INSPEKSI SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM DI SD/MI, SMP DAN SMA
Ruang Tanam SAB No
Jamban
Spal
Sampah
Kantin
Pencahayaan
CTPS Hijau
Nama Sekolah MS
TMS
MS
TMS
MS
TMS
MS
TMS
MS
TMS
MS
TMS
MS
TMS
KETERANGAN : 1. 2. 3. 4. 5. 6 7. 8.
Mengetahui, Pelaksana Sanitasi
(…….…….……………………………………….)
ADA
TIDAK
INSPEKSI SANITASI TEMPAT-TEMPAT UMUM DI PUSKESMAS WILAYAH KOTABUMI I
SAB No
Jamban
Spal
Wadah
Pencahayaan
Sampah
Nama Sekolah MS
TMS
MS
TMS
MS
TMS
MS
TMS
Cleaning Service
MS
TMS
ADA
TDK
MS
TMS
KETERANGAN : 1. 2. 3. 4. 5. 6 7. 8.
Mengetahui, Pelaksana Sanitasi
(…….…….……………………………………….)
ADA
TIDAK
BLANKO