Buku Telaah Kohort Final.pdf

ISBN 614.542 Ind p

Katalog Dalam Terbitan. Kementerian Kesehatan RI 614.542 Ind P

Indonesia. Kementerian Kesehatan RI. Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Petunjuk pelaksanaan telaah Kohort dalam managemen terpadu tuberkulosis resistan obat Jakarta : Kementerian Kesehatan RI. 2017 ISBN 978-602-416-091-3 1. Judul I. TUBERCULOSIS - PREVENTION AND CONTROL II. COMMUNICABLE DISEASE III. DRUG RESISTANCE

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

PETUNJUK PELAKSANAAN

TELAAH KOHORT DALAM MANAJEMEN TERPADU PENGENDALIAN TUBERKULOSIS RESISTAN OBAT

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT JENDERAL PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN PENYAKIT 2017 Telaah Kohort dalam MTPTRO

i

ii

Telaah Kohort dalam MTPTRO

KATA PENGANTAR Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena-Nya kami dapat menyelesaikan penyusunan Buku Petunjuk Pelaksanaan Telaah Kohort dalam Manajemen Terpadu Tuberkulosis Resistan Obat ini. Bukuini merupakan adopsi dari “Handbook Enhanced Cohort Review” yang disusun oleh American Thoracic Society, yang kemudian diterjemahkan dan disesuaikan dengan situasi dan kebutuhan Program Pengendalian TB nasional. Buku ini diharapkan dapat menjadi pedoman pelaksanaan telaah kohort bagi seluruh petugas kesehatan yang terlibat seperti tim MTPTRO di Fasyankes rujukan dan Fasyankes Tuberkulosis Resistan Obat (TB RO), yaitu tim ahli klinis, dokter, perawat, petugas laboratorium, petugas farmasi, dan petugas pencatatan pelaporan, pendamping pasien (misalnya kader, kelompok pasien), Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan petugas terkait lainnya. Kami menyadari bahwa buku ini masih memiliki kekurangan. Untuk itu, masukan dari berbagai pihak kami butuhkan demi kesempurnaan buku ini. Kami harapkan buku ini dapat bermanfaat dan mempermudah seluruh tim MTPTRO dalam melaksanakan kegiatan telaah kohort dalam rangka peningkatan kualitas tata laksana pengobatan pasien TB RO. Akhir kata, kami ucapkan terimakasih kepada semua pihak yang berkontribusi dalam penyusunan buku ini. Jakarta, September 2016 Direktur PPPML

dr. Wiendra Waworuntu, M.Kes NIP. 1962033101997032001

Telaah Kohort dalam MTPTRO

iii

KATA SAMBUTAN Upaya pengendalian TB Resistan Obat di Indonesia dalam beberapa tahun terakhir mengalami kemajuan yang cukup pesat. Hal ini terlihat pada penambahan layanan untuk pasien TB Resistan Obat yang cukup signifikan, baik berupa Fasyankes Rujukan maupun Fasyankes TB Resistan Obat. Saat ini, hampir seluruh provinsi di Indonesia telah memiliki minimal satu Fasyankes Rujukan TB Resistan Obat. Bertambahnya layanan rujukan tersebut adalah konsekuensi dari bertambahnya jumlah pasien TB Resistan Obat di setiap provinsi. Hal tersebut menuntut Program Pengendalian TB untuk memastikan layanan yang tersedia memberikan kualitas yang baik. Kualitas pengobatan pasien TB Resistan Obat memerlukan pemantauan terus-menerus serta evaluasi terhadap tata laksananya. Pada tahun 2014, American Thoracic Society (ATS) mengenalkan proses pemantauan tersebut sebagai Enhanced Cohort Review (ECR). Proses tersebut tidak hanya digunakan untuk menilai pengobatan setiap pasien setelah selesai berobat, tetapi juga mampu memberikan gambaran mengenai hasil sementara pengobatan pasien, sehingga kemungkinan kegagalan pengobatan dapat diminimalisir. ECR merupakan proses baru dalam Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO), sehingga diperlukan suatu acuan dalam pelaksanaannya. Buku saku ini direkomendasikan untuk menjadi pegangan seluruh pengelola program TB Resistan Obat yang terlibat dalam kegiatan ECR, yaitu staf klinis, laboratorium rujukan, instalasi farmasi, Dinas Kesehatan Kab/kota, Dinas Kesehatan Provinsi, maupun Kementerian Kesehatan, LSM, dan unsur terkait lainnya. Akhir kata, kami sampaikan penghargaan dan terima kasih kepada tim penyusun, narasumber, dan semua pihak yang ikut serta berkontribusi dalam penyusunan buku panduan ini. Semoga buku ini bermanfaat dalam meningkatkan kualitas pengobatan pasien TB Resistan Obat di Indonesia. Jakarta, Oktober 2016 Direktur Jenderal P2P

dr. H. Mohamad Subuh, MPPM NIP. 19620119198901001 iv

Telaah Kohort dalam MTPTRO

KATA PENGANTAR PERHIMPUNAN DOKTER PARU INDONESIA Puji syukur ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, Buku Petunjuk Pelaksanaan Telaah Kohort dalam Manajemen Terpadu Tuberkulosis Resistan Obat ini dapat diselesaikan dengan baik. Buku ini memang harus diterbitkan mengingat proses ekspansi program MTPTRO yang sedang di galakkan dan juga pentingnya pelaksanaan telaah kohort di Fasyankes rujukan dan Fasyankes TB RO. Dengan penyelenggaraan telaah kohort, dapat membantu identifikasi dan evaluasi permasalahan yang ada di lapangan sehingga kinerja layanan MTPTRO dapat ditingkatkan. Keseriusan tim terkait diharapkan dapat meningkatkan kualitas tata laksana pengobatan pasien TB RO secara khusus dan derajat kesehatan masyarakat secara umum. Dengan demikian, keberadaan buku petunjuk ini menjadi sangat penting dalam rangka memfasilitasi seluruh tim MTPTRO di Fasyankes rujukan maupun Fasyankes TB RO Indonesia agar tidak mendapatkan masalah di kemudian hari terkait dengan proses telaah kohort di institusinya. Saya ucapkan terima kasih yang mendalam kepada tim penyusun yang telah memberikan peran serta sehingga buku ini bisa diadaptasi dan disesuaikan dengan kebutuhan Program Pengendalian TB nasional. Hal ini dapat terjadi karena dedikasi dan komitmen yang kuat dari kita semua. Penghargaan yang setinggi-tingginya pula kepada American Thoracic Society khususnya kepada Philip Hopewell, Fran duMelle, Pennan Barry, Lisa True, Lisa Chen, dan Baby M. Djojonegoro atas sumbangsih yang besar dalam membuat model panduan telaah kohort yang sangat bermanfaat dalam menyokong program penanggulangan TB RO di Indonesia. Akhirnya, marilah bersama–sama meningkatkan kinerja kita sehingga buku pedoman ini menjadi salah satu instrumen untuk menjadikan MTPTRO di Indonesia semakin meningkat dalam rangka memenuhi harapan kemanusiaan, masyarakat dan bangsa. Jakarta, Oktober 2016 Ketua Umum PDPI

dr. M. Arifin Nawas, Sp.P(K), FIRS, MARS Telaah Kohort dalam MTPTRO

v

TIM PENYUSUN Pengarah

: dr. H. Mohammad Subuh, MPPM dr. Wiendra Waworuntu, M.Kes

Penanggung jawab

: dr. Asik, MPPM

Editor

: dr. Endang Budi Hastuti dr. Endang Lukitosari, MPH

Kontributor

: dr. Arifin Nawas, SpP(K) dr. Ayu Pramadiyani dr. Bey Sonata Dina Frasasti, SKM Dr. dr. Erlina Burhan, MSc, SpP(K) dr. Fathiyah Isbaniah, SpP Mikyal Faralina, SKM dr. Ratna Ekasari dr. Setiawan Jati Laksono Sulistyo, M.Epid dr. Yusie Permata, MIH

American Thoracic Society University of Caliifornia, San Francisco/Curry International Tuberculosis Center Baby Djojonegoro, MS, MPH Fran DuMelle, MS Lisa Chen, M.D. Lisa True, RN, MS Pennan Barry, M.D, MPH Philip Hopewell, M.D.

vi

Telaah Kohort dalam MTPTRO

DAFTAR ISI KATA PENGANTAR ......................................................................................................... KATA SAMBUTAN ......................................................................................................... KATA PENGANTAR .......................................................................................................... PERHIMPUNAN DOKTER PARU INDONESIA ................................................................. TIM PENYUSUN .............................................................................................................. DAFTAR ISI .................................................................................................................. DAFTAR SINGKATAN ..................................................................................................... BAB I

iii iv v v vi vii viii

PENDAHULUAN .............................................................................................. A. Apa Itu Telaah Kohort? ............................................................................. B. Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO) dan Pengembangan Telaah Kohort ................................................................. C. Kegiatan Telaah Kohort untuk TB Resistan Obat .................................... D. Penggunaan Buku Petunjuk Pelaksanaan Telaah Kohort ........................

1 1

PERSIAPAN KEGIATAN TELAAH KOHORT ........................................................ A. Tujuan Telaah Kohort dari Sisi Program .................................................. B. Peran dan Tanggung Jawab ..................................................................... C. Jadwal Kegiatan dan Pelaksanaan Telaah Kohort ..................................... D. Kalender Perencanaan .............................................................................

7 7 8 14 18

BAB III PELAKSANAAN DISKUSI KASUS SULIT .............................................................

19

BAB IV PELAKSANAAN TELAAH KOHORT PER KASUS ................................................. A. Presentasi Kasus Individual ...................................................................... B. Pembahasan Sistematis Hasil Akhir Pengobatan .....................................

20 20 21

BAB V

CQI: IDENTIFIKASI MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT ...................... A. Tugas Lanjutan Setelah Telaah Kohort ...................................................

22 23

BAB VI POIN PEMBELAJARAN ....................................................................................

24

BAB VII CARA MENYUSUN KEGIATAN .........................................................................

25

BAB VIII KOHORT BULANAN .........................................................................................

26

DAFTAR PUSTAKA .........................................................................................................

27

LAMPIRAN ...................................................................................................................

28

Telaah Kohort dalam MTPTRO

vii

BAB II

3 4 6

DAFTAR SINGKATAN CQI LFU LSM MDR MTPTRO OAT P2TB RS SPO TAK TB TB RO TB RR XDR WHO

viii

Continuous quality improvement Lost to follow up Lembaga Swadaya Masyarakat Multidrug resistance Manajemen terpadu pengendalian TB resistan obat Obat Anti Tuberkulosis Program Pengendalian TB Rumah sakit Standar Prosedur Operasional Tim ahli klinis Tuberkulosis Tuberkulosis resistan obat Tuberkulosis resistan rifampisin Extensive drug resistance World Health Organization

Telaah Kohort dalam MTPTRO

BAB I PENDAHULUAN A. Apa Itu Telaah Kohort? Telaah kohort atau enhanced cohort review (ECR) adalah proses untuk menentukan hasil pengobatan pasien tuberkulosis resistan obat dan mekanisme untuk meningkatkan kualitas berkelanjutan untuk program. Selain itu, telaah kohort juga merupakan proses untuk meningkatkan kapasitas bagi petugas. Proses telaah kohort didasarkan pada tinjauan sistematis dari data individu pasien dalam periode kohort tertentu dan merupakan integrasi dari komponen: 1. Diskusi kasus sulit oleh tim ahli klinis 2. Penilaian capaian klinis dan hasil pengobatan sementara/akhir 3. Identifikasi masalah dan rencana tindak lanjut Sistem ini mendorong akuntabilitas pada semua level layanan.

