Borang Pendaftaran R01 Ko Ku Terkini - Copy.docx

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU PERMAINAN/SUKAN :

Hoki U12

NEGERI

:

Negeri Sembilan

JANTINA

:

Nama Pemain

:

Alamat Pemain (Alamat Rumah)

:

LELAKI

R01 KUMPULAN UMUR: BWH 12

________________________________________________ ______________________________________________________________ __________

No. Surat Beranak/ : No. Kad Pengenalan Tahun

Sediakan 2 keping gambar ukuran pasport, 1 keping lekatkan di sini

_______________ No. Telefon (Rumah): __________

:

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah :

No. Daftar Sekolah :

No Angka Giliran UPSR :

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA Nama IbuBapa / penjaga :_________________ No. Telefon (Pejabat) :

No. KP : __________ No. Telefon bimbit :____________________

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain hoki untuk pasukan STBS dan bersetuju mematuhi Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Saya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan tersebut. Tandatangan :

Tarikh :

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN Nama Guru Besar/ Guru Penolong Kanan : Pn.T.Ananthi

No. Telefon Sekolah : 06-6513358

Alamat Sekolah : SJKT BANDAR SPRINGHILL, LUKUT, PORT DICKSON

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar 15 Feb 2019 (Tandatangan dan Cop Rasmi) Nama No. KP

:

Tarikh

Ananthi A/P Thirugnanasambandan

: 641109025966

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat yang diberi adalah benar.

Pengurus Pasukan Nama : No. KP : Jawatan: Tarikh :

Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri Cop Rasmi: Tarikh :