Tumores Hipofisiarios Dra. Liduvina

ANATOMIA DE LA HIPOFISIS

DEFINICIÓN  Tumores

benignos  Representan 10% de neoplasias intracraneales primarias.  Son tumores de adultos; menos del 10% se presenta en niños.

EPIDEMIOLOGÍA  Prolactinomas:

4-5 : 1

predominio femenino de adultos jóvenes.

 Adenomas

corticotropos: principalmente en mujeres ( 22% de casos en niñas o adolescentes)

 Adenomas

de hormona del crecimiento: predominio masculino de 2:1.

CLASIFICACIÓN

CLASIFICACIÓN

Frecuencia de tumores hipofisarios TIPO DE TUMOR

FRECUENCIA

CLINICA HORMONAL

25 – 30%

Hipogonadismo, galactorrea

Clínicamente no funcionales

30%

Silente o insuficiencia hipofisaria

Productor de GH

15%

Acromegalia o gigantismo

Productor de ACTH

15%

Sindrome de Cushing

Plurihormonal (sobre todo GH + prolactina)

15%

Mixta

Por definir

Silente o insuficiencia hipofisaria

Prolactinoma

Productor de gondatrofinas Productor de TSH

2%

Manifestaciones clínicas:  - Síntomas

de hipersecreción hipofisiaria

 - Síntomas

de hiposecreción hipofisaria

 - Síntomas

neurológicos

Manifestaciones clínicas: hipersecreción  Hipersecreción     

hormonal (70)%.

Hipersecreción de GH: Acromegalia Hipersecreción de ACTH: Enfermedad de Cushing Hipersecreción de PRL: AmenorreaGalactorrea Hipersecreción de TSH: Hipertiroidismo secundario Hipersecresión de gonadotropinas: Pubertad precoz

Síntomas de hipopituitarismo parcial o total

•Fatiga

•Debilidad •Hipogonadismo •Regresión de los caracteres sexuales secundarios •Hipotiroidismo Este cuadro suele ser insidioso y se asocia con macroadenomas hipofisarios que han alcanzado un tamaño suficiente y comprimen el tejido no tumoral adyacente

Manifestaciones clínicas: hiposecreción  células

gonadotrópicas se afectan en primer lugar

  seguidas

de las tirotropas y las somatotropas,

  Las

corticotropas funcional.

más resistencia

Síntomas Neurológicos a. Cefaleas: b. Pérdida de visión:

Síntomas Neurológicos c.Manifestaciones hipotalámicas: Por compresión del hipotálamo por grandes adenomas hipofisarios que provocan: - Alteraciones del sueño - Alteraciones de la atención - Alteraciones de la conducta - Alteración de la alimentación - Alteración de las emociones d. Hidrocefalia obstructiva:

Síntomas Neurológicos e. Compromiso de nervios craneales. Ptosis: Por compromiso del III NC (MOC). -Dolor o alteraciones sensitivas faciales. Por compromisos de las ramas oftálmica y maxilar superior del V NC. - Diplopia: Por compromiso del III, IV y VI NC.

DIAGNÓSTICO

 Clínico.

 Imagenológico: Rx silla turca, RMN, TAC.  Estudio

oftalmológico: examen visual y

campimetría.

 Estudios  





laboratoriales:

Determinación basal de PRL. Factor de crecimiento similar a insulina I (IGF-I). h. crecimiento Cortisoluria de 24h, supresión con 1mg de dexametasona FSH, LH, testosterona/estrógenos.

Diagnóstico por Imágenes • Radiografía de Silla Turca: Los macroadenomas producen un aumento difuso del tamaño de la silla turca, erosiones focales de ésta y amplias destrucciones selares

Clinoides Dorso Post. Clivus

Anterior Seno esfenoidal

Piso

DIAGNÓSTICO b) Tomografía Computarizada: Los microadenomas son normalmente isodensos con respecto a la hipófisis normal adyacente. Con la administración de contraste aparecen hipodensos. Los macroadenomas son isodensos y muestran realce tras la administración de constraste.

c) Resonancia Magnética:. La mayor capacidad resolutiva de la RM es especialmente evidente en los microadenomas, ya que permite detectar lesiones de tan sólo 3 mm.