Pembahasan kasus pasien TB secara kohort sudah dilakukan selama bertahun-tahun untuk menilai hasil pengobatan, dan dari pembahasan tersebut, keseluruhan kualitas layanan yang disediakan oleh Program Pengendalian TB (P2TB) dapat dinilai. Definisi standar hasil pengobatan telah dibuat oleh World Health Organization (WHO) untuk kasus TB sensitif maupun TB resistan obat dan digunakan untuk laporan global. Meskipun penilaian efektifitas secara keseluruhan program pengobatan memberikan informasi yang penting, tetapi evaluasi tersebut diketahui setelah pasien menyelesaikan pengobatan (setelah 24 bulan) sehingga tidak dapat memberikan informasi secara tepat waktu untuk meningkatkan hasil pengobatan pasien secara perorangan. Proses telaah kohort bertujuan untuk menilai status masing-masing pasien selama pengobatan maupun setelah selesai pengobatan, sehingga intervensi dapat segera dilakukan dan bermanfaat bagi pasien maupun program. Telaah kohort sangat penting untuk pasien TB terutama pada kasus yang dinilai rumit secara klinis, seperti kasus TB MDR,dan dapat memberi masukan untuk kemajuan pengembangan program. Tujuan utama dari kegiatan telaah kohort 1. Memastikan pasien mendapatkan kualitas layanan terbaik 2. Meningkatkan kualitas data pasien dan memperbaiki hasil pengobatan dengan Telaah Kohort dalam MTPTRO

1

3. 4. 5. 6.

7. 8.

9.

menjamin akuntabilitas pada semua pihak yang terlibat dalam tata laksana pengobatan Meningkatkan kemampuan klinis dan program dalam menangani pasien-pasien dengan masalah yang kompleks Menjawab berbagai kesulitan dari sisi klinis maupun program Mendeteksi permasalahan pada sistem ataupun kesenjangan pada jejaring layanan Memberikan umpan balik kepada klinisi dan pengelola program mengenai berbagai kendala yang dihadapi, baik yang bersifat spesifik pada pasien maupun hambatan pada sistem Membantu mengidentifikasi kebutuhan pelatihan bagi petugas, kekurangan sumber daya dan operasional, serta hal-hal yang perlu ditingkatkan dalam program Membantu evaluasi regimen pengobatan dan mengidentifikasi jika buku panduan dan rekomendasi perlu diperbaharui serta bermanfaat ketika terdapat obat atau regimen baru akan digunakan Membantu program untuk meningkatkan akurasi dankelengkapan formulir pelaporan yang diperlukan {(laporan triwulan penemuan kasus, laporan triwulan hasil interim kasus TB rifampisin resistan (TB RR) dan multidrug resistance (MDR) yang diobati dengan OAT lini kedua)} dan Laporan hasil akhir pengobatan kasus TB RR, TB MDR, dan TB extensive drug resistance (XDR)

Keberhasilan pengobatan TB Resistan Obat membutuhkan dukungan baik dari berbagai pihak. Stakeholder tersebut antara lain tim klinis (dokter dan perawat), pendamping pasien (misalnya kader, kelompok pasien), dukungan sosial dari komunitas, dukungan laboratorium yang berkualitas, suplai obat yang berkelanjutan, dan pencatatan yang akurat.Telaah kohort untuk TB resistan obat sangat efektif bila dilaksanakan melalui pertemuan multi-disiplin yang melibatkan staf klinis, Dinas Kesehatan, Subdit Tuberkulosis Kemenkes RI, dan unsur terkait lainnya. Model telaah kohort dalam buku ini tidak hanya menjelaskan proses penilaian singkat terhadap hasil pengobatan pasien seperti yang dilakukan pada kegiatankohort yang standar, melainkan juga menyediakan kesempatan untuk pemberian umpan balik kepada klinisi dan juga pengelola program mengenai tantangan dari pengobatan, alasan putus berobat, dan hasil akhir pengobatan untuk mengidentifiaksi kebutuhan pelatihan. Keberhasilan pelaksanaan telaah kohort memerlukan komitmen yang berkelanjutan dalam setiap tahapan, termasuk dalam dukungan dana dan keterlibatan dari semua unsur yang terkait.Pelaksanaannya disesuaikan dengan kebutuhan dan situasi setempat.

2

Telaah Kohort dalam MTPTRO

Gambar 1. Kombinasi tiga komponen dalam telaah kohort–dasar yang kuat untuk peningkatan kualitas klinis dan program serta peningkatan kapasitas. Telaah Kohort

Presentasi / diskusi kasus sulit oleh tim ahli klinis

Tinjauan Kohort Pembahasan per pasien untuk mengetahui hasil pengobatan (sementara/akhir)

Identifikasi masalah & tindak lanjut

Kombinasi 3 komponen = peningkatan kualitas berkelanjutan + peningkatan

B. Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resistan Obat (MTPTRO) dan Pengembangan Telaah Kohort Implementasi telaah kohort untuk MTPTRO dimulai pada tahun 2013 di Rumah Sakit (RS) Persahabatan. Telaah kohort sudah terbukti menjadi suatu cara yang penting untuk peningkatan kualitas berkelanjutan (continous quality improvement/CQI) dan pembangunan kapasitas. Program TB nasional sudah memiliki rencana untuk menerapkan metode ini di semua Fasyankes rujukan/ Fasyankes TB RO di tingkat provinsi. Hingga awal tahun 2016, Fasyankes rujukan TB RO sudah tersedia di hampir seluruh provinsi di Indonesia (32 dari 34 provinsi). Pengembangan telaah kohort akan dilakukan berdasarkan prioritas jumlah kasus TB RO di Fasyankes Rujukan/Fasyankes TB RO. Peta di bawah ini menunjukkan lokasi Fasyankes rujukan/Fasyankes TB RO dan jumlah kasus TB RO dari setiap Fasyankes Rujukan (total kasus dari Januari 2013– Desember 2016):

Telaah Kohort dalam MTPTRO

3

Gambar 2. Sebaran pasien berdasarkan Fasyankes Rujukan TB RO

Perkembangan Jumlah Fasyankes rujukan TB RO dari tahun 2013 sampai dengan tahun 2016 (14 Fasyankes tahun 2013, 33 Fasyankes tahun 2014, 44 Fasyankes tahun 2015, dan 68 Fasyankes di 33 propinsi pada tahun 2016). Jumlah seluruh kasus TB RO yang diobati dari tahun 2013 sd tahun 2016 sebanyak 5627 pasien.

C. Kegiatan Telaah Kohort untuk TB Resistan Obat

4

1.

Perencanaan Kegiatan Perencanaan telaah kohort yang baik memerlukan adanya identifikasi peran dan tanggung jawab anggota tim, dan jadwal rencana kegiatan. Selain itu, standar prosedur operasional juga perlu disiapkan.

2.

Pelaksanaan Diskusi Kasus Sulit oleh Tim Ahli Klinis Klinisi Fasyankes Rujukan/Fasyankes TB RO meyiapkan dan mempresentasikan kasus sulit kepada tim ahli klinis (klinisi berpengalaman, ahli radiologi, dan dokter spesialis lain yang diperlukan). Tujuan kegiatan ini ialah untuk melakukan diskusi dan konsultasi mengenai tata laksana setiap pasien, sehingga tersedia dukungan tim, bimbingan klinis, dan dapat mengembangkan kemampuan klinis pada petugas kesehatan di layanan.

Telaah Kohort dalam MTPTRO

3.

Pelaksanaan Tinjauan Kohort Per Kasus Setiap kasus dalam periode kohort pengobatan tertentu dibahas satu demi satu. Definisi kohort pengobatan adalah kelompok pasien yang memulai pengobatan OAT lini kedua pada periode waktu yang sama, biasanya dalam satu triwulan (3 bulan). Ringkasan dari setiap kasus akan dipresentasikan secara singkat oleh dokter atau perawat yang menangani pasien dengan menggunakan formulir presentasi kohort (lampiran 2). Tujuannya untuk mengetahui hasil pengobatan sementarapasien pada bulan ke-6 dan ke-12, dan hasil akhir pengobatan pada bulan ke-24 atau bulan ke-36. Berbagai masalah yang ditemukan akan didiskusikan dan rencana tindak lanjutnya akan disusun. Peserta inti telaah kohort yaitu manajer data, yang bertugas untuk memasukkan informasi pada catatan perjalanan (tracking tool) elektronik pasien, dan pemimpin CQI (continuous quality improvement atau peningkatan kualitas berkelanjutan) yang bertugas mencatat masalah dari sisi program maupun klinis yang perlu didiskusikan lebih lanjut di akhir kegiatan. Pada akhir kegiatan, fasilitator akan menyampaikan kesimpulan dari hasil pengobatan masing-masing kelompok kohort pasien (hasil sementara bulan ke-6, ke-12 dan hasil akhir pengobatan). Pada sesi umpan balik dapat memberikan masukan langsung mengenai kinerja petugas yang terlibat dalam kegiatan.

4.

Peningkatan Kualitas Berkelanjutan (CQI): Identifikasi Masalah Klinis dan Program serta Rencana Tindak Lanjut Melakukan tindak lanjut merupakan bagian yang penting dari telaah kohort. Saat pelaksanaan telaah kohort, masalah yang ditemukan akan didiskusikan, serta menentukan strategi pemecahan masalah dan petugas yang bertanggung jawab melakukan tindak lanjut (melaporkan hasil tindak lanjut pada pertemuan kohort berikutnya). Pada pelaksanaan telaah kohort di triwulan berikutnya, tim kohort akan mendiskusikan status dari masalah yang ditemukan dan apa hasil dari tindak lanjut yang sudah dilakukan, dan bila masalah belum selesai maka ditentukan strategi lain untuk menyelesaikan permasalahan tersebut.

5.

Inti Pembelajaran Telaah kohort dapat menjadi kegiatan pembelajaran berbasis kasus dan membantu penerapan pelayanan dari praktik terbaik. P2TB dapat memilih topik pembelajaran spesifik yang akan disampaikan, misalnya bila terdapat perubahan pada pedoman nasional MTPTRO.

6.

Cara Melaksanakan Telaah Kohort Proses telaah kohort dapat diadaptasi sesuai kondisi dari masing-masing daerah.

Telaah Kohort dalam MTPTRO

5

D. Penggunaan Buku Petunjuk Pelaksanaan Telaah Kohort Buku ini adalah panduan untuk petugas yang terlibat dalam kegiatan telaah kohort. Buku ini diadaptasi dari US Centers for Disease Control and Prevention “Understanding the TB Cohort Review Process: Instruction Guide” (2006) dan gabungan berbagai pengalaman pelaksanaan telaah kohort di berbagai tempat. Buku ini dapat digunakan untuk dipelajari sendiri ataupun sebagai materi pelatihan bagi petugas yang terlibat dalam kegiatan telaah kohort. Setelah membaca buku ini, pembaca diharapkan dapat: • Menjelaskan kegiatan telaah kohort • Mengetahui tiga komponen utama telaah kohort • Mendiskusikan peran masing-masing anggota tim dalam kegiatantelaah kohort • Memahami tentang perencanaan dan persiapan pelaksanaan telaah kohort

6

Telaah Kohort dalam MTPTRO

BAB II PERSIAPAN KEGIATAN TELAAH KOHORT

Persiapankegiatan kohort yang baik membutuhkan dukungan dari tim kohortnasional yang dipimpin oleh P2TB, bekerja sama dengan petugas Dinas Kesehatan Propinsi/Kabupaten dan tim MTPTRO di masing-masing pusat rujukan TB resistan obat. Proses Persiapan meliputi: • Mengidentifikasi peran masing-masing anggota tim • Membuat jadwal kegiatan Standar prosedur operasional (SPO) harus disusun di masing-masing tempat pelaksanaan kegiatan (dalam hal ini rumah sakit TB resistan obat), untuk memberikan panduan yang sesuai dengan situasi masing-masing. Terlampir contoh SPO pelaksanaan telaah kohort di RS Persahabatan Jakarta yang dapat digunakan sebagai panduan untuk menyusun SPO di tempat lain (Lampiran 1).

