Borang Untuk Tempahan Waran Perjalanan Udara Awam

BORANG UNTUK TEMPAHAN WARAN PERJALANAN UDARA AWAM Pejabat pelajaran Daerah Betong Nama Pegawai ( Nama Lengkap )

:

KAMALUL BAHARIN BIN MUSA

Gred Jawatan / No. KP

:

DGA 34 / 610120-08-6581

Stesen Bertugas

:

SK. ST. AUGUSTINE, BETONG

Tujuan ( Sila pilih satu )

:

Wilayah Asal/Destinasi

:

Wiayah Asal / Tambang Percuma / Elaun Balik Kampung / Urusan Rasmi PERAK ( KUALA KANGSAR )

Kadar : ( Keluarga/Bujang )

:

KELUARGA

Jika Keluarga, bil. Tanggungan Termasuk pegawai

:

3

No. Telepon Bimbit Pemohon

:

Alamat Email Pemohon

:

013 573 7767 1. [email protected] 2. Kamalul Baharin [email protected]

Sila lengkapkan ruangan yang berkenaan. Tarikh Dijangka bertolak ( ke wilayah asal / kampong halaman / destinasi ) : 01. 12. 2014 ( Isnin ) Masa dijangka bertolak ( ke wilayah asal / kampong halaman / destinasi ) : Dari : Kuching Ke : Kuala Lumpur Masa : Dari : Ke : Masa :

3.00 petang

Tarikh dijangka balik ( ke wilayah bertugas / stesen bertugas ) : 28. 12. 2014 ( Ahad ) Masa dijangka balik ( ke wilayah bertugas / stesen bertugas ) : Dari : Kuala Lumpur Ke : Kuching Dari : Ke :

Masa :

3.00 petang

Jika kadar keluarga, sila lengkapkan maklumat tanggungan dibawah : Sila kepilkan lampiran sekiranya ruangan tidak mengcukupi

Nama

No. Kad Pengenalan / Umur

DAYANG HASIAH BINTI ABANG HASHIM NURUL ASHIKIN MOHD. FARID -

620715-13-6196 (51 TH.) 940528-13-5676 (19 TH.) 920530-13- 5757 ( 21 TH)

Hubungan dengan Pemohon ISTERI ANAK ANAK

Maklumat disahkan benar oleh : : ………………………………………………………… Nama : KAMALUL BAHARIN BIN MUSA No. Kad Pengenalan : 610120-08-6581 Tarikh : 22. 11. 2013 Tandatangan