Bocio Y Cancer Tiroides Dra. Liduvina

BOCIO DEFINICION: Se define bocio a cualquier aumento de tamaño de la glandula tiroides Tamaño, peso de la tiroides correlacionan con peso, talla e ingesta de yodo, la media es de 20 gr. Cada lobulo mide 4x2x2 cm    Desde el punto de vista práctico la OMS ha comparado la falange terminal del pulgar del paciente con el tamaño normal de la tiroides     

  

Clasificación OMS : Se basa en el tamaño

GRADO 0: Ausencia de bocio. GRADO 1: Tiroides palpable:    1a.- Bocio palpable. No visible con cuello en extensión. 1b.- Bocio palpable y visible con el cuello en extensión. Incluye nódulos con resto tiroides normal. GRADO 2:  Bocio visible con cuello en posición normal. GRADO 3:  Bocio voluminoso, se reconoce a distancia

CLASIFICACION SEGÚN CARACTERISTICAS ANATOMICAS • DIFUSOS Se palpa glandula lisa, crecimiento bilateral, aunque no simetrico • NODULARES Se palpa un nodulo (uninodular) o dos o mas (multinodular) en una glandula normal o crecida

CLASIFICACION SEGÚN SUS CARACTERISTICAS FUNCIONALES

• Eutiroideos • Hipotiroideos • Hipertiroideos o tóxicos

• La conjunción de ambos crea características mixtas, anatomicas y funcionales

BOCIO • Tiroiditis linfocítica y bocio coloide pueden adoptar cualquiera de las dos formas. Los nódulos tiroideos con frecuencia necesitan un estudio histológico para excluir la malignidad

CLASIFICACION ETIOLOGICA       • BOCIO SIMPLE O COLOIDE • DISHORMONOGENICO

• AUTOINMUNE • INFLAMATORIO • TUMORAL

• CARENCIA DE YODO • DEFECTO CONGENITO DE LA SINTESIS HORMONAL • TIROIDITIS CRONICA, ENF GRAVES • TIROIDITIS AGUDA, SUBAGUDA • NEOPLASIAS BENIGNAS O MALIGNAS

CLASIFICACION DEL BOCIO NO TOXICO BOCIO DIFUSO NO TOXICO ENDEMICO

INDUCIDO POR DEF. YODO POR EXCESO DE YODO POR SUSTANCIAS BOCIOGENAS

ESPORADICO

DISHORMONOGENESIS SUSTANCIASBOCIOGENAS METIMAZOL,SULFONAMIDAS. SALICILATOS. ISONIACIDA. IODO. LITIO. VINBLASTINA. YUCA. COL. NABO

DEFICIENCIA DE IODO

BOCIO NODULAR NO TOXICO UNINODULAR O MULTINODULAR FUNCIONANTE Y NO FUNCIONANTE

PATOGENIA: El aumento del tiroides  puede tener cuatro mecanismos: Estimulo por mayor TSH Anticuerpos estimulantes de función y crecimiento tiroideo Infiltración de tejido neoplásico o no neoplásico Inflamación infecciosa o linfocitaria .-FOLEY, T.P.: "Goiter in adolescents". Endocrinol. Metab. Clin. North. Am. 1993; 22: 593-606

BOCIO ENDEMICO: La etiología es el déficit dietético de yodo.     Zona de endemia : Bocio 10% de la población general, o  20% de la población infantil y juvenil     Manifestaciones clínicas, desde cretinismo ,bocio hipotiroideo a bocio eutiroideo.

.-MUÑOZ, M.T.; POZO, J.; ARGENTE, J.: "Bocio en la edad pediátrica". En: GRACIA BOUTHELIER, R. (ed.): "Endocrinología pediátrica y del adolescente". Lil Yodo urinario parametro de correlacion con la ingesta diaria de yodo