A. Tujuan Telaah Kohort dari Sisi Program Target pengobatan pasien TB resistan obat pada umumnya sudah ditentukan di tingkat nasional oleh P2TB yang bekerja sama dengan pemangku kebijakan lain. Pusat rujukan TB RO juga dapat menyusun targetnya sendiri. Disarankan untuk membuat tujuan yang spesifik sehingga petugas dapat memahami dan mencapai target tersebut. Targetkegiatan telaah kohortdapatmenjadi standar perbandingan hasil pengobatan dari kohort pasien yang pernah dilakukan. Target kohort tersebut dapat menentukan data apa saja yang perlu dikumpulkan dan dipresentasikan pada sesi pembahasan setiap kasus. Setelah kegiatan telaah kohort, bila ada suatu aspek dari program yang perlu ditingkatkan, target kegiatan dapat direvisi atau ditambahkan pada kegiatan kohort berikutnya. Contoh target program secara spesifik adalah sebagai berikut: Target hasil pengobatan sementara 6 bulan: • Persentase pasien yang putus berobat dalam 6 bulan pertama pengobatan <10% • Persentase pasien dengan hasil pemeriksaan kultur dan apusan dahak tidak diketahui <15% • Persentase pasien dengan konversi kultur dalam 6 bulan pertama pengobatan >80% Telaah Kohort dalam MTPTRO

7

Target ini dapat menilai hasil pengobatan sementara, hasil pengobatan dan kegiatan program, seperti skrining HIV. Untuk kesuksesan kegiatan kohort, semua peserta harus mengetahui target dari kegiatan.

B. Peran dan Tanggung Jawab Kegiatan telaah kohort yang baik memerlukan peran aktif petugas kesehatan dalam menyiapkan dan melaksanakan kegiatan. Kegiatan tersebut meliputi telaah kohort setiap 3 bulan yang dilaksanakan di rumah sakit TB RO dan pelaksanaan rutin telaah kohort singkat (mini-cohort review) setiap bulan oleh tim MTPTRO di rumah sakit TB RO. Kegiatan telaah kohort singkat berfungsi untuk menvalidasi data semua kasus yang tercatat secara elektronik (di TB 03 eTB manager) dan validasi setiap tahapan pengambilan keputusan klinis. Padatelaah kohort singkat juga dapat dimulai pengisian catatan perjalanan pasien untuk kegiatan kohort. 1.

Koordinator Nasional Telaah Kohort Koordinator Nasional bertanggung jawab terhadap implementasi telaah kohort di Indonesia secara menyeluruh. Tanggung jawab Koordinator Nasional ialah: • Bertindak sebagai ketua tim nasional telaah kohort • Memastikan bahwa setiap pusat rujukan TB RO memiliki staf terlatih dan sumber daya untuk melaksanakan telaah kohort per triwulan • Memberikan arahan kepada koordinator telaah kohort didaerah • Menghadiri kegiatan telaah kohort di tempat-tempat berbeda secara berkala untuk menilai implementasi telaah kohort dan mengetahui isu lokal yang terjadi (sesuai kebutuhan) • Membantu rumah sakit TB RO untuk merencanakan dan mengatasi masalah pada pelaksanaan telaah kohort • Memberikan rekomendasi penggabungan kegiatan telaah kohort pada rumah sakit TB RO yang memiliki sedikit kasus TB RO • Mendukung pelaksanaan telaah kohort singkat bulanan di semua fasilitas yang menangani pasien TB resistan obat • Mendapatkan laporan kesimpulan telaah kohort dari manajer data semua fasilitas MTPTRO dan mengkoordinasikan analisis hasil telaah kohort secara nasional dengan tim monitoring dan evaluasi P2TB • Mendapatkan daftar masalah dari pemimpin CQI dan mengidentifikasi masalah yang mempengaruhi pengobatan pasien

8

Telaah Kohort dalam MTPTRO

Untuk memenuhi semua tanggung jawab ini, koordinator nasional harus memiliki pengetahuan dan tanggung jawab mengenai manajemen TB RO, memahami sistem data dan pelaporan, serta mengerti tentang program dan jejaring dengan layanan lain yang diperlukan untuk keberhasilan layanan MTPTRO. 2.

TimTelaah Kohort Nasional Tim telaah kohort nasional, yang dipimpin oleh koordinator nasional, akan bertindak sebagai mentor ahli dan pengajar pelatihan untuk tempat yang baru akan melaksanakan telaah kohort. Tim ini berbeda dengan PokjaNasional MTPTRO yang bertugas memberikan saran kepada P2TB dan Kementerian Kesehatan terkait isu ataupun kebijakan MTPTRO. Tim Nasional bertanggung jawab dalam membangun kemampuan teknis dan membantu ekspansi telaah kohort. Tim nasional ini akan ditentukan oleh P2TB dan termasuk di dalamnya: • Supervisor: Koordinator MTPTRO P2TB dan tim ahli klinis (TAK) TB resistan obat dari RSUP Persahabatan Jakarta • Ketua: Koordinator telaah kohort nasional • Anggota: Orang yang terlatih dalam melaksanakan telaah kohort dan memiliki pengetahuan dan keahlian untuk melatih petugas lain mengenai telaah kohort. Tim pelatihan terdiri dari 3 orang, diperlukan untuk mengajar dan melakukan supervisi di tempat yang baru melaksanakan telaah kohort, terdiri dari: • Fasilitator (TAK TB resistan obat) • Manajer data • Pemimpin CQI Tim nasional juga bertugas menyusun rencana pelatihan telaah kohort nasional, materi dan kurikulum pelatihan. Rencana pelatihan akan memiliki 3 target umum: 1. Menyusun paket pelatihan untuk tim telaah kohort di rumah sakit TB RO. Tahapan yang termasuk dalam proses ini ialah: • Observasi di fasilitas yang berpengalaman melakukan telaah kohort untuk memahami proses dan manfaat kegiatan. Dua orang dari tempat yang akan melaksanakan kohort akan melakukan observasi (satu orang dari Dinas Kesehatan Propinsi dan satu orang TAK). • Pelatihan 1 hari untuk anggota tim telaah kohort yang baru di Fasyankes rujukan TB RO untuk mempelajari bagaimana melakukan kegiatan kohort. Sesi-sesi pada telaah kohort akan diperkenalkan (dengan pemutaran video) dan dilakukan simulasi kegiatan sebagai latihan untuk membangun kemampuan melakukan telaah kohort. Telaah Kohort dalam MTPTRO

9

•

2.

3.

3.

Bimbingan pada saat melaksanakan telaah kohort yang pertama (dalam waktu yang berdekatan dengan pelatihan) oleh tim pelatih. Kunjungan pembimbingan yang kedua untuk melihat perkembangan harus dilakukan setelah fasilitas melakukan telaah kohort secara mandiri minimal 1 kali. Sosialisasi mengenai pelatihan telaah kohort kepada seluruh penyedia layanan dan pemangku kebijakan dan manfaat telaah kohort pada kualitas layanan MTPTRO. Hal ini dilakukan dengan cara memasukkan topik telaah kohort ke dalam pelatihan nasional untuk MTPTRO yang sudah ada. Melatih fasilitas yang menangani pasien TB RO untuk melakukan kohort singkat secara rutin setidaknya setiap bulan untuk memvalidasi data dan membahas pengambilan keputusan klinis yang pernah dilakukan pada pasien. • Kegiatan ini juga dapat dimasukkan dalam pelatihan nasional MTPTRO atau dijadikan bagian dari supervisi rutin oleh tim monitoring dan evaluasi P2TB.

KoordinatorTelaah Kohort Daerah Koordinatordaerah bertanggung jawab terhadap seluruh koordinasi dan komunikasi dengan anggota tim (termasuk petugas di kabupaten/kecamatan/fasilitas kesehatan satelit). Berikut merupakan yang termasuk tanggung jawab spesifik koordinator kohort daerah: Pada tahap persiapan kegiatan: • Menentukan kelompok kohort pasien yang akan dipresentasikan dan memberitahukan kepada petugas (perawat pengelola pasien dan manajer data kohort) • Mengidentifikasi fasilitas kesehatan satelit yang memiliki pasien dalam kelompok kohort • Melakukan koordinasi internal (rumah sakit) dan eksternal (P2TB, Dinas Kesehatan, mitra, dll) untuk memastikan semua yang terlibat diundang, termasuk TAK untuk diskusi kasus sulit (mendistribusikan surat undangan resmi) • Menentukan dan memastikan petugas terkait memiliki peran dalam kohort (sebagai manajer data, pemimpin CQI) • Memastikan petugas memiliki formulir presentasi kohort dan siap mempresentasikan kasus sesuai format • Memberitahukan rumah sakit mengenai jadwal kegiatan telaah kohort • Memastikan kesiapan logistik untuk pertemuan Pada tahap diskusi kasus sulit dan telaah kohort per kasus: • Menyimak presentasi kasus dan memberikan solusi pada saat tanya jawab • Memastikan bahwa manajer data dan pemimpin CQI mencatat informasi • Membantu fasilitator dalam manajemen waktu

10

Telaah Kohort dalam MTPTRO

Pada tahap tindak lanjut setelah kegiatan: • Mendapatkan daftar tindak lanjut yang teridentifikasi saat kegiatan kohort dan mendistribusikannya kepada petugas terkait • Membahas daftar masalah dan rencana tindak lanjut serta mendistribusikannya kepada petugas terkait • Berdiskusi dengan petugas yang terlibat dalam kegiatan kohort mengenai hal-hal yang sudah berjalan baik dan apa yang masih perlu ditingkatkan Untuk memenuhi tanggung jawab ini, koordinator kohortdaerah harus memahami proses telaah kohort dan memiliki pengetahuan tentang manajemen TB RO dari sisi klinis maupun program, arus informasi , dan sumber data. 4.

Fasilitator Fasilitator biasanya adalah seorang ahli klinis dan bertanggung jawab memfasilitasi diskusi kasus sulit dan pembahasan kohort setiap pasien untuk mengetahui hasil pengobatan sementara dan hasil akhir pengobatan. Pada tahap persiapan kegiatan: • Memeriksa kelengkapan materi, tujuan, dan agenda kegiatan • Menentukan kasus yang akan dibahas pada diskusi kasus sulit • Memastikan bahwa petugas terkait diundang dalam kegiatan Pada tahap diskusi kasus sulitdan tinjauan kohort per kasus: • Menyimak semua presentasi kasus • Mempersiapkan pertanyaan tentang manajemen klinis • Mengidentifikasi hal-hal tindak lanjut yang penting dan menangguhkan diskusi hal tersebut pada diskusi kasus tingkat nasional • Memanfaatkan waktu umpan balik untuk menyampaikan hal-hal penting mengenai pengendalian TB yang efektif, menekankan pada upaya-upaya yang positif dan keputusan klinis yang tepat untuk pasien • Menjaga agar diskusi sesuai tujuan dan tepat waktu • Melaksanakan kegiatan sesuai agenda atau menyesuaikan seperlunya untuk diskusi-diskusi yang penting Pada tahap rangkuman data kohort: • Mempresentasikan rangkuman hasil setelah presentasi kelompok kohort pasien selesai • Membandingkan hasil pengobatan dengan target • Merangkum poin-poin pembelajaran klinis yang teridentifikasi selama kegiatan Telaah Kohort dalam MTPTRO

11

Pada tahap tindak lanjut setelah kegiatan: • Memastikan bahwa isu-isu manajemen klinis sudah terjawab • Menindaklanjuti kebutuhan edukasi untuk petugas Fasilitator harus memiliki keahlian klinis dalam tata laksana TB RO, memahami komponen-komponen penting dari program, kemampuan fasilitasi yang baik, kemampuan memberikan umpan balik yang komprehensif, dan memahami proses kohort, perangkat dan tujuannya agar proses pelaksanaan telaah kohort berjalan efisien. 5.

