Syarikat:
PEB/PLUS/ELITE/LINKEDUA (sila bulatkan Nama Syarikat)
Tarikh Permohonan: ________________ Jabatan Pengurusan Aset & Kemudahan PLUS Expressways Berhad Tingkat 15,Menara 1,Faber Tower Jalan Desa Bahagia, Taman Desa 58100 Kuala Lumpur KEBEN ARAN P EMO TONGAN GAJI B AGI B AYARAN SAMAN TRAFIK
________________________________________________________________ Saya Yang Bernama, __________________________________ No Perkeja,___________ Bertanggungjawab di atas kendenraan nombor pendaftaran____________________yang Dipandu oleh saya pada____________ hingga ________________ (sila rujuk buku catitan Pemandu dan borang permohonan kenderaan). Dengan ini saya bersetuju jika terdapat saman trafik dalam tempoh tersebut. Pihak pengurusan dibenarkan untuk membuat pemotongan melalui gaji saya Bagi bayaran saman trafik(jikalau saya tidak membayar saman dalam tempoh (2) Minggu dari tarikh penerimaan notis saman) Yang benar ________________ (Tandatangan) Hp no ______________
Disaksikan/Disahkan oleh _______________________ Nama: Jawatan: Tarikh: