Borang Klim Perjalanan

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia

WP 1.4/2013 Lampiran C

LAMPIRAN C KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI BAGI APRIL/ 2015 (Bulan) (Tahun) MAKLUMAT PEGAWAI Nama (Huruf Besar):

MOHD ZULHILMI B ABD RAHIM

No. Kad Pengenalan :

880731-08-6505

Gred/Kategori [Kumpulan (*)]:

PPP S

Jawatan:

DG 41

Pendapatan (RM)

Kenderaan

Gaji

:

2,897.94

Elaun - Elaun

:

850.00

Jumlah

:

3,747.94

Jenis/Model

PERODUA MYVI

No. Pendaftaran

BMS 5436

Kuasa (c.c)

1.3

Kelas Tuntutan

:

Alamat Pejabat

SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPUNG TUNKU, JALAN SS1/11 KAMPUNG TUNKU, 47300 PETALING JAYA, SELANGOR

Alamat Rumah

NO 6, JALAN SP 1/13 TAMAN SUBANG PERDANA 40150 SHAH ALAM

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia

WP 1.4/2013 Lampiran C

KENYATAAN TUNTUTAN Tarikh 05-05-15

Waktu Bertolak

Sampai

7.00 PAGI

7.20 PAGI

Tujuan / Tempat LATIHAN PUSAT SOFBOL MSS SELANGOR

Jarak (km) 16 KM

DARI SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPUNG TUNKU KE SEK MEN KEB BANDAR UTAMA (PERGI DAN BALIK)

06-05-15

7.00 PAGI

7.20 PAGI

LATIHAN PUSAT SOFBOL MSS SELANGOR

16 KM

DARI SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPUNG TUNKU KE SEK MEN KEB BANDAR UTAMA

07-05-15

7.00 PAGI

7.20 PAGI

(PERGI DAN BALIK) LATIHAN PUSAT SOFBOL MSS SELANGOR

16 KM

DARI SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPUNG TUNKU KE SEK MEN KEB BANDAR UTAMA

08-05-15

7.00 PAGI

7.20 PAGI

(PERGI DAN BALIK) LATIHAN PUSAT SOFBOL MSS SELANGOR DARI SEKOLAH KEBANGSAAN KAMPUNG TUNKU KE SEK MEN KEB BANDAR UTAMA (PERGI DAN BALIK)

16 KM

JUMLAH

64 KM

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia

WP 1.4/2013 Lampiran C

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi : 500 km pertama

116

km x 0.7

sen / km:

RM

44.80 0.00

150 km selepas

500 km:

km x

sen / km:

RM

150 km selepas

650 km

km x

sen / km:

RM

150 km selepas

800 km

km x

sen / km:

RM

150 km selepas

950 km

km x

sen / km:

RM

150 km selepas

1100 km

km x

sen / km:

RM

150 km selepas

1250 km

km x

sen / km:

RM

150 km selepas

1400 km

km x

sen / km:

RM

150 km selepas

1550 km

km x

sen / km:

RM

Setiap km selepas

1700 km

km x

sen / km:

RM

JUMLAH

RM

44.80

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM Teksi

(Resit.....................................)

RM

Bas

(Resit.....................................)

RM

Kereta Api

(Resit.....................................)

RM

Feri

(Resit.....................................)

RM

Lain-lain

(Resit.....................................)

RM JUMLAH

RM

0.00

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN …………

x Elaun makan sebanyak RM

/sehari

RM

…………

x Elaun Harian sebanyak RM

/sehari

RM JUMLAH

RM

0.00

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia

WP 1.4/2013 Lampiran C

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL(BSH) / ELAUN LOJING …………

x BSH sebanyak RM…………………………… /hari

RM

(Resit ……………………………………………………………..) Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan: …………

RM

x Elaun Lojing sebanyak RM.......………..…./hari

RM JUMLAH

RM

0.00

TUNTUTAN PELBAGAI Tol

(Resit.... …………….........................)

RM

Tempat Letak Kereta

(Resit..............................................)

RM

Dobi

(Resit..............................................)

RM

Pos

(Resit..............................................)

RM

Telefon, Teleks, Faks

(Resit..............................................)

RM

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%) [Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja] JUMLAH TUNTUTAN PENGAKUAN Saya mengaku bahawa: a)

Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;

b)

Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa;

c)

Perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah sebanyak RM ……

……….telah

0.00

RM

0.00

RM

44.80

Pekeliling Perbendaharaan Malaysia

WP 1.4/2013 Lampiran C

sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya; d)

Panggilan telefon sebanyak RM.................. dibuat atas urusan rasmi dan

e)

Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya,

Tarikh : ( Tandatangan)

PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi. Tarikh : (Tandatangan)

(Nama)

(Jawatan) b.p. Ketua Setiuasaha / Pegawai Pengawal PENDAHULUAN DIRI (jika ada) Pendahuluan Diri diberi Tolak : Tuntutan sekarang

RM RM

Baki di tuntut / Baki di bayar balik

RM

Catatan: ( * ) - Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB ( ** ) - potong mana yang tidak berkenaan.