Borang Maklumat Tambahan V3

LAMPIRAN L1 BK-4.9-BP-04-00-01

BORANG MAKLUMAT (TAMBAHAN) 1. 2. 3. 4. 5.

Nama :: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………. No. Kad Pengenalan : (B) …………………………..……………. (L) ……………………………………Tarikh Lahir : ……………………………. Alamat Tempat Bertugas : …………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………. No. Telefon : (P) ………………………………. (HP/R) ……………………………………………. No. Faks : ……………………………………. Tarikh melapor diri bertugas : (Isi yang mana berkenaan) 5.1 Guru Sandaran Terlatih (Belum lantik tetap) 5.2 Guru PPPBS/PPPLD Tetap (Sepenuh masa/PJJ) a. Tarikh lapor diri di Kementerian Pelajaran a. Tarikh Lantikan Pertama : ……….…………………………………... bagi calon Semenanjung yang ditempatkan di Sabah dan Sarawak: b. Tarikh Pengesahan Perkhidmatan : ….………………………….…. ……….…..…………………………………………………. c. Jawatan/Gred (Sekarang) …….…………………….………………… b. Tarikh Lapor diri di Sekolah Pertama : …………………………….……………………. d. Tarikh Penempatan semula selepas tamat cuti belajar ……...……………………………………………………………………. c. Nama dan Alamat Sekolah Pertama : ……...………….………………………………. e. Bagi Calon lulusan luar negeri, tarikh lapor diri di Bahagian ………...….………………………………………………… Biasiswa : …….…………….…………………………………………. ………...….………………………………………………… …….……….……………………………………………….. f. Kursus Induksi/PAK* : Lulus penuh/lulus sebahagian/gagal/ belum menduduki* d. Elaun diterima : RM ………….…….…………………….. g. Tarikh Pergerakan gaji (TPG) : ….……………………………………. h.

6.

Kelayakan Akademik Ijazah/Diploma/* Status Ijazah* Sepenuh PJJ Masa

: Nama Institusi IPT Nama Ijazah/Diploma* Pengkhususan/Opsyen Tarikh Lulus** Nilai Taraf

: …...…..………………………………………………………………………….. : ...…..…………………………………………………………………………….. Major ………………………………..Minor ….……………………………... : ...…..…………………………………………………………………………….. : Am/Kepujian/Separa Professional/ Professional/Perakaunan* (Sila rujuk laman web JPA)

(Sila tandakan)

STPM/STP/HSC*

Gaji pokok semasa TPG terakhir : …………………………………..

No. Ruj. Surat JPA : …………………………………………….. Tarikh : ……………….……..…… : Lulus Penuh/Lulus Sebahagian/Gagal* Tahun** : …………………………………….. (Lulus Penuh = P.Am Lulus+3E/2C/B+D/A+E/2E+2R atau 4E dalam 2 Sijil/3

7.

SPM/SPVM/ SPMV/MCE*

: Tahun Lulus**

Kepujian B. Melayu

: Nama Sijil : SPM/SPVM/SPMV/SAP/STPM/STP/HSC/Univ. (UM, UPM dan USM) Bahagian : ……… Tahun Lulus** : …………………………….. Ujian Lisan* : Lulus/Gagal

Kelayakan Ikhtisas Ijazah/Diploma/Sijil* Status Ijazah* Sepenuh PJJ Masa (Sila tandakan)

8.

: ……………………………….. Bahagian : ….………………………………….

Nama Institusi Nama Kelayakan Ikhtisas

: ………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………..

Pengkhususan / Opsyen Tarikh Lulus**

Maklumat GSTPenempatan CMK CAL SAN

PJJ SAR

CLJ PPGB

Major ……………………….…...……Minor …..……...……………………..

: ………………………………………………………………………………….. Bekas Tentera/Polis LL

(Sila tandakan) No. Rujukan : …………………………………………………….. Tarikh : ……………………………………. Nota: GST - Guru Sandaran Terlatih CAL - Calon dari Agensi Lain yang sedang berkhidmat dalam perkhidmatan Awam CMK - Guru Tetap yang mengikuti Ijazah secara Cuti Belajar Separuh Gaji SAN - Guru Sekolah Agama Negeri (Bawah Kerajaan Negeri) PJJ - Guru Tetap Yang Mengikuti ijazah Secara Sambilan / Pengajian Jarak Jauh SAR - Guru Sekolah Agama Rakyat CLJ - Calon yang telah meletak jawatan dalam perkhidmatan Awam PPGB-Program Pensiswazahan Guru Besar yang mengikuti Kursus Mod-Intensif Bekas Tentera/Polis - Bekas tentera/polis yang tamat tempoh berkhidmat dan tidak menerima pencen * Potong yang mana tidak berkenaan ** Seperti yang tercatat di sijil

SENARAI TUGAS A. PENGAJARAN DAN PEMBELAJARAN i)

Mata Pelajaran Yang Diajar (Senaraikan)

Tingkatan / Tahun

B. TUGAS-TUGAS DALAM KO-KURIKULUM SEKOLAH ii)

JAWATAN YANG DIPEGANG

Pasukan Beruniform ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................

......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................

iii) Sukan / Permainan ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................

......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................

iv) Persatuan / Kelab ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................ ................................................................................................

......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... ......................................................................... .........................................................................

C. TUGAS-TUGAS LAIN ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... ......................................................................................................................................................................................... .........................................................................................................................................................................................

Pengesahan Pengetua / Guru Besar

Tandatangan : .............................................. Nama

: ..............................................

Jawatan

: ..............................................

Tarikh

: ..............................................