mostraron ser seguras e inducir títulos altos de anticuerpos neutralizantes.

PVH - VACUNAS Segunda Generación (PPV) E7 Quimérica 16, L1 E7

L1

Alguna actividad en ratones

Zonas Tropicales 

Vacunas estables al calor



No inyectables

PVH - VACUNAS Tercera Generación VECTORES ADN (VAA) Virus adeno asociados - Son estables - Vía nasal

PVH - VACUNAS Prevención 1ria Profiláctica

Edad

15

Prevención 2ria Quimérica

20

Terapia Terapéutica ???

30

PVH - VACUNAS Indicador

Tiempo

Infección

3 años

NIC - B G

5 - 10 años

NIC - A G

5 - 12 años

Cáncer

12 - 30 años

PVH - VACUNAS 

Variaciones geográficas



PVH 45

Ecuatorial



PVH 22 - 25

Asia oriental



Vacuna polivalente (5 tipos) fácil de producir

Reducción Potencial en Cáncer de Cérvix al Añadir Varios Tipos de VPH a la Vacuna 57.6%

16 +18 +45 +31 +X +33 +52 +58 +35 +59 +56

71.7% 77.4% 81.3% 85.0% 87.9% 90.1% 91.8% 93.3% 94.6% 95.7% 0

20

40

60

80

100

UN ESTUDIO CONTROLADO DE VACUNA DE PAPILOMA VIRUS HUMANO TIPO 16

Laura Koutsky y Col N Engl J Med 347.N°21:1645-51, Nov 2002

EEUU, Mujeres de 16 - 23 años



Vacunas VPH 16 PPV = 1,194 (Día 0, mes 2 y 6)



Placebo

= 1,198

Koutsky y Col

Seguimiento (17 meses) Infección Persistente

Grupo vacunado: 0  Grupo Placebo : 3.8/100 años - mujer (41 casos) NIC (9 casos) 

Koutsky y Col

CONCLUSIÓN 

Vacuna VPH - 16 Reduce - Infección



Eventualmente reduciría incidencia de cáncer de cuello

Koutsky y Col

VACUNA VPH Programa de Investigación 





FASE I Monovalente

:

L 1 (16)

FASE II Tetravalente

:

L 1 (6-11-16-18)

FASE III Demostrar reducción: -

LIE Bajo Grado LIE Alto Grado