Manajer Data Kohort Manajer data kohort bertanggung jawab memperbarui dan memvalidasi data pasien yang diperlukan dalam telaah kohort, bekerjasama dengan petugas terkait (seperti perawat, petugas laboratorium dan koordinator kohort daerah), dan memasukkan informasi ke catatan perjalananpasien saat kegiatan kohort. Data yang dibahas dapat berupa kombinasi dari data elektronik (dari eTB manager) dan informasi dari rekam medis pasien. Pada tahap persiapan kegiatan: • Mendapatkan daftar kasus yang akan dibahas • Bekerja sama dengan perawat TB RO untuk memastikan kelengkapan dan ketepatan data yang dimasukkan dan menjamin bahwa dokumen pendukung (TB 01, TB 05, dan hasil pemeriksaan penunjang lainnya) tersedia pada rekam medis pasien • Memasukkan informasi yang sesuai pada catatan perjalanan pasien • Menyusun rangkuman tindak lanjut kasus individual dari kegiatan kohort sebelumnya Pada tahap telaah kohortsetiap kasus: • Memasukkan informasi pasien pada catatan perjalanan pasien (tracking tools) selama presenter membahas kasus. Catat berbagai isu untuk tindak lanjut, termasuk data yang tidak lengkap. • Melakukan kalkulasi hasil pengobatan di akhir kegiatan Pada tahap tindak lanjut setelah kegiatan: • Bekerja dengan penanggung jawab/koordinator kohort daerah untuk menjamin masalah setiap pasien terselesaikan

12

Telaah Kohort dalam MTPTRO

Pengalaman dalam pengelolaan data dan pencatatan, kemampuan mengikuti diskusi TB RO secara rinci, dankemampuan memasukkan data ke dalam catatan pasien merupakan hal yang diperlukan pada posisi ini. 6.

Pemimpin CQI Pemimpin CQI bertanggung jawab untuk mencatat masalah dari sisi program dan klinis selama kegiatan telaah kohort. Tanggung jawab spesifiknya ialah sebagai berikut: Pada tahap persiapan kegiatan: • Bekerja sama dengan tim untuk menentukan status rekomendasi dan tindak lanjut dari daftar masalah kohort sebelumnya • Bekerja sama dengan koordinator kohort daerah untuk memastikan dokumen terkait dari pertemuan kohort sebelumnya sudah didistribusikan • Mendorong petugas terkait agar dapat melakukan tindak lanjut Pada tahap diskusi kasus sulit dan telaah kohort setiap kasus: • Melakukan klarifikasi masalah klinis maupun program yang potensial selama kegiatan • Mencatat permasalahanklinis maupun program secara ringkas • Memanfaatkan sesi pembelajaran untuk memberikan contoh penyelesaian masalah program yang efektif Pada tahap tindak lanjut setelah kegiatan: • Meninjau ulang daftar masalah dan tindak lanjut • Mendistribusikan daftar masalah kepada petugas yang terlibat untuk melakukan tindak lanjut, serta mengidentifikasi intervensi tambahan yang diperlukan dan menyampaikannya kepada tim kohort pada pertemuan berikutnya • Mengelola arsip daftar masalah dan rencana tindak lanjut yang sudah terselesaikan dan melaporkannya kepada tim kohort Pemimpin CQI harus memiliki pengetahuan tentang manajemen klinis TB resistan obat, aspek program dan jejaring DOTS rumah sakit, pembiayaan, dan manajemen data serta kemampuan untuk merangkum masalah-masalah yang rumit.

7.

Penyaji Kasus Penyaji kasus atau presenter untuk telaah kohort adalah klinisi yang mengobati atau petugas lain yang mengetahui riwayat pengobatan pasien, seperti perawat TB RO.

Telaah Kohort dalam MTPTRO

13

Pada tahap persiapan kegiatan: • Untuk diskusi kasus sulit: menyiapkan ringkasan dari kasus sulit, menampilkan masalah utama untuk meminta masukan TAK, identifikasi bila dibutuhkan masukan dari dokter spesialis selain TAK, dan membawa hasil penunjang lain yang diperlukan • Untuk telaah kohort setiap kasus: menyiapkan presentasi singkat menggunakan format presentasi kohort (Lampiran 2) Pada tahap diskusi kasus sulit: • Presentasikan kasus secara singkat dan jelas • Menyiapkan pertanyaan bagi panelis Pada tahap telaah kohort untuk kasus individual: • Presentasikan kasus secara singkat dan jelas (perhatikan alokasi waktu per kasus ± 3 menit) • Bila ada masalah klinis yang perlu diskusi mendalam, buat catatan untuk diskusi tingkat nasional • Melakukan konfirmasi kepada perawat klinis dan petugas pendukung pengobatan mengenai status pasien dan memastikan bahwa proses pengobatan berlangsung tanpa masalah Pada tahap tindak lanjut setelah kegiatan: • Menindaklanjuti data yang tidak lengkap atau rekomendasi yang disusun pada saat kegiatan • Memperbarui catatan pengobatan sesuai kebutuhan (TB01 dan eTB manager) • Mencatat hasil rekomendasi di formulir presentasi kohort pasien

C. Jadwal Kegiatan dan Pelaksanaan Telaah Kohort Mempersiapkan telaah kohort akan memerlukan waktu. P2TB dapat menyusun jadwal untuk kegiatan utama dan kerangka waktu dapat disesuaikan dengan isu spesifik di daerah. 1.

Persiapan Pelaksanaan Organisasi kegiatan secara keseluruhan merupakan tanggung jawab koordinator kohort daerah bersama anggota tim MTPTRO daerah, data manajer, dan pemimpin CQI. Perlengkapan yang diperlukan antara lain laptop, proyektor, sambungan internet (untuk menampilkan TB03 eTB manager), papan tulis/lembar balik dan spidol untuk diskusi, serta jadwal kegiatan yang sudah dicetak untuk peserta.

14

Telaah Kohort dalam MTPTRO

Satu bulan sebelum pertemuan: • Peran koordinator kohort daerah o Menyusun agenda kegiatan: mengkonfirmasi kelompok kohort pasien dan merencanakan agenda berdasarkan jumlah kasus. Sebagai contoh, untuk 3 kelompok kohort (hasil pengobatan 6 bulan, 12 bulan, dan 24/36 bulan) dengan masing-masing 30 pasien, perlu dilakukan kalkulasi sebagai berikut: Beri waktu 5 menit untuk setiap kasus (3 menit presentasi + 2 menit diskusi)  5 menit per kasus x 90 kasus = 400 menit, atau sekitar 6 jam 40 menit diperlukan untuk membahas semua kasus dari 3 kelompok kohort. Biasanya, waktu setengah hari cukup untuk diskusi kasus sulit dan sesi peningkatan kualitas berkelanjutan untuk mengidentifikasi masalah dan menyusun rencana tindak lanjut o Memberitahukan kepada klinisi mengenai pasien-pasien yang perlu disiapkan untuk telaah kohort o Mengundang peserta yang ditentukan daerah, termasuk petugas terkait dari kabupaten, kecamatan, dan faskes satelit, Dinas Kesehatan Propinsi/ Kabupaten, layanan yang terkait TB RO (laboratorium, farmasi/manajemen logistik, Dinas Sosial), organisasi dukungan masyarakat (LSM), dan mitra o Mempersiapkan ruang pertemuan (bila perlu menyewa ruang rapat) dan konsumsi • Peran manajer data o Memeriksa kelengkapan data yang akan dibahas dari TB03 eTB manager • Peran fasilitator o Menginformasikan kepada Fasyankes rujukan/ Fasyankes TB RO untuk menentukan dan menyiapkan kasus pasien sulit untuk diskusi • Peran koordinator kohort daerah o Menentukan dan mengundang TAK dan dokter spesialis untuk menghadiri diskusi kasus sulit Dua minggu sebelum pertemuan: • Peran manajer data o Memperbarui data klinis (termasuk hasil kultur sputum) di TB03 eTB manager untuk semua pasien kohort. Pertimbangkan untuk mengisi data yang sudah tersedia ke dalam catatan perjalanan pasien • Pemimpin CQI o Meninjau daftar masalah dan rencana tindak lanjut dari pertemuan kohort sebelumnya dan memperbarui tindakan yang sudah dilakukan Satu minggu sebelum pertemuan: • Peran koordinator kohort daerah Telaah Kohort dalam MTPTRO

15

o o o • o

Melakukan konfirmasi siapa saja yang akan hadir dalam pertemuan Memfinalisasi agenda pertemuan kohort dan mendistribusikannya kepada peserta (melalui e-mail) Memastikan semua perlengkapan yang diperlukan tersedia Peran fasilitator dan koordinator kohort daerah Mengidentifikasi pasien kasus sulit yang memerlukan waktu lebih untuk diskusi dan dijadwalkan dengan tepat (bila pasien ini tidak didiskusikan pada sesi diskusi kasus sulit)

Satu hari sebelum pertemuan: • Peran Koordinator kohort daerah o Mengatur ruang pertemuan (menyiapkan proyektor, tempat duduk, lembar balik, dll) 2.

Pelaksanaan Pertemuan Hari Pertama

Kedua

•

•

16

Agenda - Pembukaan - Diskusi dan melihat perkembangan rencana tindak lanjut (RTL) dari pertemuan kohort sebelumnya - Diskusi kasus sulit (3–5 kasus) - Telaah kohort per kelompok pasien(bulan ke-6) - Telaah kohort per kelompok pasien (bulan ke-12) - Telaah kohort per kelompok pasien (bulan ke-24 atau 36) - Diskusi daftar masalah, penentuan RTL, dan penanggung jawab - Membandingkan RTL kohort saat ini dengan kohort sebelumnya - Kesimpulan (ringkasan hasil pengobatan dibandingkan dengan target) - Penutupan

Diskusi kasus sulit (biasanya setengah hari): Fasilitator memperkenalkan presenter dan membantu jalannya diskusi kasus. Waktu presentasi akan bervariasi tergantung kompleksitas kasus Telaah kohort per kasus (tergantung jumlah pasien yang akan dibahas, rencanakan 1-2 hari): Fasilitator mengatur waktu dan memperkenalkan presenter kasus yang akan menyampaikan setiap kasus. Presentasi kasus harus singkat (sekitar 3 menit atau kurang) dan didasarkan pada data di TB03 dan formulir presentasi kohort. Setelah pembahasan dan diskusi, presenter akan melengkapi dan menuliskan rekomendasi pada bagian bawah formulir presentasi kohort sehingga

Telaah Kohort dalam MTPTRO

•

• •

•

dapat disampaikan kepada seluruh tim MTPTRO yang menangani pasien. Pada telaahpengobatan 12 bulan, perkiraan tanggal selesai pengobatan akan ditentukan berdasarkan respons pasien terhadap pengobatan Catatan perjalanan pasien ditampilkan bersebelahan dengan register elektronik (TB03 eTB manager) selama pertemuan, manajer data dibantu oleh seseorang yang memverifikasi data di eTB manager dari laptop (tidak ditampilkan di layar). Di akhir pertemuan, manajer data akan melakukan perhitungan hasil pengobatan pada analisis hasil yang terdapat pada catatan perjalanan pasien Fasilitator dan manajer data akan menyimpulkan data kohort dan menghitung apakah target tercapai Untuk laporan tahunan kohort: Fasilitator akan mempresentasikan hasil agregat/ keseluruhan pada tahun yang dibahas. Data harus dianalisis untuk menentukan apakah hasil pengobatan mencapai target CQI: Identifikasi masalah program dan rencana tindak lanjut (umumnya setengah hari): o Pemimpin CQI akan mencatat daftar masalah program yang muncul saat kegiatan sebagai bahan diskusipada akhir kegiatan. Masalah yang ditemui harus dipisahkan menurut kategori (mis. kendala untuk P2TB, fasilitas TB RO, laboratorium, atau sistem manajemen obat) o Fasilitator dan pemimpin CQI akan memfasilitasi sesi diskusi akhiruntuk menjawab permasalahan dengan peserta dari berbagai disiplin, termasuk menyusun RTL dan tim/orang yang bertanggung jawab menindaklanjuti RTL o Semua masalah/rencana tindak lanjut akan diperbarui dan kembali disampaikan pada pertemuan kohort selanjutnya.

