Borang Pemohonan

UNIVERSITI UTARA MALAYSIA PERMOHONAN KEMASUKAN KE PROGRAM IJAZAH PERTAMA PENGAMBILAN SEMESTER KEDUA SESI 2009/2010 Perhatian : 1.

Sila baca maklumat permohonan sebelum mengisi borang permohonan

2.

Sila gunakan pen mata bulat (ball point)

3.

Sila tulis dengan HURUF BESAR

A. PILIHAN PROGRAM PENGAJIAN Pilihan Mengikut Keutamaan : PILIHAN

KOD PROGRAM

KOLEJ AKADEMIK

Program

Pertama Kedua

B. MAKLUMAT PERIBADI Nama Penuh (mengikut Kad Pengenalan dan gunakan huruf besar)

No. K/P Baru:

-

-

Lama:

Bangsa :

Agama :

Warganegara :

Tarikh Lahir :

Jantina:

Taraf Perkahwinan:

Warganegara :

Tempat Lahir :

Alamat Surat Menyurat :

Poskod : No. Telefon :

Negeri : -

(Bimbit) (Rumah)

1

Lekatkan gambar berukuran pasport

C. MAKLUMAT WARIS Nama Waris (mengikut Kad Pengenalan dan gunakan huruf besar)

Alamat Waris :

Poskod :

Negeri :

No. Telefon : Pekerjaan :

Kerajaan

Swasta

Sendiri

Hubungan : ______ Bil. Tanggungan : ______ Pendapatan Sebulan : RM ________________

D. KELAYAKAN AKADEMIK Diploma

:

PMK /PNGK / CGPA (keputusan sem akhir)

:

Status Pengajian

: Tamat (

Institusi

:

Tarikh Tamat Pengajian : ) Belum Tamat (

). Tandakan ( √ ) dikotak berkenaan sahaja.

Jika sedang menuntut/mengikuti pengajian di peringkat Ijazah Sarjana Muda di mana-mana IPTA samada secara PJJ atau Sepenuh Masa sila nyatakan institusi berkenaan : Sijil Pelajaran Malaysia (SPM) : Tahun : SUBJEK Bahasa Malaysia Bahasa Malaysia Julai (jika berkaitan) Bahasa Inggeris Matematik MatematikJulai (jika berkaitan) Matematik Tambahan Prinsip Akaun Perdagangan

GRED

Pangkat/Agregat : SUBJEK Pendidikan Islam Ekonomi Asas Sejarah Geografi Kesusasteraan Melayu Pendidikan Seni Kimia Fizik

GRED

SUBJEK Biologi

# Lain-lain subjek sila nyatakan dalam kotak yang disediakan.

Malaysian English University Test (MUET) : Status MUET : Ya ( )

Tidak (

Tahun Ambil MUET :

Tahap/Band MUET :

E. KECACATAN Sila nyatakan jenis kecacatan (sekiranya ada) :

2

). Tandakan ( √ ) dikotak berkenaan sahaja.

GRED

F. PERAKUAN PEMOHON Saya mengaku bahawa keterangan yang diberikan di atas adalah benar dan semua salinan sijil dan surat akuan yang disertakan bagi menyokong permohonan ini adalah sah dan seperti yang dikehendaki. Saya akui bahawa pihak Universiti berhak menolak permohonan ini atau menarik kembali tawaran kemasukan dari Universiti sekiranya mana-mana keterangan atau salinan sijil yang dikemukakan adalah palsu dan tidak benar.

Tarikh :

____________________________

Tandatangan Pemohon : __________________________

UNTUK KEGUNAAN UNIVERSITI UTARA MALAYSIA Ditawarkan Program: __________________________ Kod Program : ______________________ Tidak Ditawarkan

Tandatangan dan Cop Rasmi

Tarikh

3

UNIT KEMASUKAN DAN REKOD JABATAN HAL EHWAL AKADEMIK UNIVERSITI UTARA MALAYSIA SENARAI SEMAK PERMOHONAN KEMASUKAN KE PROGRAM IJAZAH PERTAMA PENGAMBILAN SEMESTER KEDUA SESI 2009/2010 Sila tandakan √ di ruangan berkenaan bagi menyemak dokumen-dokumen berikut dan pastikan ia lengkap sebelum permohonan tersebut dihantar. Bil. 1.

PERKARA

TANDAKAN √

2.

Satu (1) salinan Slip Bill Payment wang/yuran proses sebanyak RM 50.00 dari Bank Islam Malaysia Berhad (BIMB) “Pay Code” 340 atas nama Bendahari Universiti Utara Malaysia yang ditulis “Pengambilan Semester Kedua Sesi 2009/2010” di atas slip berkenaan. Borang permohonan yang telah lengkap diisi dan ditandatangani

3.

Sekeping gambar berukuran passport yang dilekatkan di borong permohonan

4.

Satu (1) salinan kad pengenalan yang disahkan

5.

Satu (1) salinan keputusan SPM yang disahkan

7. 8.

Satu (1) salinan transkrip Diploma (yang menunjukkan keputusan peperiksaan semua semester) atau salinan keputusan peperiksaan dari semester pertama hingga semester akhir yang telah disahkan. Satu (1) salinan keputusan MUET yang disahkan

9.

Satu (1) salinan sijil-sijil akademik yang berkaitan (jika ada) yang disahkan

10.

Surat asal kelulusan/perakuan/pengesahan/pelepasan daripada majikan bagi mereka yang mempunyai pengalaman kerja.

PENTING : 1.

2. 3.

Borang permohonan yang tidak lengkap diisi dan tidak disertakan dengan dokumen-dokumen yang diperlukan di atas tidak akan diproses dan dipertimbangkan. Tarikh tutup permohonan dan penghantaran borang ialah pada 31 Oktober 2008. Sila catatkan “Permohonan Kemasukan Semester Kedua Sesi 2009/2010” di sudut kiri sebelah atas sampul surat.

Sila hantarkan borang permohonan yang telah lengkap UNIT KEMASUKAN & REKOD UUM COB UNIVERSITI UTARA MALAYSIA 06010 UUM SINTOK, KEDAH

kepada Kolej Akademik mengikut program yang dipohon :

UNIT KEMASUKAN & REKOD UUM CAS UNIVERSITI UTARA MALAYSIA 06010 UUM SINTOK, KEDAH

bor sem ke2/Kemasukan Nov/tat

4

UNIT KEMASUKAN & REKOD UUM COLGIS UNIVERSITI UTARA MALAYSIA 06010 UUM SINTOK, KEDAH