Borang Klem Perjalanan

(LPM/AM 18 PIN 1/04) Lampiran “A” KENYATAAN TUNTUTAN PERJALANAN DALAM NEGERI Bagi

/

2007

Bulan

Tahun

MAKLUMAT PEGAWAI Nama (Huruf Besar): No. Kad Pengenalan: Gred/Kategori/ [Kumpulan (*)]: Jawatan:

MOHD FAIZAL B JUMAT SHARIF Sekolah : 082-442202 Rumah :

No.Telefon

771013-14-5993 DGA 29 A

GURU

Pendapatan (RM)

Gaji

: RM

No.Akaun :

Elaun-elaun

: RM

Nama Bank :

Jumlah

:

Alamat Bank :

Jenis

: PROTON WIRA SE

No. Pendaftaran :

QKY 8930

Kuasa (c.c)

:

1500

Kelas Tuntutan

:

A/B/C/D/E(**)

Kenderaan A

SK MATU BARU, D/A PEJ. PEL. GABUNGAN, JLN DIPLOMATIK OFF JLN BAKO, 93050 KUCHING

Jarak dari pejabat ke tempat mesyuarat/kursus

Alamat Pejabat

NO. 132, KAMPUNG MUARA TEBAS, JALAN BAKO, 93050 KUCHING.

Jarak dari rumah ke tempat mesyuarat/kursus

Alamat Rumah

Kilometer 32 KM

kilometer. 32 KM

KENYATAAN TUNTUTAN Tarikh

Waktu Bertolak

Sampai

Tujuan/Tempat

(k.m.)/ RM

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN Bagi: 500 km pertama:

500 km x

sen/km:

RM

350.00

501 km hingga

1,000 km:

500 km x

65 sen/km:

RM

325.00

1,000 km hingga

1,700 km:

58 km x

55 sen/km:

RM

31.90

sen/km:

RM

1,700 km hingga

Setiap km seterusnya

km x

Jumlah:

RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM ] * RM

* Teksi [Resit Bas

[Resit

]

RM

Kereta Api [Resit

]

RM

Teksi [Resit

]

RM

Feri [Resit

]

RM

Lain-lain

RM Jumlah:

RM

TUNTUTAN ELAUN MAKANAN HARIAN

5

x

Elaun Makan sebanyak

RM

/hari:

RM

x

Elaun Harian sebanyak

RM 32.50

/hari

RM

Jumlah:

RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ELAUN LOJING x BSH sebanyak RM

/hari: RM

[Resit

]

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan:

RM

x Elaun Lojing sebanyak RM PENGESAHAN

/hari: Jumlah:

TUNTUTAN PELBAGAI Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tol [Resit

]

Tempat Letak Kereta [Resit

RM ]

RM

( Tandatangan )

Dobi [Resit

]

RM

]

RM

.

Pos [Resit Tarikh

( NAMA)

Telefon, Teleks, Faks [Resit

]

Jumlah Tuntutan PERAKUAN Saya mengaku bahawa:

RM RM

…………………………………….. ( Jawatan ) b.p.Ketua Setiausaha Pegawai-Pegawai

(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi; PENDAHULUAN DIRI ( jika ada ) (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah Pendahuluanperaturan-peraturan Diri diberi RM bagi pegawai bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang Tolak Tuntutan Sekarang RM berkuasa semasa; (c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak ……RM …………..telah; Baki dituntut/Baki dibayar balik RM sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya.

(d ) panggilan tekefon sebanyak RM …………………..dibuat atas urusan rasmi;dan (e ) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab

Tarikh

Catatan:

(

………………….. Tandatangan )

(*) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB. (**) - potong mana yang tidak berkenaan