Satu minggu setelah pertemuan: • Koordinator kohort daerah atau petugas MTPTRO yang ditentukan membagikan daftar tindak lanjut kepada anggota tim terkait • Petugas klinis layanan rujukan TB RO yang mempresentasikan kasus harus memperbarui kartu pengobatan/rekam medis pasien sesuai rekomendasi kegitan kohort. Tim MTPTRO memberitahukan petugas di faskes satelit untuk memperbarui informasi pada salinan kartu pengobatan pasien yang ada di faskes satelit • Pemimpin CQI melakukan analisa daftar masalah dan memastikan tindak lanjut dilakukan oleh penanggung jawab • Koordinator kohort atau tim MTPTRO dapat mengadakan pertemuan tindak lanjut sesuai kebutuhan untuk menyusun intervensi dan menjawab masalah yang ditemukan.

Telaah Kohort dalam MTPTRO

17

D. Kalender Perencanaan P2TB dan tim provinsi perlu menyusun kalender perencanaan untuk memudahkan dalam mengidentifikasi kelompok kohort dan jadwal kegiatan. Tabel jadwal kegiatantelaah kohort Kelompok kohort1

Q1 2013 N = ____ Q2 2013 N = ____ Q3 2013 N = ____ Q4 2013 N = ____ Q1 2014 N = ____ Q2 2014 N = ____ Q3 2014 N = ____ Q4 2014 N = ____ Q1 2015 N = ____ Q2 2015

Telaah 6 bulan2

Telaah 12 bulan3

Telaah akhir pengobatan4

Telaah pengobatan tahunan5

24 bulan

36 bulan6

24 bln

36 bln

April 2016

April 2017

April 2017

April 2018

April 2018

April 2019

Jan 2014

Jul 2014

Jul 2015

Jul 2016

Apr 2014

Okt 2014

Okt 2015

Okt 2016

Jul 2014

Jan 2015

Jan 2016

Jan 2017

Okt 2014

Apr 2015

Apr 2016

Apr 2017

Jan 2015

Jul 2015

Jul 2016

Jul 2017

Apr 2015

Okt 2015/

Okt 2016

Okt 2017

Jul 2015

Jan 2016

Jan 2017

Jan 2018

Okt 2015

Apr 2016

Apr 2017

Apr 2018

Jan 2016

Jul 2016

Jul 2017

Jul 2018

Apr 2016

Okt 2016

Okt 2017

Jul 2018

*Keterangan: masukkan jumlah pasien per kohort pada kolom paling kiri (N) 1

Kelompok kohort : Pasien yang memulai pengobatan TB RO pada masing-masing triwulan. Telaah 6 bulan : Dijadwalkan 9 bulan setelah hari terakhir kohort. 3 Telaah 12 bulan : Dijadwalkan 15 bulan setelah hari terakhir kohort. 4 Telaah akhir pengobatan: Dijadwalkan 24 dan 46 bulan setelah hari terakhir kohort (dilihat per kasus). 5 Telaah pengobatan tahunan : Gabungan hasil pengobatan untuk keseluruhan 4 triwulan dalam satu tahun, pada telaah 24 dan 36 bulan. 6 Telaah 36 bulan : Pembahasan kasus-kasus yang tidak memiliki hasil akhir pengobatan pada telaah 24 bulan. 2

18

Telaah Kohort dalam MTPTRO

BAB III PELAKSANAAN DISKUSI KASUS SULIT

Pelaksanaan diskusi kasus sulit merupakan bagian dari pengembangan kapasitas pada telaah kasus. Kegiatan ini biasanya dilakukan setengah hari di awal kegiatan. Tujuannya ialah untuk mendiskusikan kasus-kasus sulit dengan para ahli klinis yang berpengalaman dalam pengobatan TB RO seperti spesialis pulmonologi, radiologi, dan anak untuk memberikan rekomendasi klinis dan mengembangkan kemampuan klinisi dalam pengobatan TB RO. Dokter spesialis yang diundang akan bergantung pada kasus yang dipresentasikan dan keahlian yang diperlukan. Koordinator kohort daerah harus berkoordinasi dengan tim klinis layanan rujukan TB RO untuk menentukan 3-5 kasus yang dipresentasikan dalam sesi ini. Klinisi yang mempresentasikan harus membawa hasil pemeriksaan penunjang dan rekam medis. Kasus yang dipresentasikan harus lebih rinci (daripada kasus yang dibahas pada telaah kohort per pasien) untuk mendapatkan evaluasi yang tepat dari masalah yang didiskusikan. Sesi ini akan dipimpin oleh fasilitator. Rekomendasi pengobatan harus dicatat di dalam rekam medis pasien dan kartu pengobatan TB RO. Contoh kasus sulit antara lain: • Gagal pengobatan • TB XDR atau pre-XDR • Reaksi efek samping berat yang membutuhkan perubahan paduan pengobatan • Pengobatan dalam kehamilan • Gangguan jiwa berat selama pengobatan • TB RO/XDR pada anak

Telaah Kohort dalam MTPTRO

19

BAB IV PELAKSANAAN TELAAH KOHORT PER KASUS

Pelaksanaan telaah kohort per pasien merupakan bagian yang memakan waktu paling banyak pada kegiatan kohort dan juga yang terpenting untuk menjamin bahwa kualitas pelayanan yang baik tercapai secara konsisten. Saat memulai kegiatan telaah kasus, penting untuk melatih petugas di semua tingkatan mengenai proses dan manfaat kegiatan. Format presentasi kasus dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan. Penting untuk diingat bahwa proses ini tidak hanya berfungsi untuk validasi data pasien pada register elektronik, tetapi juga untuk memastikan ulang tahapan pencapaian klinis dan riwayat pengobatan masing-masing pasien (misalnya penentuan konversi kultur, hasil sementara, hasil akhir pengobatan, dst). Terdapat dua komponen pada telaah kohort per kasus: 1. Presentasi kasus individual • Materi yang diperlukan: Formulir presentasi kohort (Lampiran 2) 2. Pembahasan hasil pengobatan • Catatan perjalanan pasien (Lampiran 3)

A. Presentasi Kasus Individual Kasus individual pasien dipresentasikan oleh klinisi yang mengobati (dokter atau perawat) atau staf klinis lain yang mengetahui riwayat pasien. Presentasi harus singkat dan berisi informasi yang cukup untukmenilai hasil pengobatan sementara dan hasil akhir pengobatan, manajemen klinis efek samping, dan kendala lain yang mempengaruhi keberhasilan pengobatan. Gunakan formulir presentasi kohort agar informasi dapat direkam dan disimpulkan dengan cara yang sama (Lampiran 2), dan sesuai dengan catatan perjalanan pasien dan TB03 eTB manager. Perlu diingat, koordinator kohort harus memberitahukan presenter berapa alokasi waktu yang disediakan untuk presentasi per kasus (misalnya 3 menit per kasus, tergantung jumlah pasien kohort). Selama telaah kohort, fasilitator harus memastikan ketepatan waktu sehingga semua pasien dapat dibahas sesuai waktu yang dialokasikan. 20

Telaah Kohort dalam MTPTRO

Peserta yang hadir dalam kegiatan kohort sebaiknya adalah TAK, perawat, manajemen dan supervisor dari Fasyankes rujukan/ Fasyankes TB RO, petugas fasyankes satelit, petugas laboratorium, farmasi, LSM, P2TB, dan mitra. Petugas dapat memberikan informasi tambahan mengenai pasien bila diperlukan. Kehadiran petugas laboratorium sangat membantu untuk menjelaskan hasil, terutama bila terdapat ketidaksesuaian pada hasil resistansi obat.

B. Pembahasan Sistematis Hasil Akhir Pengobatan Selama presentasi perkasus, peserta kohort secara internsif akan membahas informasi klinis dan menentukan hasil pengobatan sementara pasien (bulan ke-6 dan ke-12) atau hasil akhir pengobatan (bulan ke-24 dan atau ke-36). Target kegiatan menentukan apa saja data yang akan dicatat dalam catatan perjalanan pasien. Sebagai contoh, bila ingin mengetahui persentase pasien yang mendapatkan pemeriksaan uji kepekaan obat setelah tes cepat molekuler, maka hal tersebut perlu dicatat. Pada akhir kegiatan, manajer data akan: • Menghitung jumlah total per kategori (contohnya jumlah pasien dengan kultur negatif pada bulan ke-6, jumlah pasien dengan HIV positif, dll) • Menghitung persentase untuk masing-masing target kegiatan (dapat dihitung otomatis di lembar analisis data pada catatan perjalanan pasien) Fasilitator mempresentasikan rangkuman data kepada peserta untuk mengetahui kemajuan capaian dari kegiatan telaah kohort.

Telaah Kohort dalam MTPTRO

21

BAB V CQI: IDENTIFIKASI MASALAH DAN RENCANA TINDAK LANJUT

Selama diskusi kasus sulit dan telaah kohort perkasus, masalah klinis maupun program bisa ditemukan.Pemimpin CQI bertugas mencatat masalah dan harus memahami isu-isu klinis, program, jejaring layanan, dan pendanaan agar dapat merangkum masalah secara efektif dan memimpin diskusi untuk menentukan pemecahan masalah (Lampiran 4). Contoh masalah program yang dapat mempengaruhi layanan dan hasil pengobatan pasien ialah: • Angka lost to follow up (LFU) yang tinggi • Keterbatasan obat lini kedua dan obat-obat pendukung • Keterbatasan uji diagnosis dan keterlambatan hasil tes • Kegagalan mengidentifikasi dan mengatasi efek samping • Ketiadaan insentif seperti makanan tambahan • Waktu tunggu yang lama di layanan • Lama pelaporan hasil laboratorium Identifikasi dan analisis masalah program per triwulan akan membantu dalam pengembangan MTPTRO dan dapat mengetahui masalah yang tidak diharapkan. Selain itu, dapat juga memberikan peringatan dini kepada pengelola program di tingkat nasional, propinsi, dan kabupaten/kota. Untuk sesi penutupan, umumnya diperlukan setengah hari, tim harus membahas masalahmasalah yang teridentifikasi. Diskusi ini perlu dijadwalkan ketika supervisor dan manajemen dari P2TB hadir sehingga masalah tersebut dapat dipahami hingga tingkat kabupaten/kota. Saat diskusi, tim akan menentukan rencana tindak lanjut (RTL) dan penanggung jawab dari RTL. Daftar masalah dan rencana tindak lanjut akan kembali dibahas pada pertemuan kohort berikutnya untuk memberikan masukan dan menyampaikan perkembangan terkini. Beberapa masalah sulit kemungkinan tidak dapat diselesaikan selama beberapa triwulan; namun, tim kohort harus tetap mendokumentasikannya sebagai dasar untuk perubahan kebijakan ataupun penambahan sumber daya. Masalah yang sudah diselesaikan dapat diarsipkan.

22

Telaah Kohort dalam MTPTRO

A. Tugas Lanjutan Setelah Telaah Kohort Proses telaah kohort tidak berakhir sampai pada presentasi kasus dan rangkuman hasil pengobatan saja. Setiap peserta kohort wajib mengambil inti pelajaran dari kegiatan dan mengaplikasikannya untuk meningkatkan kualitas layanan MTPTRO. (Centers for Disease Control and Prevention. Understanding the TB Cohort Review Process: Instruction Guide. 2006).