Imagen coronal de resonnacia magnética ponderada en T1, con gadolinio que muestra gran macroadnenoma hipofisiario, con crecimiento supraselar y paraselar izquierdo.

TRATAMIENTO a. Eliminar la endocrinopatía y restablecer una función hipofisaria normal. b.

Eliminar la masa tumoral y restablecer la función neurológica normal.

Resección de tumor hipofisiario por vía transesfenoidal

Actualmente, > 95% de los tumores hipofisarios se aborda por vía transesfenoidal, quedando reservados los abordajes transcraneales tradicionales para los pocos casos en los que las características anatómicas de la silla o una extensión intracraneal no habitual del tumor limitan la accesibilidad por aquella vía.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO Agonistas de la dopamina Bromocriptina inhibe eficazmente la secreción de prolactina Reduce también eficazmente, aunque en menor grado, los niveles de GH Análogos de la somatostatina. Reducen los niveles de GH y que en algunos casos producen una disminución del tamaño del tumor,

Radioterapia Objetivo Prevenir la progresión o la recidiva del crecimiento tumoral.

ACROMEGALIA

DEFINICION  Sindrome

clinico producido por la hipersecresión crónica de HC, se inicia despues del cierre de la epífisis  Si la hipersecresión se inicia antes del cierre de la epifisis : gigantismo

EPIDEMIOLOGIA INCIDENCIA: 3 a 4 nuevos casos /millón/año. PREVALENCIA: 40 a 60 casos /millón. EDAD al dx: 40-45 años

Pathogenesis of acromegaly Excess GH secretion Sphenoid bone

95%

Pituitary Tumor (adenoma, hyperplasia, carcinoma)

<1%

Ectopic Pituitary Tumors Sphenoid sinus Pharyngeal sinus

<1%

Extrapituitary Tumors Pancreas, Lung, Ovary, Breast

Excess GHRH secretion Eutopic <1% Hypothalamus Hamartoma Ganglioneuroma

Ectopic ≅1% Bronchial or intestinal carcinoid Pancreatic islet cell cancer Small cell lung cancer Pheochromocytoma

Causas de acromegalia Secreción excesiva de GH:

HIPOFISIARIA 98% Adenoma productor de GH (60%)  Adenoma mixto de GH y PRL.(25%)  Adenoma mamosomatropo. • Adenoma plurihormonal. • Carcinoma productor de GH. • Tumor hipofisiario ectópico (seno esfenoidal o parafaríngeo) • Tumor no hipofisiario (pancreatico productor de GH)

Causas Secreción excesiva de GHRH:  Tumores hipotalámicos (eutópico)-2% -Gangliocitoma. -Hamartoma. -Coristoma.

 Tumores

extrahipotalámicos

(ectópico) -1%

-De islotes pancreáticos. -Carcinoide (bronquial, intestinal, tímico) -Feocromocitoma. -Carcinoma de pulmón de celulas pequeñas -Carcinoma nodular de tiroides. -Adenoma suprarenal.

1977

1981

1983

1988

CUADRO CLINICO 

Comienzo insidioso.



Cambios progresivos que pasan desapercibidos.



Edad de inicio : 30-50 años.

Manifestaciones Clínicas 

Efectos generales  



Efectos musculoesqueléticos/neurológicos Artropatía  

  

Engrosamiento del tejido blando Crecimiento acral

Parestesias Artralgia Prognatismo Sindrome del Tunel Carpiano

Efectos tumorales locales Infarto hipofisario Lesión nervios Defecto visual craneales  Cefalea Efectos cutáneos  

“Skin tags” Acné Desfiguración cosmética Piel grasosa Hiperhidrosis (seborrea)

Manifestaciones Clínicas

Efectos endocrinos y metabólicos



Intolerancia a carbohidratos Hiperlipidemia Bocio Diabetes mellitus Hiperprolactinemia Hiperfosfatemia/hipercalciuria