Aporte diario normal de Iodo 100-200 ug/d

CLINICA HISTORIA CLINICA DETALLADA EXPLORACION FISICA EXAMENES COMPLEMENTARIOS

OBJETIVOS: POSIBLE MALIGNIDAD COMPRESION DE ESTRUCTURAS VECINAS DISFUNCION TIROIDEA

ANAMNESIS

PUEDE SER ASINTOMATICO Y SER DESCUBIERTO DURANTE EXAMEN CLINICO O EN IMÁGENES DOLOR CRECIMIENTO CONSISTENCIA ADENOMEGALIAS REGIONALES COMPRESION:ESTRIDOR.DISFONIA.DISFAGIA HIPERFUNCION. HIPOFUNCION TIROIDEA BUSCAR FACTORES AMBIENTALES Y GENETICOS,PROCEDENCIA. DIETA.MEDICAMENTOS.DROGAS ANTITIROIDEAS ENF, SISTEMICAS: AMILOIDOSIS. SARCOIDOSIS ANTECEDENTE DE IRRADIACION

EXAMEN FISICO • • • • • • • •

TAMAÑO SITUACION CERVICAL O INTRATORACICA CONSISTENCIA NODULOS MOVILIDAD CALOR LOCAL FREMITO ADENOPATIAS CERVICALES ANTERIORES Y SUPRACLAVICULARES

EXAMENES COMPLEMENTARIOS ESTUDIOS FUNCIONALES HORMONAS TIROIDEAS ANTICUERPOS ANTITIROIDEO( ANTIPEROXIDAS SON MAS SENSIBLES QUE ANTITIROGLOBULINA) PRUEBA DEL PERCLORATO (DISHORMOGENESIS

ANÁLISIS de HORMONAS

Disfunción aleja Dg. de cáncer. TSH baja en bocio sugiere nódulo (s) autónomo. Confirmar en gamma grafía. 5%-7%

TSH elevado sugiere Hashimoto. En normales hay 1% de TSH suprimida

• ESTUDIOS ESTRUCTURALES •

ECOGRAFIA SU RELACION CON OTRAS ESTRUCTURAS, NODULOS

•

GAMMAGRAFIA APORTA INFORMACIÓN ANATÓMICA, VALORA ESTADO FUNCIONAL, DETECTA TEJIDO FUNCIONANTE EXTRATIROIDEO CLASIFICA LOS NODULOS NORMO, HIPO O HIPERFUNCIONANTE)

• • •

CITOLOGIA: PAFF ESTUDIO DE MALIGNIDAD DEL NODULO PUEDE SER BIOPSIA DIRIGIDA POR ECOGRAFIA INFORME;

•

MEDICION DE LA IODUREA

QUÍSTICOS, SOLIDOS O MIXTOS)

ENFOQUE GLOBAL FRENTE A NODULO

1 Si hay disfunción 2. Si un nódulo es maligno 3. Si bocio es gigante o sumergido (obstrucción)

Nódulo tiroideo es comun .

Palpación: método más sencillo menos costoso, pero menos sensitivo

Incidencia : 4% a 7% de adultos . Mujeres 8:1 > frecuencia en áreas carenciales Hombre: > probabilidad de neoplasia

Si hay nódulo ....., ¿ Es este maligno? El desafío es identificar aquellos que requieren cirugía y evitar cirugía innecesaria

 

ESTUDIOS AUXILIARES DE DIAGNOSTICO Solo la BAAF por si sola proporciona criterio de diagnostico de cáncer Otros métodos lo hacen indirectamente asociando probabilidades pero son importantes en consideraciones pronosticas

ECOGRAFÍA Excelente método de detección . Sensibilidad de 95% mejor que palpación, TAC y RMN . Además precisa dimensiones y características   Aclara relación de masa cervical con tiroides. Presencia de lesiones ocultas

GAMMA GRAFÍA Es estudio de imagen funcional tiroidea. Nódulos no captan I 131

85%.

Isocaptadores (tibios)

10%

Calientes*( hiperfuncionales) *solo anecdóticamente malignos

5%

Figure 18-3. Scintiscans of thyroid. The scan on the left is normal. A typical scan of a "cold" thyroid nodule failing to accumulate iodide isotope is shown on the right. Incidentally, a pyramidal lobe is also seen on this scan, which might suggest the presence of Hashimoto's Thyroiditis.

