Borang Pb-1, A3 Dan A4 Tahun 2019.xls

Bo BORANG PERMOHONAN BANTUAN PERSEKOLAHAN KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA BAGI SEKOLAH KERAJAAN DAN SEKOLAH BANTUAN KERAJAAN

Borang ini perlu dikemukakan oleh ibu bapa/penjaga bagi permohonan semua jenis bantuan pendidikan (khusus) K (i)

Borang ini perlu diisi oleh Ibu Bapa/Penjaga murid.

( ii )

Sila sertakan juga sesalinan dokumen Sijil Lahir, Kad Pengenalan Ibu Bapa/Penjaga, Bukti Pendapatan (Slip Gaji/Penyata Pendapatan/Borang Pendapatan - Lampiran A), kad OKU dan Sijil Kematian Ibu Bapa/Penjaga (jika berkenaan). Semua salinan dokumen hendaklah disahkan.

( iii )

Lampiran B - Perlu diisi bagi permohonan bantuan Biasiswa Kecil Persekutuan (BKP) dan Biasiswa Sukan (BS) KPM.

( iv )

Sila tandakan ( / ) pada ruangan berkaitan. Permohonan ini akan ditolak sekiranya butiran yang diberikan tidak lengkap atau tidak benar.

BAHAGIAN A (Diisi oleh pihak sekolah) Kod Sekolah :

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah : Pejabat Pendidkan Daerah : BAHAGIAN B

BUTIR DIRI MURID (Diisi oleh Ibu Bapa/Penjaga)

Nama Murid :

Warganegara :

Tarikh Lahir :

No. Sijil Lahir :

Nombor Kad OKU : Darjah/Tingkatan :

No. Kad Pengenalan :

(Jika Berkaitan) :

Jantina :

Tempat Lahir :

Lelaki

Perempuan

Bangsa :

Tarikh Mula Bersekolah/Bersekolah Semula :

Alamat Rumah :

Tempat tinggal murid semasa bersekolah

Rumah

Asrama KPM

Jika murid pernah menerima bantuan (tunai atau bukan tunai), sila nyatakan:(a)

Jenis Bantuan :

(b)

Tahun Terima :

(c)

Tempoh :

(d)

Nilai Setahun :

(e)

Penaja/Agensi :

BAHAGIAN C (i)

PENDAPATAN KELUARGA (Diisi oleh ibu bapa/penjaga)

Pendapatan Keluarga

Rumah Kebajikan

(A) Maklumat Penjaga Utama

Bil.

(B) Maklumat Penjaga Kedua

(a)

Nama :

Nama :

(b)

No. K.P:

No. K.P :

(c)

Warganegara:

Warganegara:

(d)

Pekerjaan :

Pekerjaan:

(e)

Pendapatan Sebulan : RM

Pendapatan Sebulan : RM

(f)

No. Telefon Rumah :

No. Telefon Rumah :

(g)

No. Telefon Bimbit :

No. Telefon Bimbit :

(h)

No. Telefon Pejabat :

No. Telefon Pejabat :

(i)

Nama dan Alamat Majikan :

Nama dan Alamat Majikan :

(j)

Jumlah Pendapatan Sebulan Isi Rumah (A+B) = RM........................

* Semua elaun/bayaran tidak tetap seperti kerja lebih masa (OT), elaun kehadiran dan bonus tidak diambil kira sebagai pendapatan tetap. ( ii )

Tanggungan Ibu Bapa/Penjaga ( keluarga asas & termasuk pemohon ) ( Keluarga asas terdiri daripada ibu bapa/penjaga dan anak-anak. Anak-anak yang telah bekerja atau berumahtangga dan berumur 21 tahun lagi menjadi tanggungan ibu bapa/penjaga, kecuali anak kurang upaya atau masih menuntut di Institusi Pengajian Tinggi )

Bil.