Masing-masing anggota tim kohort dan peserta pertemuan perlu melakukan tugas lanjutan: • Staf klinis akan menindaklanjuti rekomendasi dan saran dari kegiatan kohort • Fasilitator akan menjawab masalah klinis yang dicatat dan kebutuhan peningkatan kapasitas petugas terkait • Manajer data akan memberikan data hasil pengobatan pada pengelola program dan memberikan daftar tindak lanjut kepada staf klinis terkait • Pemimpin CQI akan meninjau daftar masalah dan mendistribusikannya • Koordinator kohort daerah akan bertemu secepatnya dengan petugas untuk mendiskusikan apa yang sudah berjalan baik dan apa yang perlu diperbaiki pada pertemuan berikutnya • Koordinator kohort nasional akan mengumpulkan laporan rangkuman kegiatan dan menyelesaikan masalah-masalah di tingkat nasional

Telaah Kohort dalam MTPTRO

23

BAB VI POIN PEMBELAJARAN

Komponen pokok setiap telaah kohort adalah untuk mengedukasi petugas melalui pembelajaran berbasis kasus dan mengidentifikasi kebutuhan pelatihan serta contoh dari penerapan praktik terbaik di layanan MTPTRO. TAK memberikan kontribusi penting pada proses pembelajaran, akan tetapi pelajaran akan lebih dipahami melalui diskusi kasus antar peserta kohort. Sesi pembelajaran dapat dilakukan saat pembahasan kasus atau pada sesi khusus dimana para TAK ataupun ahli eksternal (misalnya konsultan, TAK dari layanan lain) diundang untuk memberikan presentasi singkat atau pelatihan singkat. Untuk mendorong partisipasi peserta, 1-2 peserta dapat diminta untuk menyimpulkan poin pembelajaran penting pada akhir telaah kohort. Berikut adalah contoh topik pembelajaran yang berhubungan dengan pengobatan TB RO: • Memahami hasil uji molekular dan mengapa bisa terjadi ketidaksesuaian dengan hasil uji kepekaan obat fenotipik • Masalah tata kelola tambahan pada pasien TB RO dengan diabetes • Obat-obatan baru untuk pengobatan TB RO • Strategi untuk mengatasi ketidakpatuhan minum obat

24

Telaah Kohort dalam MTPTRO

BAB VII CARA MENYUSUN KEGIATAN

Pengobatan TB resistan obat yang tepat merupakanhal penting yang menentukan kesembuhan pasien, mencegah terjadinya resistansi obat tambahan, dan mencegah penularan infeksi TB RO di masyarakat. Layanan yang berkualitas membutuhkan sumber daya yang memadai dan perlu dilakukan evaluasi untuk menjamin sumber daya yang tersedia digunakan secara efektif. Implementasi kohort merupakan suatu cara untuk menentukan secara sistematis apakah sumber daya yang tersedia digunakan secara efektif dan pasien mendapatkan manfaat dari pengobatan yang diberikan. Sebagaimana program mengembangkan pengobatan TB RO, telaah kohort penting dilaksanakan untuk mendukung pengembangan pengobatan tersebut. Kolom catatan perjalanan pasien dapat dimodifikasi sesuai kebutuhan. Hal ini bermanfaat apabila terdapat perbedaan kebutuhan dari sisi klinis dan program. Perhitungan otomatis dan analisis data tambahan yang tercatat pada catatan perjalanan pasien dapat dimasukkan pada lembar kerja Excel. Ketika layanan MTPTRO sudah baik dan kualitas pelayanan di Fasyankes rujukan/Fasyankes TB RO meningkat, kebutuhan akan proses kohortdapat disingkat. Walaupun model kohort per triwulan sangat baik untuk digunakan sebagai alat peningkatan kualitas berkelanjutan (CQI) dan kapasitas selama tahap pengembangan program MTPTRO, namun membutuhkan banyak sumber daya. Manajemen kasus dan diskusi klinis yang baik dapat menjawab kebutuhan peningkatan kapasitas. Dalam perkembangannya, fasilitas pengobatan TB RO dapat meningkatkan kemampuan pengumpulan dan pembahasan data kohort sebagai latihan rutin CQI (setidaknya setiap bulan). Secara bertahap, telaah kohort lokal akan mencukupi sebagai cara evaluasi untuk peningkatan kualitas berkelanjutan,ditambahkan dengan sistem elektronik yang saat ini tersedia (eTB manager).

Telaah Kohort dalam MTPTRO

25

BAB VIII KOHORT BULANAN

Kohort bulanan atau mini kohort merupakan telaah kohort yang dilakukan setiap bulan yang bertujuan untuk monitoring dini terhadap kepatuhan berobat pasien dan juga mendeteksi dini permasalahan pada system. Fungsi utama dari kohort bulanan: 1. Mendeteksi dan menindaklanjuti pasien yang dicurigai akan lost to follow up sehingga bias dicegah 2. Menindak lanjuti masalah pada sistem (Klinis, kelengkapan data lab, dll) 3. Validasi data 4. Memeriksa kelengkapan data pasien Penyelenggara kohort bulanan antara lain pihak Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. Penyelenggaraannya dapat dilakukan di fasyankes TB RO terkait dengan peserta perwakilan Dinkes Kab / Kota, Tim ahli klinis, perawat penanggung jawab klinik TB RO, dan perkumpulan organisasi pasien. Pasien yang dipilih dalam kohort bulanan merupakan semua pasien dalam satu bulan periode kohort bulanan tersebut. Pertemuan kohort bulanan diharapkan dapat dintegrasikan dalam pertemuan-pertemuan TAK yang sudah ada.

26

Telaah Kohort dalam MTPTRO

DAFTAR PUSTAKA

Centers for Disease Control and Prevention. 2006. Understanding the TB Cohort Review Process: Instruction Guide. http://www.cdc.gov/tb/publications/guidestoolkits/ cohort/cohort.pdf. 19 Juli, 2015. Permenkes No. 13 Tahun 2013 tentang Pedoman Manajemen Terpadu Pengendalian TB Resisten Obat. World Health Organization. 2014. Companion handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/130918/1/9789241548809_eng.pdf. 19 Juli, 2015. Munsiff SS, et al. Ensuring accountability: The contribution of the cohort review method to TB control in New York City. Int Journal of TB and Lung Diseases. Oct.2006; 10(10): 1133-9. WHO. Monitor and evaluate MDR TB case detection and treatment. Module G.Management of Drug Resistant Tuberculosis Training for Health facility staff. Draft training module. Geneva2009.

Telaah Kohort dalam MTPTRO

27

LAMPIRAN

1. 2. 3. 4.

28

Contoh SPO pelaksanaan telaah kohort di RS Persahabatan Jakarta Formulir presentasi kohort Catatan perjalanan pasien Formulir daftar masalah dan rencana tindak lanjut

Telaah Kohort dalam MTPTRO

Lampiran 1: Contoh Standar Prosedur Operasional

Telaah Kohort TB Resistan Obat: Standar Prosedur Operasional Rumah Sakit (RS) Persahabatan Gambaran Umum Pembahasan kohort berbasis waktu pasien TB telah digunakan selama bertahun-tahun untuk mengukur hasil dari pengobatan dan menilai kualitas keseluruhan perawatan, seperti yang telah ditetapkan oleh program pengendalian TB. Definisi standar dari hasil akhir pengobatan TB telah ditetapkan oleh WHO untuk kasus-kasus TB Resistan Obat (TB RO) dan TB Sensitif Obat yang digunakan secara global untuk pelaporan hasil akhir pengobatan. Namun, ketika penilaian hasil akhir menjadi ukuran penting dari efektivitas program pengobatan secara keseluruhan, penilaian tersebut tidak tersedia tepat untuk meningkatkan hasil akhir pengobatan pasien. Dengan demikian, proses telaah kohort yang menilai status pengobatan pasien secara individu selama durasi pengobatan serta hasil akhir pengobatan, berpotensi memberi data yang bermanfaat untuk pasien secara individu pada waktu yang tepat. Kegiatan ini sangat penting bagi pasien-pasien TB yang secara klinis dan program cukup rumit, yaitu seperti kasus TB resistan obat. Di banyak negara, program pengobatan untuk TB RO dimulai dengan penekanan utama pada peningkatan untuk mengakomodasi sejumlah besar pasien yang diperkirakan ada tetapi tidak mendapatkan pengobatan. Namun, seringkali program tidak siap untuk menghadapi tantangan klinis dan program pada pengobatan TB RO. Pembahasan kohort dimana pasien dinilai selama dan pada akhir pengobatan memungkinkan identifikasi masalah pasien dan hambatan program yang dapat menurunkan kualitas perawatan dan menyebabkan hasil yang kurang optimal. Harus diingat bahwa untuk pasien dengan TB RO, pengobatan yang tepat dan efektif adalah harapan terakhir yang terbaik bagi mereka. Kegagalan pengobatan atau default dapat juga menyebabkan peningkatan transmisi dan timbulnya TB XDR, suatu situasi yang jauh lebih sulit. Deskripsi dan Tujuan Telaah kohort dalam Manajemen Terpadu Pengobatan TB Resistan Obat (MTPTRO) merupakan proses sistematis untuk memonitor dan mengevaluasi kondisi pasien TB resistan obat selama masa pengobatan dan hasil akhir pengobatan. Kelompok kohort pengobatan didefinisikan sebagai kelompok pasien yang memulai pengobatan pada satu periode tertentu, umumnya dalam periode 3 bulan. Pasien yang memulai pengobatan dan kemudian terbukti bukan TB RO dapat keluarkan dari kelompok kohort tersebut. Telaah Kohort dalam MTPTRO

29

Tujuan utama dari telaah kohort adalah untuk memastikan bahwa pelayanan yang diberikan berkualitas baik. Pembahasan sistematis setiap kasus TB RO diketahui dapat meningkatkan kualitas informasi mengenai pasien, dan memperbaiki sebagian hasil pengobatan dengan memastikan akuntabilitas di semua level program pengobatan.(1) Telaah kohort sudah dianjurkan dan didukung oleh WHO. Telaah kohort dilakukan pada pertemuan yang melibatkan staf multidisiplin dari rumah sakit, Dinas Kesehatan, dan Subdit “TB”. Kegiatan telaah kohort yang dijelaskan di sini lebih dari sekedar pembahasan sederhana dari data yang dibahas dan akan memberikan hasil umpan balik untuk dokter yang mengobati (tim klinis) dan staf program mengenai tantangan pengobatan, alasan pasien mangkir dari pengobatan, dan hasil pengobatan untuk mengidentifikasi kondisi klinis pasien dan intervensi untuk program. Kajian ini juga akan mengidentifikasi kebutuhan untuk pelatihan staf, kebutuhan operasional dan pendidikan, kekuatan program dan area yang perlu ditingkatkan. Meninjau dan menganalisis data hasil akhir pengobatan juga dapat membantu dalam evaluasi regimen pengobatan dan mengidentifikasi perlunya pembaharuan pada pedoman yang ada dan rekomendasi lainnya. Hasil pengobatan sementara di enam dan dua belas bulan pengobatan adalah prediktor awal yang baik dari keberhasilan pengobatan.(2) Karena pengobatan TB RO memerlukan waktu yang lama, tidak mudah menunggu sampaiakhir masa pengobatan untuk menilai hasil pengobatan. Data sementara dapat membantu mendeteksi penyebab pasien mangkir pada fase awal atau mengidentifikasi waktu yang tepat untuk proses desentralisasi pasien. Melengkapi formulir pembahasan hasil enam dan dua belas bulan akan membantu Program TB Nasional mengkompilasi data yang diperlukan untuk mengukur apakah target program telah dipenuhi. Pembahasan 6 bulan pengobatan: • Persentase pasien default pada 6 bulan pertama pengobatan:< 10% • Persentase pasien yang tidak ada hasil pemeriksaan biakan dan BTA: <15% • Persentase pasien dengan hasil konversi biakan pada 6 bulan pertama pengobatan : >80% Pembahasan 12 bulan pengobatan: • Persentase pasien default pada bulan pengobatan ke-7 hingga 12:< 10% • Persentase pasien yang tidak ada hasil pemeriksaan biakan dan BTA (pada bulan ke12): <15% (berdasarkan subtotal dari pasien yang masih hidup pada bulan ke-7)

30

Telaah Kohort dalam MTPTRO

Pembahasan akhir pengobatan: • Persentase pasien dengan hasil akhir pengobatan sembuh atau pengobatan lengkap: >70% • Presentase pasien sembuh dari jumlah angka keberhasilan pengobatan: >80% • Persentase pasien loss to follow up pada akhir pengobatan: <10%