Areas carenciales de Yodo OMS 2000

Bocio endemico y cretinismo .Nueva Guinea

Bocio endémico

TUMORES TIROIDEOS PRINCIPIOS GENERALES INCIDENCIA DE CARCINOMA TIROIDEO •

EN NODULO UNICO 20%

•

EN BOCIO MULTINODULAR:4.8%

PRINCIPIOS DIAGNOSTICOS • CASI TODOS LOS PROCESOS PATOLOGICOS DE LA TIROIDES PUEDEN MANIFESTARSE COMO NÓDULOS O MASA

FACTORES QUE INDICAN MALIGNIDAD ANAMNESIS

• ANTECEDENTES FAMILIARES CANCER MEDULAR • SEXO. VARONES • EXPOSICION A RADIACION DE MEDIASTINO, AMIGDALAS Y CARA

SIGNOS ASOCIADOS CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO TUMORAL • CONSISTENCIA PETREA • INFILTRACION DE TEJIDOS ADYACENTES • CRECIMIENTO RAPIDO CON EXTENSION A GANGLIOS LINFATICOS

ANALISIS DE SANGRE

• TIROCALCITONINA ALTA

RADIOGRAFIA SIMPLE

• CALCIFICACIONES PEQUEÑAS Y GRANULOSAS DE PARTES BLANDAS

SIGNOS ASOCIADOS CARACTERISTICAS DEL CRECIMIENTO TUMORAL • CONSISTENCIA PETREA • INFILTRACION DE TEJIDOS ADYACENTES • CRECIMIENTO RAPIDO CON EXTENSION A GANGLIOS LINFATICOS

ANALISIS DE SANGRE

• TIROCALCITONINA ALTA

RADIOGRAFIA SIMPLE

• CALCIFICACIONES PEQUEÑAS Y GRANULOSAS DE PARTES BLANDAS

CUADRO CLINICO SOSPECHA DE LESION MALIGNA: • CRECIMIENTO RAPIDO • CONSISTENCIA FIRME • COMPRESION DE LAS ESTRUCTURAS ADYACENTES • FIJACION A LAS ESTRUCTURAS ADYACENTES • SINTOMAS OBSTRUCTIVOS DISFONIA DISFAGIA • ADENOPATIAS CERVICALES

NEOPLASIAS MALIGNAS • ORIGEN EPITELIAL ES DECIR CARCINOMAS TIPOS : A) EPITELIO FOLICULAR B) CELULAS PARAFOLICULARES

CARCINOMA DE EPITELIO FOLICULAR CA. PAPILAR • EL MAS FRECUENTE • MAS FRECUENTE EN NIÑOS Y ADULTOS JOVENES • PREDOMINA SEXO FEMENINO • ANTECEDENTE DE RADIACION • CRECIMIENTO LENTO • DISEMINACION LINFATICA, POCAS VECES POR VIA HEMATOGENA

CARCINOMA DE EPITELIO FOLICULAR CA. PAPILAR • EL PRONOSTICO DEPENDE DE LA EDAD DEL PACIENTE • APARECE COMO NODULO ASINTOMATICO O COMO ADENOPATIA REGIONAL • EN GAMMAGRAFIA APARECE COMO NODULO FRIO • EN RADIOGRAFIA DE CUELLO: CAPAS CONCENTRICAS DE CALCIO

CA FOLICULAR • APARECE EN MAYORES DE 40 AÑOS • MAS FRECUENTE EN MUJERES • PUEDE HABER ANTECEDENTES DE IRRADIACION AL CUELLO • MAYOR MALIGNIDAD QUE PAPILAR • DISEMINACION HEMATOGENA PRECOZ A HUESOS, PULMON, HIGADO

CA FOLICULAR • EL GRADO DE INVASIVIDAD DETERMINA SU PRONOSTICO • LA LESION PUEDE SER NODULO UNICO O MASA DE CONSISTENCIA PETREA • EL DOLOR Y LA INVASION A ESTRUCTURAS ADYACENTES ES TARDIO •

RARA VEZ HAY ADENOPATIAS REGIONALES

•

ACUMULAN YODO EN FORMA EFICAZ

CA ANAPLASICO • COMPRENDE 10% CASOS • EN MAYORES DE 50 AÑOS MAS FRECUENTE EN MUJERES • LESION MUY MALIGNA QUE INVADE RAPIDAMENTE Y METASTIZA A TODO EL CUERPO • PRODUCE RONQUERA, ESTRIDOR LARINGEO Y DIFICULTAD PARA TRAGAR

CA ANAPLASICO • EL TUMOR SE MOVILIZA POCO CON LA DEGLUCION • LA CONSISTENCIA PETREA O A VECES BLANDA Y FLUCTUANTE • NO ACUMULAN YODO