  

Efectos cardiovasculares y respiratorios



Hipertensión Cardiomegalia Fatiga

  

Macroglosia Síndrome de ápnea del sueño Cambios dediurna voz Somnolencia

Efectos gastrointestinales

  

Pólipos colónicos Visceromegalia

Efectos Psicosexuales

  

Disminución de la libido Disturbios menstruales

Impotencia Depresión

Prevalencia de Signos y Síntomas Osteoartritis Parestesia Astenia Neuropatía perif. Cefalea Hiperhidrosis Eng. tejido blando Agrand. Facial Crecimiento acral 0

20 Severo

40 Moderado

60 Leve

80

100 %

Prevalencia de Signos y Síntomas Galactorrea Disnea Hipertricosis Dism. Libido Depresión Debil. Muscular S. Tunel Carpiano Somnolencia diurna Disf. Eréctil 0

20 Severo

Moderado

40 Leve

60

80

100 %

Causas de muerte por acromegalia 100 80

50,0%

60

16,1%

40

21,6%

20 0

Vascular

Respiratorio

Malignidad

Diagnostico  Dificil

en estadios iniciales  Se retrasa con una media de 5-10 años

DIAGNOSTICO -

- Diagnóstico bioquímico.

Demostrar excesiva producción de GH y/o alteracion en regulacion de secreción. -Determinación basal de GH

-Inhibición de GH tras la COTG

-IGF1

DIAGNOSTICO En la acromegalia:  GH > 5ng/ml 

COTG suprime GH en normales (< 2ng/ml)

En acromegalia no suprime o respuesta paradójica IGF-1 Mayor de 450 ng/ml

DIAGNOSTICO  Determinación

de GH en orina: N : 0.4-15ng de GH/g de creatinina. A : >40ng de GH/g de creatinina.

DIAGNOSTICO IMÁGENES: Resonancia magnetica de Silla Turca . TAC suele ser suficiente por macroadenomas

AYUDA DIAGNOSTICA  Rx

de cráneo

-Aumento del diploe con hiperostosis frontal interna. -Hiperneumatización del hueso frontal. -Prognatismo.

Tratamiento de la Acromegalia Objetivos del Tratamiento TTGO : GH < 1 g/l.  IGF-I : Normal para edad y género  GH basal : < 2.5 g/l 

Basado en que la tasa de mortalidad de Acromegálicos es semejante a población general con estos niveles

Tratamiento de la Acromegalia 1)

Quirúrgico

2) Médico: a) Agonistas de Dopamina b) Análogos de Somatostatina c) Antagonistas de R de GH 3)

Radioterapia

Acromegalia ¿Cuál debería ser el tratamiento inicial?



Cirugía



Análogo SMS

Tratamiento Quirúrgico 

Tratamiento de elección para la mayoría



Adenomectomía transesfenoidal preferencial



Craneostomía cuando exista extensión supraselar



Curación 80 % en micro; 40 % en macroadenomas y recurrencia en 5 – 10%

es el

Cirugía  Reducción

rápida y sostenida de GH en el PO inmediato, con correspondiente disminución de IGF-1 en las semanas después de la cirugía

Controles  Después

de cirugía o de iniciar tratamiento médico la valoración bioquímica debe realizarse a las 6 a 12 semanas  Normalización de IGF-1 puede ocurrir después de varios meses  Se requiere control de por vida

Tratamiento médico 

 

Secreción de GH por tumores retiene sensitividad a los efectos inhibitorios de SMS. Mayoría de tumores contienen un alto número de R de alta afinidad a SMS. 5 subtipos de R a SMS han sido clonados.





Análogos de Somatostatina:  GH < 2.5 ug/L en 65% y 70% normalizan IGF-1 Análogos depot:  GH < 2 ug/L en 70%

Agonistas de Dopamina *

Estudio comparativo

• Quinagolida vs Cabergolina y Bromocriptina depot • 34 pacientes. • A los 6 meses, solo 5 de 16 en tratamiento con Quinagolida tuvieron IGF-I normal y GH < 2 g/l en TTG. • Asociación entre respuesta a tratamiento y adenoma mixto GH - PRL.