Kegiatan • Tim Ahli Klinis TB RO(TAK) • Penanggung jawab TB RO dari Subdit TB • Manajer data • Pekerja sosial Fasyankes rujukan/ Fasyankes TB RO MTPTRO • Staf laboratorium • Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten • Staf teknis (technical officer) TB dan MTPTRO • Perawat MTPTRO • Petugas farmasi (jika diperlukan) • Staf klinis dari satelit MTPTRO (jika diperlukan)

Peran dan Tanggung Jawab • Koordinator kohort lokal – bertanggung jawab untuk berkoordinasi dan berkomunikasi dengan semua anggota tim. • Fasilitator – bertanggung jawab untuk memfasilitasi diskusi panel tim ahli untuk membahas permasalahan kasus dan tinjauan kohort per pasien untuk memastikan status pengobatan dan hasil pengobatan. • Manajer data– bertanggung jawab untuk memperbaharui dan memvalidasi data yang akan dibahas pada telaah kohort dan berkoordinasi dengan staf terkait dan memasukan data pasien ke catatan perjalanan pasien saat pelaksanaan telaah kohort. • Pemimpin CQI– bertanggung jawab untuk mendokumentasikan permasalahan, baik dari segi program dan klinis pasien, saat kegiatan kohort. • Presenter kasus – bertanggung jawab untuk mempersiapkan presentasi kasus dengan menggunakan formulir standar presentasi kohort. Frekuensi Pertemuan Pertemuan kohort dilakukan per triwulan (Januari, April, Juli and Oktober). Setiap pertemuan akan dibahas sesuai interval pengobatan: • Pembahasan 6 bulan pengobatan: dijadwalkan 9 bulan sesudah hari terakhir kohort • Pembahasan 12 bulan pengobatan: dijadwalkan 15 bulan sesudah hari terakhir kohort Telaah Kohort dalam MTPTRO

31

•

Pembahasan hasil akhir pengobatan: dijadwalkan 24 dan 36 bulan sesudah hari terakhir kohort (per kasus). Untuk pembasahan 36 bulan, hanya dibahas untuk kasus yang belum ada hasil akhir pengobatan di bulan ke-24.

Manfaat Manfaat dari kegiataan telaah kohort meliputi: 1. Umpan balik untuk penyedia layanan mengenai data individu pasien, dapat merubah keputusan klinis dan mengoptimalkan pengobatan. 2. Program TB RO sekarang memiliki tantangan yang sangat signifikan dengan angka default yang tinggi. Proses kohort akan memungkinkan pemahaman yang lebih baik mengenai penyebab tingginya angka loos to follow up dan memungkinkan identifikasi untuk intervensi secara cepat. 3. Validasi data kohort pada eTB Manager. 4. Peningkatan komunikasi dan pengembangan berkelanjutan jejaring penyedia layanan TB RO (klinisi, Dinas Kesehatan Kota/Kabupaten, staf teknis berbasis masyarakat). 5. Memperkuat dan meningkatkan hubungan antar layanan klinis, laboratorium, manajemen rantai pasokan (obat), kelompok penyedia, dan Subdit. Persiapan Pertemuan Satu bulan sebelum pertemuan • Koordinator kohort mengkonfirmasi data kohort dan pasien-pasien yang akan dibahas • Koordinator kohort memberitahukan kepada klinisi mengenai pasien yang akan dipresentasikan dan mengidentifikasi satelit yang memiliki pasien yang akan dibahas pada kegiatan telaah kohort. Lihat juga SOP Tim Ahli Klinis untuk daftar undangan. • Setiap ahli klinis harus meninjau dan mempersiapkan satu set lengkap data untuk semua pasien yang akan dibahas dalam kohort termasuk informasi dari satelit. Dua minggu sebelum pertemuan • Manajer data kohort memperbarui data klinis (termasuk hasil kultur sputum) pada eTB manager (TB 03) untuk semua pasien yang akan dibahas Satu minggu sebelum pertemuan • Koordinator kohort memastikan peserta yang akan hadir pada pertemuan, jika penyedia layanan/TAK tidak dapat hadir, technical officer mencari informasi terkini mengenai status pasien (seperti status pengobatan, masalah). • Koordinator kohort menentukan apakah ada pasien kasus sulit yang akan membutuhkan waktu tambahan untuk didiskusikan dan dijadwalkan sesuai waktu yang dibutuhkan. Menentukan perkiraan jumlah waktu yang tersedia untuk setiap presentasi kasus. 32

Telaah Kohort dalam MTPTRO

Satu hari sebelum pertemuan • Koordinator kohort mengatur ruang untuk pertemuan (mempersiapkan proyektor, logistik) Pelaksanaan Pertemuan • Setiap kasus akan dipresentasikan oleh penyedia layanan TB RO / TAK. (Catatan: untuk kohort dengan jumlah pasien yang banyak, pertimbangkan untuk menyajikan setengah jumlah kasus dan kasus sulit, untuk menyingkat waktu) • Presentasi kasus harus singkat (<3 menit) dan berdasarkan informasi di TB03. Setelah membahas pasien-pasien pada fase lanjutan, TAK akan melengkapi bagian penilaian di bagian bawah formulir presentasi kasus. Pada pembahasan 12 bulan, perkiraan tanggal habis pengobatan akan ditentukan berdasarkan respons pasien terhadap pengobatan • Formulir TB 03 dapat ditampilkan selama pertemuan. Pada akhir pertemuan, fasilitator akan menyajikan tabel ringkasan kohort: hasil pengobatan sementara 6 bulan dan 12 bulan pasien TB RO terkonfirmasi, merangkum data kohort dan menghitung apakah tujuan kohort tercapai. • Untuk laporan tahunan program: fasilitator mempresentasikan hasil agregat untuk tahun yang sedang dibahas. Data harus ditinjau untuk menentukan apakah objektif tercapai. • Kendali mutu program – Pembahasan tantangan program/tindak lanjut: Pemimpin CQI akan mencatat masalah-masalah program yang muncul selama diskusi untuk memandu sesi diskusi akhir. Tantangan-tantangan ini dapat dikelompokkan berdasarkan kategori (mis. masalah terkait program, fasilitas, laboratorium, atau sistem manajemen rantai pasokan obat). Pemimpin CQI akan memfasilitasi sesi diskusi akhir untuk membahas tantangan bersama peserta multidisiplin, menyimpulkan rencana tindak lanjut dan menentukan penanggung jawab masing-masing. Semua tantangan/rencana tindak lanjut akan diperbarui dan kembali dibahas pada pertemuan per triwulan. Masalah yang sudah selesai harus dihapus dari daftar aktif dan diarsipkan. Setelah Pertemuan 1. TAK harus memperbarui formulir pengobatan pasien sesuai rekomendasi dari saat telaah kohort. Koordinator kohort dan/atau petugas Dinas Kesehatan memberitahukan petugas kesehatan satelit untuk memperbarui salinan kartu pengobatan pasien di satelit. 2. Rencana tindak lanjut untuk setiap pasien dan tantangan program harus dilaksanakan oleh penanggung jawab dan akan kembali dibahaspada pertemuan telaah kohort berikutnya, dalam diskusi yang dipimpin oleh pemimpin CQI. Telaah Kohort dalam MTPTRO

33

Lampiran 2: Formulir Presentasi kohort

34

Telaah Kohort dalam MTPTRO

Telaah Kohort dalam MTPTRO

35

36

Telaah Kohort dalam MTPTRO

Telaah Kohort dalam MTPTRO

37

Lampiran 3 : Catatan Perjalanan Pasien (Tracking Tools) Definisi dan Instruksi untuk Memasukkan Data ke Dalam Tracking Tool Pasien Komponen data yang ada diperlukan untuk melengkapi Form TB 07 dan 08 dan untuk dapat menilai respon pengobatan berdasarkan pola registrasi, status HIV, jenis kelamin dan faktor-faktor lain (dapat ditambahkan di “kolom Option”). Formulir ini didapat disesuaikan sehingga program dapat mengidentifikasi hal-hal yang perlu ditindaklanjuti dan melakukan analisis tambahan.

Informasi Umum Pasien No. Pasien TB MDR : Masukkan nomor register pasien yang ada di TB 03 Inisial Pasien : Masukkan inisial pasien dengan urutan nama depan, nama keluarga Usia : Masukkan usia pasien pada saat memulai pengobatan TB RO Jenis Kelamin : Menu pilihan : Pilih “L” untuk laki-laki atau “P” untuk perempuan HIV : Menu pilihan berdasarkan informasi saat diagnosis (dapat diperbarui bila staus berubah selama pengobatan. Isi “pos” jika pasien HIV positif; “neg” jika pasien HIV negatif; “tdk diketahui” jika pemeriksaan HIV tidak dilakukan ART : Menu pilihan : Pilih “Ya” jika HIV-positif dan dalam pengobatan ART; pilih “tdk” jika HIV-pos dan tidak dalam pengobatan ART. Bila tidak dalam pengobatan ART, jelaskan mengapa pada kolom keterangan. Isi “tdk diketahui” jika HIV-pos tetapi tidak diketahui status pengobatan ARTnya. Isian ini dapat diperbarui bila status ART berubah selama pengobatan (catat di “Keterangan”). Kriteria Suspek : Menu pilihan : Pilih nomor 1-10 berdasarkan klasifikasi terduga TB RO di Indonesia; pilih “tdk diketahui” jika petugas merasa tidak mengetahui kriteria terduga pasien. Kriteria terduga pasien didasarkan pada riwayat pengobatan terakhir pada sat pengumpulan spesimen dialogis untuk konfirmasi diagnosis. Tgl Mulai Pengobatan : Isi tanggal pasien memulai pengobatan dengan format : dd/mm/yy (tanggal/bulan/tahun) Pola Resistansi : Menu pilihan : Pilih hanya 1 kategori berdasarkan pola resistansi dari spesimen yang dikumpulkan bazelin DS (spesimen harus dari 2 bulan sebelum memulai regimen TB RO, tanpa memperhitungkan kapan hasil diterima. Bila terdapat discordan (mis. RR dari Xpert tetapi pan-sensitif pada LST fenotizikl, keterangan discardance dan keputusan yang diambil harus ditulis di ‘Keterangan’. Catatan: Pilih “Bukan RR” bila pasien sudah memulai OAT lini-2 dan masuk dalam kohort, akan tetapi keputusan klinis mengatakan pasien bukan ND/RR (mis. karena kesalahan lab). Bila terjadi tambahan resistansi setelah pasien diobati lebih dari 1 bulan, catat hal tersebut dalam kolom “Resistansi Obat didapat” pada bagian follow up 6 bulan atau 12 bulan. RR Expert saja: diketahui jika hasil pemeriksaan DST diagnosis tidak ada, atau jika hasil ‘DS” diketahui sensitif semua. MDR : Jika hasil DST min dilampiri, INH Resistan, dengan atau tanpa tambahan resistan di terhadap obat lini 1 lainnya (Etambutol, Streptomicyn) misal HR, HRS, HRLS. Pre-XDR : Jika hasil lab menunjukan INH dan RIF resistansi ditambah dengan salah satu florokuinolan (levofloxasin, Moksifloksasin, Ofloksasin) atau resistansi terhadap obat suntik seperi kanamicyn atau emycasin kapreomicyn tapi hanya salah satu saja, bukan keduanya. RIF poli/mono : Jika hasil bb menunjukkan resistansi RF dan minimal 1 atau lebih obat lini 1 lainnya resistansi (Lini 1 : Etambutol, Streptomicyn, tapi bukan kombinasi dan INH dan RIF) atau resistansi terhadap RIF saja. Bukan FR : Jika hasil DST atau Rapid test (Gx dan hain test) menunjukkan resistansi terhadap rifampisin. Diduga MDR : Ketika pasien memulai pengobatan lini kedua secara empiris dan tidak ada hasil lab yang tersedia menunjukkan resistansi RIF. Pasien mungkin termasuk kontak dekat dengan pasien dikonfirmasi paru TB-MDR dan gagal pengobatan untuk rejimen baru atau penafsiran. JANGAN pilih jika ada Xpert MTB/RF hasil menunjukan RR. ini harus dicatat sebagai “RR Expert saja”. Pemberian Regimen XDR : Menu drop down : pilih ‘Y:XDR untuk ya jika pasien telah dimulai pada regimen XDR dan dikonfirmasi dengan diagnosis XDR, atau ‘Y : bukan XDR’ untuk ya jika pasien memulai rejimen XDR tetapi kemudian berhenti karena ditengah pengobatan hasil lab menunjukkan bukan XDR, atau ‘N’ untuk tidak jika pasien pernah diberi rejimen XDR

38

Telaah Kohort dalam MTPTRO

Komorbid : Drop -down menu : jika pasien memiliki penyakit komorbid - Diabetes - Penyakit Liver - Penyakit Ginjal - IMT <20 - Penyakit Kejiwaan - Lainnya Lain-lain : Tambahkan faktor pasien lainnya, misal petugas kesehatan ingin melacak dan yang dapat mempengaruhi hasil pengobatan (ex. Lokasi pengobatan khusus, dll), ---> dalam etb kosongkan saja.

