Program Kibar Borang Saman

PROGRAM KIBAR SEKOLAH MENENGAH AGAMA ISLAM PANTAI MANIS PAPAR BOR AN G (C-BS /P K/S MAIP ) BO RAN G SAMAN NAMA PESALAH:…………………………………………………………………….. NO.KAD PENGENALAN:…………………………………………............................. (Nama dan No.K.P hendaklah ditulis oleh Pesalah sendiri)

JUMLAH PERKATAAN:……………………………………………………………... (Dengan perkataan - Perkataan asal hendaklah dicatat (dan disimpan sebagai bukti) pada kertas yang berasingan)

JUMLAH DENDA:…………………………………………………………………….. (Dengan perkataan)

HUKUMAN CADANGAN (jika ada):……………………………………………........ TINDAKAN DISIPLIN(jika ada):…………………………………………………....... (Kesemua jumlah perkataan/jumlah denda/hukuman cadangan/tindakan disiplin diisi oleh Polis Program Kibar SMAIP)

TARIKH:………………........... MASA:……………...... TEMPAT:………………..... ……………………… ……………………………. (Tanda Tangan Pesalah) (Tanda Tangan) Catatan:......................................................... Nama:……………………… (Andainya pesalah gagal memberi kerjasama) (Polis Program Kibar SMAIP) * Salinan untuk pesalah – mesti dihantar SENDIRI kepada Penyelaras Program Kibar SMAIP tanda bertanggung jawab.