Nama

Umur

Hubungan

Nama Institu (Sekolah, Kolej, IPTA

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) ( Sila gunakan Lampiran sekiranya ruang di atas tidak mencukupi ) BAHAGIAN D

PERAKUAN Perakuan Ibu/Bapa/Penjaga

PERINGATAN

Pernyataan butiran yang palsu dengan niat memperdaya atau mengelirukan Kementerian Pelajaran Malaysia bagi meluluskan skim bantuan ini adala satu kesalahan rasuah di bawah Seksyen 18 Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 yang membawa hukuman penjara selama melebihi 20 tahun dan denda tidak kurang daripada 5 kali ganda jumlah atau nilai butir matan yang palsu atau silap itu dapat dinilai atau berbentu RM10,000.00, mengikut mana-mana yang lebih tinggi.

Pernyataan butiran yang palsu dengan niat memperdaya atau mengelirukan Kementerian Pelajaran Malaysia bagi meluluskan skim bantuan ini adala satu kesalahan rasuah di bawah Seksyen 18 Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 yang membawa hukuman penjara selama melebihi 20 tahun dan denda tidak kurang daripada 5 kali ganda jumlah atau nilai butir matan yang palsu atau silap itu dapat dinilai atau berbentu RM10,000.00, mengikut mana-mana yang lebih tinggi. Ketua Pesuruhjaya Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia PERAKUAN IBU/BAPA/PENJAGA

Saya telah baca peringatan di atas dan saya mengaku segala butiran yang diberi adalah benar belaka dan pendapatan yang diisytiharkan adalah pend yang benar, sejajar dengan kehendak Borang Permohonan Bantuan Murid dan sebarang pernyataan palsu akan mendedahkan saya kepada pendakwa di bawah undang-undang yang berkuatkuasa di Malaysia. Tandatangan Ibu/ Bapa / Penjaga

:

Nama Ibu / Bapa / Penjaga

:

No. K/P

:

Tarikh

:

BAHAGIAN E

KELULUSAN JAWATANKUASA BANTUAN MURID PERINGKAT SEKOLAH

Asas pertimbangan lain yang boleh diambil kira dan dipersetujui ahli mesyuarat jika ada (gaya hidup keluarga, pendaftaran e-kasih, pemilik kad OKU, mak masyarakat setempat, maklumat guru dll):

Mesyuarat memutuskan bahawa permohonan murid/pelajar di atas diluluskan bagi bantuan berikut (tandakan /): Kelulusan ( / ) RMT

Bantuan Pendidikan Rancangan Makanan Tambahan

KWAPM Kumpulan Wang Amanah Pelajar Miskin BPS

Bantuan Pakaian Seragam Badan Beruniform

EMK

Elaun Murid Berkeperluan Khas

BKP

Biasiswa Kecil Persekutuan

BS BAP

Biasiswa Sukan Bantuan Awal Persekolahan

Bantuan-bantuan Lain yang Diluluskan

( Tandatangan Pengetua/ Guru Besar & cop rasmi ) Nama : Tarikh : No. Kad Pengenalan :

Justifikasi

Borang PB-1

AAN

antuan pendidikan (khusus) KPM.

ji/Penyata Pendapatan/Borang Pengesahan men hendaklah disahkan.

KPM. lengkap atau tidak benar.

Rumah Kebajikan

(B) Penjaga Kedua

ebagai pendapatan tetap.

angga dan berumur 21 tahun ke atas tidak Tinggi )

Nama Institusi (Sekolah, Kolej, IPTA, IPTS, dll)

uluskan skim bantuan ini adalah melakukan wa hukuman penjara selama tempoh tidak itu dapat dinilai atau berbentuk wang, atau

ang diisytiharkan adalah pendapatan ahkan saya kepada pendakwaan

e-kasih, pemilik kad OKU, maklumat

Justifikasi

BORANG A3 SENARAI PENERIMA MURID RMT TAHUN 2019 SEKOLAH : SEKOLAH KEBANGSAAN TUN ABDUL AZIZ MAJID KOD SEKOLAH : BBA4006 PPD : HULU LANGAT JANTINA BIL