Hasil pengobatan sementara bulan ke-6 : hasil pengobatan pada 6 bulan sementara paa triwulan yang ditinjau kohortnya Hasil pengobatan sementara ke-6 : Drop-down menu: misal data yang akan direview tw 1 2014, maka hasil pemeriksaan data pasien tw tersebut diisi sesuai dengan kultur yang keluar setelah pasien 6 bulan pengobatan (1 bulan = 30 hari atau lebih). - Kultur Neg: jika kultur bulan ke-6 negatif - Kultur Pos : jika kultur bulan ke-6 positif - Kultur Tdk diketahui : jika tidak ada hasil kultur pada bulan ke-6 - Meninggal : jika diketahui pasien meninggal sebelum atau saat 6 bulan pengobatan - Lost to F/U : jika diketahui pasien mangkir sebelum atau saat 6 bulan pengobatan - Tdk dievaluasi : jika tidak ada hasil yang dapat ditentukan, dalam hal ini termasuk jika pasien dipindah. Resistan didapat: - Ya : jika di tengah pengobatan ada perubahan hasil resistansi dari DST (hasil DST selain diagnosis dan riwayat pengobatan) - Tdk : jika tidak ada perubahan resistansi dari hasil DST selama durasi pengobatan Efek samping : diisi sesuai dengan data efek samping obat dalam informasi tambahan pasien, dengan drop down menunya : - Mual - Muntah - Radang Perut - Diare - Hepatitis - Anthralgia - Sakit Kepala - Elektrolit Abnormal - Dizzines - Netrotoksisitas - Ototoxici - Peripheral neuro[ - Depresi - Penyakit Kejiwaan - Optik neuritis - Hipotiroid Tanggal dirujuk : tanggal pasien dirujuk ke puskesmas atau dipindahkan ke faskes lainnya

Telaah Kohort dalam MTPTRO

39

Tempat rujukan : tempat pasien dirujuk atau dipindahkan dengan drop down menu : - Puskesmas - RS Sub Rujukan - RS Rujukan Lain - Lainnya Komentar : diisi dengan komentar yang akan diisi saat kohort oleh data manager atau yang melakukan kohor (dikosongkan saja). Tindak lanjut yang dibutuhkan : diisi dengan drop down pilihan (dan diisi saat kohort oleh yang melakukan kohort review) : - untuk dilakukan - sudah dilakukan Hasil pengobatan sementara bulan ke-12 : Hasil pengobatan pada 12 bulan sementara pada triwulan yang ditinjau kohortnya Hasil pengobatan sementara ke-12 : Drop down menu : misal data yang akan di review tw 2013, maka hasil pemeriksaan data pasien tw tersebut diisi sesuai dengan kultur yang keluar setelah pasien 12 bulan pengobatan (1 bulan = 30 hari atau lebih). - Kultur Neg : jika kultur bukan ke-12 negatif - Kultur Pos : jika kultur bulan ke 12 positif - Kultur tdk diketahui : jika tidak ada hasil kultur pada bulan ke-12 - Meninggal : jika diketahui pasien meninggal sebelum atau saat 12 bulan pengobatan - Lost to F/U : jika diketahui pasien mangkir sebelum atau saat 12 bulan pengobatan dan tidak kembali setelah mangkir lebih dari 2 bulan - Tdk dievaluasi : jika tidak ada hasil yang dapat ditemukan dalam hal ini termasuk, jika pasien dipindah pada bulan ke-12 pengobatan Resistansi didapat : - Ya : jika di tengah pengobatan ada perubahan hasil resistansi dari DST (hasil DST selain diagnosis dan riwayat pengobatan) - Tdk : jika tidak ada perubahan resistansi dari hasil DST selama durasi pengobatan Efek samping : diisi sesuai dengan data efek samping obat dalam informasi tambahan pasien, dengan drop down menunya : - Mual - Muntah - Radang Perut - Diare - Hepatitis - Anthralgia - Sakit Kepala - Elektrolit Abnormal - Dizzines - Netrotoksisitas - Ototoxici - Peripheral neuro[ - Depresi - Penyakit Kejiwaan - Optik neuritis - Hipotiroid Tanggal dirujuk : tanggal pasien dirujuk ke puskesmas atau dipindahkan ke faskes lainnya

40

Telaah Kohort dalam MTPTRO

Tempat rujukan : tempat pasien dirujuk atau dipindahkan dengan drop down menu : - Puskesmas - RS Sub Rujukan - RS Rujukan Lain - Lainnya Komentar : diisi dengan komentar yang akan diisi saat kohort oleh data manager atau yang melakukan kohort (dikosonghkan saja). Tindak lanjut yang dibutuhkan : diisi dengan drop down pilihan (dan diisi saat kohort oleh yang melakukan kohort review) : - untuk dilakukan - sudah dilakukan Hasil pengobatan sementara bulan ke-24/36 : Hasil pengobatan akhir pada 24/36 bulan pada triwulan yang ditinjau kohortnya Sembuh : status pengobatan bulan ke-24/36 yaitu dinyatakan sembuh (3 kali berturut-turut kultur negatif di fase lanjutan) Lama pengobatan pasien dinyatakan sembuh yaitu : tahap awal ditambah tahap lanjutan - Tahap awal, lama pengobatannya adalah : a+4 bulan --> a = bulan pertama tercapai konversi biakan (hasil kultur diketahui negatif selama dua kali berturut-turut). Lama tahap awal minimal 6 bulan. Bila hasil biakan bulan ke-8 pasien tidak konversi maka pengobatan dinyatakan gagal. - Tahap lanjutan, lama pengobatantahap lanjutan adalah total lama pengobatan dikurangi dengan lama pengobatan tahap awal, dimana total lama pengobatan adalah : a + 18 bulan, a = bulan pertama. Pengobatan Lengkap : status pengobatan bulan ke-24/36 yaitu dinyatakan pengobatan lengkap (tetapi tidak memenuhi kriteria sembuh atau gagal). Gagal : jika pasien memenuhi salah satu dari hal-hal berikut : - status pengobatan bulan ke-24/36 pasien dinyatakan gagal - Jika hasil kultur tetap positif s.d bulan ke-8 - Jika hasil kultur pada tahap lanjutan terdapat 2 kali hasil kultur positif - Jika ada hasil DST lagi selama pengobatan dengan hasil resistansi tambahan pada obat golongan FQN atau obat suntik lini kedua. Meninggal : pasien meninggal selama pengobatan karena alasan apapun Lost to follow-up : jika pasien diketahui statusnya lost to F/U atau pasien tidak minum obat selama 2 bulan atau lebih sebelum pengobatan selesai Tidak dievaluasi : jika tidak ada hasil yang dapat bditentukan, dalam hal ini termasuk jika pasien dipindah pada bulan ke-12 pengobatan Masih pengobatan : pasien pada saat dikohort bulan ke-24nya masih menjalani pengobatan

Keterangan : catatan mengenai permasalahan selama pasien menjalani pengobatan (misal: efek samping serius, penyebab kematian, tindak lanjut yang diperlukan setelah 24/36 pengobatan. Tindak lanjut yang dibutuhkan : diisi dengan drop down pilihan (dan diisi saat kohort oleh yang melakukan kohort review) - Untuk dilakukan - Sudah dilakukan

Telaah Kohort dalam MTPTRO

41

Drop down List Input Suspect category

Sex M F

Comorbidities Diabetes Liver disease Renal disease BMI <=20 Mental illness Other

Y/N/UNK Y N UNK

HIV Status Pos Neg UNK

6 month outcome CX neg CX pos CX unknown Died Lost to F/U Not evaluated

Resistansi Pattern Expert RR only MDR Pre=XDR XDR Rifpoly/mono Not RR Presumptive MDR

12 month outcome CX neg CX pos CX unknown Died Lost to F/U Not evaluated

24 mont outcome Cured RX Complete RX faulure Died Lost to F/U Not evaluated Still on RX

Side Effect Place of Transfer Nausea Puskesmas Vomiting Sub-referral ctr Gastritis Other referral ctr Diarhea Hepatitis Follow Up Arthralgia To do Headachie Done Electrolyte abnormalities Diziness Nephrotoxicity Ototoxicity Peripheral neuripathy Depression Psychosis Optic neuritis Hypothyroidism

1 2 3 4 5 6 7 8 9 19

Month Culture Conversion None 0 1 2 3 4 5 6 7 8

UNK

XDR Treatment Started Y : XDR Y : not XDR N 42

Telaah Kohort dalam MTPTRO

Telaah Kohort dalam MTPTRO

43

Telaah Kohort dalam MTPTRO

45

46

Telaah Kohort dalam MTPTRO

Telaah Kohort dalam MTPTRO

47

48

Telaah Kohort dalam MTPTRO

G1

#VALUE!

Sembuh #VALUE!

#VALUE!

Pengobatan Lengkap Gagal #VALUE!

Meninggal #VALUE!

#VALUE!

#VALUE!

Losy tp Tidak Masih Fellow Up dievaluasi pengobatan

--> rekapan hasil pengobatan pasien selama : 1 bulan dari TW1-TW4 per tahun --> di drop down untuk RS, Provinsi dan pilihan tahun yang akan dianalisis

Total Pasien

Hasil Akhir Pengobatan

Laporan tahunan dari pasien yang menjalani pengobatan TB Resistan Obat

Lampiran 4 : Formulir Daftar Masalah dan Rencana Tindak Lanjut Masalah Manajemen Klinis Tanggal

Masalah

Intervensi/Tindak Lanjut

Penanggung Jawab

Status Follow-up

Masalah

Intervensi/Tindak Lanjut

Penanggung Jawab

Status Follow-up

Masalah

Intervensi/Tindak Lanjut

Penanggung Jawab

Status Follow-up

Masalah

Intervensi/Tindak Lanjut

Penanggung Jawab

Status Follow-up

Intervensi/Tindak Lanjut

Penanggung Jawab

Status Follow-up

Laboratorium Tanggal

Manajemen Data Tanggal

Farmasi Tanggal

Puskesmas Satelit Tanggal

Masalah

Telaah Kohort dalam MTPTRO

49

Dinas Kesehatan (Propinsi/Kota/Kabupaten) Tanggal

Masalah

Intervensi/Tindak Lanjut

Penanggung Jawab

Status Follow-up

Penanggung Jawab

Status Follow-up

Penanggung Jawab

Status Follow-up

Fasyankes TB RO atau Fasilitas Lain Tanggal

Masalah

Intervensi/Tindak Lanjut

Pemangku Kebijakan, Kelompok Pasien, Lain-lain Tanggal

50

Masalah

Telaah Kohort dalam MTPTRO

Intervensi/Tindak Lanjut