Boletin De Citologia Cervical Liquida

Citología líquida La nueva generación en citología cervical Dr. Miguel Ángel Chávez Martínez Jefe del Departamento de Citología e Histopatología del Laboratorio carpermor Introducción George Papanicolaou desarrolló los criterios morfológicos de la prueba que lleva su nombre, a principios de 1920. La cual, desde entonces ha tenido una marcada influencia para reducir la enfermedad y mortalidad del cáncer cervical. A pesar del éxito, la prueba de citología cervical ha mostrado una proporción significativa de negativos falsos, relacionados con errores en la toma o en la lectura de las muestras. Los errores en la toma de la muestra, justifican la mayoría de los negativos falsos reportados (hasta un 80%), los errores de interpretación, justifican el porcentaje restante. Históricamente los errores de la toma de muestra se han atribuido a que la misma era incorrecta, se pensaba que la lesión podía ser demasiado pequeña, o bien, que estaba en el canal endocervical. Hoy en día es evidente que los errores de la toma de muestra no juegan un único papel cuando hablamos de la sensibilidad de la prueba; motivo por el cual surgió la citología cervical líquida, en la que se han hecho modificaciones a la técnica convencional, basadas en numerosos estudios, para aumentar su sensibilidad, así como cambios dirigidos en la detección estratégica del virus del papiloma humano, uno los agentes más peligrosos involucrado en el cáncer cervical. La citología cervical líquida es significativamente más efectiva que el extendido convencional de citología cervical para la detección de lesiones escamosas intraepiteliales de bajo y alto grado al mejorar significativamente la calidad del espécimen. Se tiene, asimismo, la posibilidad de hacer detección de virus del papiloma humano a partir de la misma muestra, empleando la tecnología de captura de híbridos. Análisis del nuevo método Conocido como citología cervical líquida, utiliza la colección de espécimen en forma líquida, lo cual ofrece una enorme ventaja, si se considera que en el sistema tradicional solo del 10 al 20% de las células eran utilizadas y el resto se desechaban junto con el instrumento de colección. Con este nuevo sistema el 100% de las células están disponibles. Por otra parte no hay diferencias en la calidad de las laminillas, como sucede en el sistema tradicional. En respuesta a esta problemática, se crearon dos metodologías reconocidas mundialmente el ThinPrep™ (Cytyc Corp, Boxborough, Massachussets) y el AutocytePrep™. En mayo de 1996 se aprueba el uso de Papanicolaou ThinPrep™, por considerarse más efectivo para la detección de la lesión escamosa intraepitelial de bajo grado (LIEBG) y alto grado (LIEAG), al compararlo con el método convencional. Toma y procesamiento de las muestras. La toma es muy similar a la que ya conocemos, la muestra es recogida por el personal de salud (médico o enfermera) utilizando tanto un dispositivo tipo cepillo (escobillón) o una

combinación cepillo/espátula de plástico. El dispositivo se enjuaga entonces en un recipiente que contiene solución fijadora para preservar la muestra, fijando las células y evitando la degeneración por aire; posteriormente se realiza una mezcla que produce una muestra homogénea. Por otro lado, los problemas que representan la presencia de elementos no deseados en la muestra como sangre, moco e inflamación que, dificultan la correcta observación y acentúan la mala calidad del frotis, fue resuelta por las dos técnicas mencionadas previamente. El ThinPrep™, somete la muestra a un mezclado, posteriormente un cilindro que posee una membrana en un extremo, aspira el medio líquido y elementos no deseados, basado en el tamaño de los poros; enseguida las células obtenidas en la membrana se transfieren a un portaobjetos. Autocyte Prep™ en cambio separa la muestra por capas en gradiente, luego centrifuga separando las células inflamatorias y la sangre de las células epiteliales. Una pipeta automatizada traslada la muestra libre de elementos no deseados a un portaobjetos por gravedad, obteniendo una capa delgada. En ambos se obtienen muestras finales con 50,000 a 75,000 células. En publicaciones recientes es posible observar que los frotis de citología cervical líquida, mejoran la detección de las lesiones preneoplásicas y del cáncer cervical. Como se muestra en la tabla I ThinPrep™ y tabla II Autocyte Prep™. Estudios que comparan estas dos técnicas con la convencional muestran un aumento en la detección de lesiones escamosas intraepiteliales cervicales., en su gran mayoría, estadísticamente significativos. El frotis de citología cervical líquida, resuelve las limitaciones del Papanicolaou convencional, ya que se recolecta la totalidad de la muestra, se fija eficientemente, se obtiene una distribución aleatoria de células anormales para la observación, elimina la existencia de elementos que limitan la observación (sangre, moco, infiltrado inflamatorio) e incrementa la calidad de los frotis. Diferencias de la muestra

En la citología del cérvix uterino, convencional, la mayoría de células problema no se observan, la toma de células no es la representativa en algunas ocasiones, se puede observar aglutinación y agrupamiento de las células y la imagen observada es obscura.

