Borang Pendaftaran

BORANG PENDAFTARAN / PENYERTAAN KEM ANAK SOLEH

1. Nama Peserta :………………………………………………………………………………………………………………………… 2. No. K/P / No. Surat Lahir: ……………………………………………………… 3. Tarikh Lahir : ……………………………………………. 4. Tahun / Tingkatan : …………………………………………………… 5. Sekolah : ……………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 6. Nama Ibu Bapa / Penjaga : ……………………………………………………………………………………………………. 7. Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. 8. No. Tel ( R ) : ………………………………………………… 9. No. H / P : …………………………………………….. 10. Nyatakan Penyakit / Alahan ( jika ada ) : ……………………………………………………………………………

KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA Saya ………………………………………………………………………………….. No. K/P : ………………………………………. Ibu Bapa / penjaga kepada ………………………………………………………………………………………………………… No. K/P / No/ Surat Lahir : …………………………………………………. memberi kebenaran kepada anak / jagaan saya menyertai program KEM ANAK SOLEH yang akan diadakan selama 3 hari 2 malam bermula pada 1 – 3 Jun 2007 bersamaan 15 – 17 Jamadil Awal 1428. Saya juga membenarkan pihak Urusetia penganjur mengambil tindakan untuk mendapatkan rawatan bagi anak / jagaan saya. Saya berjanji sekiranya berlaku kecederaan / kemalangan ke atas anak / jagaan saya, saya tidak akan mengambil apa-apa tindakan mahkamah terhadap pihak Pengurusan Program. Tandatangan , ……………………………………………………………………. …. ( )

………………………………………… Tarikh

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Diterima oleh : …………………………………………………………………………………………………………………………….

Bayaran yang diterima : RM ………………………………………………………..