CA MEDULAR • COMPRENDE 5-10 % DE LOS CASOS •

APARECE DESPUES DE LOS 50 AÑOS

•

MAS FRECUENTE EN LAS MUJERES

•

ES MÁS MALIGNO QUE EL FOLICULAR

•

INVADE LINFATICOSY VIA HEMATOGENA ESPECIALMENTE PULMON, HIGADO Y HUESO

CA MEDULAR • APARECE COMO NODULO DURO DE TIROIDES O ADENOPATIA REGIONAL • PROVIENE DE C. PARAFOLICULARES • SU SIGNO BIOQUIMICO ES LA HIPERSECRESION DE CALCITONINA •

APARECE EN FORMA ESPORADICA O FAMILIAR

• PRONOSTICO: EDAD Y METASTASIS •

PUEDE ASOCIARSE CON OTRAS ENDOCRINOPATIAS COMO HIPERPARATIROIDISMO Y FEOCROMOCITOMA

TRATAMIENTO • TIROIDECTOMIA TOTAL EN CA DIFERENCIADO Y MEDULAR • ABLACION CON I131 DESPUES DE CIRUGIA EN CA PAPILAR Y FOLICULAR • EN CA MEDULAR LA QUMIOTERAPIA PRODUCE REMISIONES PARCIALES

TRATAMIENTO • EN ANAPLASICO LA CIRUGIA ES SOLO EN ESTADIO INICIAL • EN ANAPLASICO SUELE HACERSE RADIACION EXTERNA , QUIMIOTERAPIA • HORMONA TIROIDEA INDICADA EN TODOS LOS PACIENTES CON TIROIDECTOMIA TOTAL POR CANCER Y TAMBIEN PARA EVITAR RECIDIVA TUMORAL

seguimiento

RECURSOS PARA SEGUIMIENTO

 

MARCADORES TUMORALES

CALCITONINA •Marcador de diagnostico y •Evolución de cáncer medular.

•Elevado desde estado microscópico •Con estimulo de calcio o pentagastrina anticipan inicio del desarrollo tumoral en familiares

Tiroglobulina Glicoproteina

que es Pro hormona en la cadena de producción de hormonas tiroideas Es componente de tejido normal tiene utilidad solo después de ablación de tejido normal Útil en detección de recurrencia, más sensible con TSH elevado

IMÁGENES EN SEGUIMIENTO DE CÁNCER DE TIROIDES  ULTRASONIDO   Utilidad: mostrar extensión pre operatoria y detectar recurrencia Con alta resolución se identifican lesiones de 3 mm

TAC- RMN Para detección y seguimiento de lesiones de cuello y tórax RASTREO OSEO

RASTREO Da información anatómica y funcional de lesión metástasica o resto tiroideo

Primer examen 6 semanas después de cirugía Sensibilidad : variable Especificidad muy alta mas de 95% Sensibilidad aumenta con remoción total de tejido normal Mejor examen sobre 40 mU TSH

Carcinoma Papilar O folicular < 40 años

M enor 2 cm N o in v a s iv o

L o b e c t o m ia a m p lia d a

T ir o id e c t o m ia s u b to ta l

L e v o t ir o x in a

L e v o t ir o x in a

Carcinoma Papilar Folicular

M ayor 2 cm M u lt ic e n t r ic o In v a s iv o T ir o id e c to m ia T o t a l D is e c c io n M o d ific a d a d e c u e llo

R a s tre o I 1 3 1 3 -5 m C i T ir o g lo b u lin a R a s tr e o N e g a tiv o T g B a ja L e v o tir o x in a N o r e c u r r e n c ia L e v o t ir o x in a

C/año

R a s t r e o P o s it iv o T g A lta

P a lp a c io n , E c o ,R x T o r a x TG , TAC, RM N,

R e c u r r e n c ia R a s t r e o P o s it iv o - T G e n a s c e n s o

T G - R a s tre o 3 -5 a

I 131 R a s tr e o N e g - T g N e g a tiv a C x - R a d io T x - Q u im io

I1 3 1 5 0 a 2 0 0 m C i

ANAPLASICO

R e m o c io n P a lia tiv a p r e v e n c io n d e o b s tr u c c io n R a d io te r a p ia Q u im io te r a p ia O p c io n a a l