Antagonista del Receptor de GH 

Análogo de GH humana.



97 % alcanzan normales



GH permanece elevada

IGF

–

I

Antagonista del Receptor de GH  





Pegvisomant, análogo de GH, actúa como antagonista del R de GH GH tiene 2 sitios de unión, por los cuales se liga a 2 moléculas idénticas del R de superficie, generando señales intracelulares y producción de IGF. Pegvisomant tiene 2 mutaciones * 1º: ↑ afinidad por una molécula del R * 2º: bloquea su unión a la 2º molécula, previniendo producción de IGF-I. Pegvisoman, se conjuga con Polietilenglicol, lo cual: * ↑ vida media. * ↓ inmunogenicidad * ↓ afinidad por R de GH por ello se necesitan >

Radioterapia  Efectos

beneficiosos son tardíos  90% alcanzan GH < 5 ug/l después de 18 años  Inefectivo en normalizar IGF-1

Radioterapia Complicaciones 

Daña al nervio y quiasma óptico.



Convulsiones



Radionecrosis del tejido cerebral.



Riesgo para tumor cerebral, efectos neuropsicológicos y enfermedad cerebrovascular.

Criterios de curación  IGF-1

es reducido al rango normal para la edad y sexo

 Nadir

de GH después de carga de glucosa es < 1 ug/L

TRATAMIENTO Criterios de Curacion GH menor de 2 ug IGF 1 Normal GH en COTG menor de 1 ug

Seguimiento 

Mal control: (GH > 1 ug/L, IGF-1 elevada, actividad clínica) alto riesgo de morbilidad y mortalidad.  Valorar eje GH/IGF-1  Evaluar función pituitaria  RM periódica  Tratamiento activo o cambiar tratamiento

PROLACTINOMA

Prolactinomas: Generalidades

♦ ♦ Frecuencia: Desconocida. En autopsias ± 25% presentan microadenomas (40% con tinción PRL +) ♦ Evolución: - Microadenomas: la mayoría tiende a mantener su tamaño en el tiempo. Menos del 5% crece durante el embarazo. - Macroadenomas: tienen riesgo de crecer, especialmente en el embarazo (25%).

Prolactinomas: Clínica 1. Hipogonadismo hipogonadotropo - oligomenorrea ó amenorrea secundaria - rara vez pubertad retrasada - deterioro libido, sequedad vaginal; - Impotencia en varones 2. Galactorrea (30-80%)(casi exclusivo en mujeres 3. Cefalea o alteraciones visuales (en tumores > 10mm) 4. Osteopenia por hipogonadismo

PIF PEF

PR L  

PIF PEF

ANTERI OR

HIPOTALA MO HIPOFISIS POSTERI OR

Factor Inhibidor PRL (DOPAMINA). Factor estimulante PRL

Clasificación  Microprolactinoma:

 Macroadenomas:

menor de un cm

Mayor de un cm

Hiperprolactinemia (prolactinoma)  “Hormona

de estrés”: descartar otras causas de hiperprolactinemia.  FISIOLÓGICAS: estrés, embarazo, lactancia, sueño, estímulo del pezón (reflejo de Ferguson – Harris).  FÁRMACOS: Fenotiazidas, metoclopramida, domperidona, estrógenos, AO, opioides, alfametildopa, etc.

Hiperprolactinemia (prolactinoma) 

TUMORES HIPOFISARIOS: prolactinoma, tumor funcionante o no funcionante.



OTRAS ENFERMEDADES H-H: Silla turca vacía, MAV, S. Cushing, acromegalia.



MISCELANEA: hipotiroidismo primario, sindrome de ovario poliquístico, IRC, cirrosis, estímulo neural en la pared torácica.

