Blanko Inspeksi Sanitasi Sgl

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ....... PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA I.

II.

: Sumur Gali

Keterangan Umum 1

Lokasi

:

2 3 4 5 6 7

Kode sarana Pemilik sarana Tanggal kunjungan Apakah telah diambil sampel airnya ? Nomor kode sampel air Koliform per 100 ml sampel

: : : : : :

8

Koli tinja per 100 ml sampel

:

PUSKESMAS ………….. Desa/kelurahan …………. ………………. ………………. …… / …… / …... Tanda tangan Ya / Tidak ……………. …….. kelas … (diisi A/B/C/DE (sesuai kelas) …….. kelas ……… kualitas airnya

Diagnosa Khusus

Ya

Tidak

1. Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ? 2. Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar sumur, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ? 3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua) meter sekitar sumur ? 4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada? 5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang dari 1 (satu) meter ? 6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen sekeliling sumur ? 7. Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat limpahan air dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dan lainlain) ? 8. Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa sehingga memungkan pencemaran ? 9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes kedalam sumur ? 10. Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna ? JUMLAH Skor resiko pencemaran :

III.

8 – 10 6–7 3–5 0-2

: : : :

Amat Tinggi (AT) Tinggi (T) Sedang (S) Rendah (R)

Hasil dan saran-saran Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10 Petugas

( …………………………)