Borang Tuntutan Perjalanan

LPM/AM 18 Lampiran “A”

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI (Dalam 2 salinan)

BAGI

/ ( Bulan )

MAKLUMAT PEGAWAI

Pendapatan (RM)

Gaji

:

Elaun-elaun

:

Jumlah

:

( Tahun )

KENYATAAN TUNTUTAN Tarikh

Waktu Bertolak Sampai

Jumlah (KM)

Tujuan/ Tempat

JUMLAH :

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

JUMLAH:

RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

JUMLAH:

RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN/ ELAUN HARIAN

JUMLAH:

RM

UNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH)/ ELAUN LOJING

JUMLAH:

TUNTUTAN PELBAGAI

RM

JUMLAH TUNTUTAN:

RM

PENGAKUAN Saya mengaku bahawa:

RM

:

PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

PENDAHULUAN DIRI (jika ada)

Baki dituntut/Baki dibayar balik (***) Catatan: (* ) - jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB. (**) - potong mana yang tidak berkenaan.

RM