BORANG PENDAFTARAN ANAK KARIAH MASJID/ SURAU SELURUH NEGERI SELANGOR
Kariah Masjid/ Surau:
………………………………………………………………………………………………….
BAHAGIAN A: BUTIRAN ANAK KARIAH 1. Nama Pemohon 2. No. Kad Pegenalan
(Sertakan salinan kad pengenalan)
3. Alamat Dalam Kad Pengenalan/ Passport
4. Alamat Tempat Tinggal Sekarang
5. No. Telefon Rumah 6. Status Perkahwinan
H/P Bujang
7. Tempoh Masa Telah Menetap Adalah
Sudah Berkahwin Tahun/ Bulan
BAHAGIAN B: PERAKUAN PENGESAHAN ANAK KARIAH Ulasan Nazir/ Setiausaha Masjid/ Surau: ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………. T/ Tangan Nazir/ Pengerusi Masjid/ Surau Cop Rasmi Ulasan Ketua Kampung/ Pengerusi JKKK/ Majlis Perwakilan Penduduk/ Pengerusi Jawatankuasa Penduduk: ………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………. T/ Tangan Cop Rasmi
-1-