Prolactinomas: Clínica 1. Hipogonadismo hipogonadotropo - oligomenorrea ó amenorrea secundaria - rara vez pubertad retrasada - deterioro libido, sequedad vaginal; - Impotencia en varones 2. Galactorrea (30-80%)(casi exclusivo en mujeres 3. Cefalea o alteraciones visuales (en tumores > 10mm) 4. Osteopenia por hipogonadismo

REGULACIÓN DE LA SECRECIÓN PROLACTINICA: SUSTANCIAS INHIBIDORAS Y ESTIMULANTES Sustancias Inhibidoras

Sustancias Estimulantes 



PIF DOPAMINA NORADRENALINA



GABA



 

 

PEF TRH SEROTONINA PEPTIDOS CEREBRALES  Encefalinas  Endorfina  Sustancia P  VIP

HIPERPROLACTINEMIAS :FISIOLOGICAS 

EMBARAZO



SUEÑO



LACTANCIA



HIPOGLUCEMIA



ESTIMULO MAMARIO



ESTRES



ORGASMO EN LA MUJER



SOBREACTIVIDAD FISICA

FARMACOS ESTIMULANTES DE LA SECRECION DE LA PROLACTINA 

ESTROGENO



NEUROLEPTICOS



SULPIRIDA



OPIACEOS



RESERPINA



METOCLOPRAMIDA



BARBITURICOS



CIMETDINA

PATOLOGIAS ASOCIADAS A HIPERPROLACTINEMIA 

HIPOTIROIDISMO



DROGAS



INSUFICIENCIA RENAL



INSUFICIENCIA HEPATICA



ADENOMAS FUNCIONANTES Y NO FUNCIONANTES



HIPERTIROIDISMO



POLIQUISTOSIS OVARICA

Clínica  Por      

compresión tumoral

Cefalea Hemianopsia bitemporal o defectos bitemporales superiores Hidrocefalia o exoftalmos unilateral Paralisis de los nervios craneales(invasión del seno cavernoso) Apoplejia hipofisiaria Rinorrea acuosa

Clinica  Mujeres

post menopaúsicas

 Hipogonadismo  Galactorrea

(rara)  Manifestaciones compresivas cefalea y alteración de la visión

Clinica  Hombres

 Disminucón  Impotencia

de la libido

 Infertilidad,

disminución de prod.esperma  Ginecomastia  Galactorrea(raro)

DIAGNOSTICO 

CLINICO

SIGNOS SINTOMAS



BIOQUIMICO

PRL TSH T4L TESTOST. LIBRE



RADIOLOGICO

TAC RMN

Adenomas Hipofisiarias

Micro < 10 mm; Macro > 10 mm.

Diagnostico  Anamnesis

farmacológica cuidadosa

 Excluir

embarazo, hipotiroidismo, insuficiencia renal

 Radiológico

Resonancia magnética

Diagnostico  Pool

PRL superior a 200 ug/dl

 asocia  La

a tumor hipofisiario

concentracón de PRl es proporcional a la masa tumoral

Tratamiento médico  Agonistas

dopaminérgicos de elección

 Derivados

del cornezuelo de centeno: bromocriptina,pergolide.cabergolina

 Retraen

el tamaño del tumor en 60-80%

Tratamiento ablativo  Radioterapia

efectos graduales hasta

años  Si se realiza en microadenomas adenomectomía transfenoidal selectiva del 15% al 50% hay hiperprolactinemia recurrente en los 5 años posteriores  En macroadenomas la tasa de curación es baja (10% a 30%)

Prolactinomas: Tratamiento  Primera opción: Tratamiento médico -Agonistas Dopaminérgicos (Cabergolina, Bromocriptina)  Tratamiento Quirúrgico en: Fracaso tratamiento médico -¿Macroadenomas en mujeres que buscan fertilidad? -Macroadenomas complicados -Intolerancia a drogas

TRATAMIENTO DE LOS ESTADOS HIPERPROLACTINÉMICOS

c

CLINICO

FUNCIONAL

.

MICROADENOMA

.

MACROADENOMA EXPANSION EXTRASELAR

.

CLINICO Y/O QUIRURGICO

QUIRURGICO

. .

.¿?

SEGUIMIENTO TUMOR PRL FERTILDAD Suspension de tratamiento?

GRACIAS POR SU ATENCION