En la citología líquida del cérvix uterino, virtualmente toda la muestra es reunida en el vial, al procesar la muestra se obtiene traslado representativo y aleatorio de células, la imagen observada es clara, se eliminan los problemas de fijación En algunas publicaciones, con respecto a las muestras de citología cervical procesadas líquida, se advierte la disminución del porcentaje de diagnósticos de células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS), probablemente por la mejor fijación y calidad de la muestra, comparados con la citología convencional. Tabla III ThinPrep™. Tabla IV Autocyte Prep™. Tabla I. Detección de lesión escamosa intraepitelial en muestras divididas comparando el estudio de citología cervical convencional y la citología cervical líquida ThinPrep™. Estudio Roberts Hutchinson Lee Corkill Wang Shield

Casos 35,560 8,636 6,747 1,583 972 300

Convencional (%) 2 4.9 8 2.7 4.4 7

ThinPrep (%) 2.3 5.2 9.4 5.6 6 8.3

OR 1.23 1.89 1.3 2.41 1.46 1.06

IC 95% 1.16,1.31 1.55,2.29 1.13,1.50 1.55,3.74 0.68,3.17 0.66,1.69

P= 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

(OR Probabilidad de error, IC intervalo de confianza, P = Diferencia estadística)

Tabla II. Detección de lesión escamosa intraepitelial en muestras divididas comparando el estudio de citología cervical convencional y la citología cervical líquida Autocyte Prep™. Estudio Minge Bishop Takahashi Vassilakos Kunz Wilbur

Casos 14,539 8,983 2,000 560 554 286

Convencional (%) 4.4 5.2 3.5 3.8 1.4 4.2

AutocytePrep (%) 5.8 5.9 3.4 4.6 3.4 9.1

P= 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001 0.001

Tabla III. Detección de ASCUS en citología cervical convencional, comparado con estudios de citología cervical líquida ThinPrep™.

Casos Estudio Weintraub Díaz-Rosario Bolick Dupree Papillo Hatch Guidos Carpenter

Convencional 129,619 74,756 39,408 22,323 18,569 16,260 5,423 5,000

ThinPrep 39,455 56,095 10,694 19,351 8,541 7,934 9,583 2,727

% ASCUS Convencional 1.5 4.8 2.3 4.9 9 1.6 2 12.5

ThinPrep 2.4 4.5 2.9 4.6 6.6 2.7 3.4 6.9

OR 1.62 0.95 1.23 0.81 0.77 1.15 1.7 0.52

IC 95% 1.49,1.75 0.90,1.00 1.08,1.40 0.74,0.88 0.65,0.91 1.04,1.27 1.37,2.12 0.44,0.61

P= 0.000. 0.000. 0.000. 0.000. 0.000. 0.000. 0.000. 0.000.

(OR Probabilidad de error, IC intervalo de confianza, P = Diferencia estadística)

Tabla IV. Detección de ASCUS en citología cervical convencional, comparado con estudios de citología cervical líquida Autocyte Prep™. Estudio Vassilakos Vassilakos Vassilakos Tench

Convencional 88,569 19,923 15,402 10,367

Casos AutocytePrep 111,358 8,112 32,655 2,231

% ASCUS Convencional AutocytePrep 3 1.2 3.5 1.9 3.7 1.6 3.8 5.5

P= 0.001 0.001 0.001 0.001

Se observan cambios estadísticamente significativos entre la citología cervical convencional y la citología cervical líquida, lo que demuestra resultados inequívocos a favor del segundo método. Conclusión. Se observan pequeños cambios en los criterios morfológicos básicos, entre el método de extensión tradicional y el de citología líquida. Las diferencias en el estudio microscópico están asociadas generalmente con el método de toma de la muestra, utilizando un recipiente con fijador líquido. Es importante observar que la arquitectura del tejido, no se altera durante el proceso de la muestra y que para la interpretación se utiliza la morfología celular clásica. Las similitudes entre la morfología de la citología cervical líquida y la convencional, son producidas por la preservación de la célula únicamente. Posterior al proceso, en el recipiente queda a disposición del laboratorio suficiente material, para que pueda hacer uno o más exámenes posteriores, sin la necesidad de tomar una nueva muestra a la paciente; además existe la posibilidad de realizar en el mismo espécimen exámenes de ADN del virus del papiloma humano, usando la captura de híbridos o bien a través de la técnica de PCR. Especificidad. La citología del cérvix uterino, convencional tiene una especificidad del 79%, comparada con la citología líquida que se destaca por tener una especificidad más alta, correspondiente al 86%. No existe ningún método diagnóstico para el reconocimiento precoz del cáncer que tenga un valor predictivo positivo tan alto, como el que tiene la citología. Los pocos resultados insatisfactorios por lo general, se deben a estimaciones diagnósticas equivocadas ocasionadas por daños celulares inflamatorios, degenerativos o técnicos. También puede suceder que una atipia efectivamente presente, no haya sido incluida en la muestra al efectuar la resección quirúrgica, o al realizar el preparado histopatológico y que por esa razón no pueda ser diagnosticada por el anatomopatólogo.