NAMA

KELAS

1 MUHAMMAD HUZAIFAH BIN MAZLAN 2 AZRA NUR AIN UMIRA BINTI MOHAMAD AMTAZ

1

3 MUHAMMAD SALAHUDDIN AL AYUBI BIN ZULKIFLI 4 ARIFF IMAN SHAH BIN SAHIBOLLAH

2

L

P

1

AGAMA ISLAM BUKAN ISLAM

KETURUNAN M

C

I

LAINLAIN

PENDAPATAN KELUARGA 800

8

100.00

1

1206

9

134.00

1

6 7

100.00 128.57

8

125.00

9 7 10 8

56.00 114.00 129.00 125.00

11 6 8 3 7

109.00 83.00 125.00 100.00 128.00

7 7 8 7 9

128.00 114.00 62.00 128.00 133.00

9

129.00 JUMLAH

1

1

1

1

1

1

1

600

3

1

1

1

900

5 MUHAMMAD ALIF PUTRA BIN MOHD AZMAN

3

1

1

1

1000

6 MUHAMMAD FARIZUL RIDHUAN BIN ZULKIFLY 7 UMMU NUR HASUNAH BINTI AZMAN 8 ADAM SYAH BIN MOHAMAD AMTAZ 9 HAFIZ HIDAYAT BIN ISA

3

1

1

1

500

3 4 4

1 1

1 1 1

1 1 1

800 1289 1000

10 MUHAMMAD DANISH HAIKAL BIN YUSOF ZAHIDI 11 MUHAMMAD HAIRIL BIN YAAKOB 12 NUR NAJWA SOLEHA BINTI TAINI 13 ADAM DANIEL BIN ADZARUBBIN 14 MASLAHATULFATIH BINTI KAHDAR

4

1

1

1

1200

4 4 5 5

1

1 1 1 1

1 1 1 1

500 1000 300 900

1

1

900

1 1 1 1

1 1 1 1

800 500 900 1199

1

1

1289

1

1

1

1 1 1

15 MUHAMMAD AMIRUL FIRDAUS BIN MOHD 5 SENAN 16 ZULAIKHA BINTI ZULKIFLI 5 17 MUHAMMAD HIZAHRIN BIN YAAKOB 6 18 MUHAMMAD HAFIQ BIN SULAIMAN 6 19 MARISSA UMAIRA BINTI HANIFAH 6 MUHAMMAD AZRAAI SYAH BIN MOHD 20 6 AMTAZ JUMLAH *Isikan "1" di ruang yang berkaitan RUMUSAN : A - BILANGAN MURID LAYAK RMT B - JUMLAH PERUNTUKAN PERLU ( A x 2.5 x 190 ) C - JUMLAH BAKI BAWA HADAPAN D - JUMLAH PERUNTUKAN YANG DIPOHON (B - C)

1 1 1 1 1 1 14

: : : : :

6

20

0

20 RM RM RM

9500

20

0

0

0

KATEGORI PENERIMA JUMLAH TANGGUNGAN PERKAPITA MISKIN (TERMASUK OKU SEKOLAH TEGAR ASLI IBUBAPA/PENJAGA

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20

0

0

MAKLUMAT AKAUN SEKOLAH A - NAMA BANK B - NO AKAUN BANK

: :

MAYBANK 12026302700

Disediakan oleh :

Disemak oleh :

Disahkan oleh :

_______________________________________ ( CIK SHAMINI A/P RAMADAS ) Urusetia Mesyuarat JK Bantuan murid RMT Tarikh :28/1/2019

___________________________________ ( PN MURNI BINTI AHMAD MASHRI ) Akauntan/ Kerani Kewangan Sekolah Tarikh :28/1/2019

_____________________________________ ( EN AHMAD AZHAR BIN ADNAN ) GB/ GPK Sekolah Tarikh :28/1/2019

BORANG A4

SENARAI SEKOLAH PENERIMA RMT TAHUN 2019 PEJABAT PENDIDIKAN DAERAH HULU LANGAT KOD BIL SEKOLAH NAMA SEKOLAH 1 BBA4006 SK TUN ABDUL AZIZ MAJID

NO. AKAUN 12026302700

NAMA BANK MAYBANK

JUMLAH

Melayu 20

20

BILANGAN MURID JUMLAH KADAR / Cina India Lain-lain MURID ORANG 20 2.5

0

0

0

20

2.5

190

JUMLAH BAYARAN 9500.00

190

9500

BIL. HARI

Disediakan oleh :

Disahkan oleh :

______________________________ (SHAMINI A/P RAMADAS ) Tarikh :28/1/2019

_______________________________ ( AHMAD AZHAR BIN ADNAN ) Tarikh :28/1/2019