Esto puede pasar cuando la técnica quirúrgica es deficiente, cuando hay una confusión con la procedencia del material o cuando se realiza una preparación técnica incompleta del tejido. Sensibilidad. Lamentablemente la citología convencional del cérvix no referida a un solo extendido, no tiene una sensibilidad muy elevada. Por ello un frotis puede resultar negativo a pesar de la existencia de una displasia o incluso de un carcinoma. La frecuencia de esos hallazgos es difícil de determinar; los datos disponibles oscilan entre el 5 y 50% y es probable que la frecuencia de estos resultados sea de alrededor del 20%. Una proporción de resultados falsos negativos de este orden de magnitud, corresponde a una sensibilidad del 68% para citología convencional, comparada con una sensibilidad del 76% para citología líquida. Sin embargo, si se repite el extendido convencional la sensibilidad aumenta de manera significativa y luego de tres extendidos sucesivos alcanza casi el 99%. En alrededor de dos tercios de los casos los resultados falsos negativos son ocasionados por errores del medico tratante en la obtención de la muestra y en un tercio por errores de interpretación del laboratorio de citología. Efectividad. El extendido citológico es considerado el estudio de prevención del cáncer más exitoso de todos los tiempos y de todos los órganos. Gracias a este método el cáncer del cérvix que, en 1960 todavía causaba enfermedad en el 4% de las mujeres, hoy a retrocedido casi al 0.2% a nivel mundial. Desafortunadamente actualmente en México es la primera causa de muerte por cáncer con alrededor de 6.4 a 9.3 defunciones por 100 mil mujeres al año. La efectividad del reconocimiento citológico precoz del cáncer depende sobre todo de dos factores:

•

La realización regular de la citología cervical para la prevención del cáncer: el hecho de que el carcinoma cervical no haya retrocedido hasta desaparecer totalmente, obedece a varios factores, entre los que cabe mencionar especialmente la falta de participación o la participación irregular en el programa de prevención, conducta asociada con un alto riesgo de desarrollar un carcinoma del cérvix. Aunque el número de extendidos citológicos realizados aumenta continuamente se debe relativizar, porque en general se refiere a un grupo equivocado puesto que, por razones de oportunidad se realizan frotis con demasiada frecuencia siempre en las mismas mujeres. Un porcentaje determinado de la población no se somete a controles citológicos por falta de información e ignorancia.

•

La correcta técnica de obtención de las células por parte del médico tratante: los errores en la obtención del material o en las técnicas de fijación, también limitan el método. Si las aptitudes necesarias para realizar correctamente esas tareas se aprenden en forma insuficiente durante la formación médica, se debe intentar alcanzarlas posteriormente mediante la capacitación correspondiente. Con la citología cervical líquida el método adquiere una alta eficiencia diagnóstica por la correcta técnica de obtención y preservación de las células, el número de casos negativos falsos se reduce importantemente cada vez que se realiza el estudio. La efectividad del método se reconoce por el significativo aumento del diagnóstico de displasia o carcinoma de cérvix.

Se han realizado muchos esfuerzos para tratar de elevar la efectividad diagnóstica de la citología, para esto se ha asociado con otros métodos que la mejoran. Estos procedimientos contribuyen en:

1. La detección de la causa más importante de la carcinogénesis,

el virus del papiloma humano (VPH), con el análisis del VPH por Captura de Híbridos, se intenta demostrar una infección por virus de bajo o alto riesgo para poder estimar la probabilidad de progresión a carcinoma del epitelio cervical.

2. Los efectos de la carcinogénesis sobre los cromosomas (DNA). Reacción en cadena de la polimerasa (PCR, sigla correspondiente a polymerase chain reaction) es una prueba altamente sensible y específica, que sirve para la detección del DNA de uno o varios tipos de virus.

3. Los efectos morfológicos de la carcinogénesis (colposcopia).

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