Blanko Inspeksi Sanitasi Sgl

  • April 2020
  • PDF

This document was uploaded by user and they confirmed that they have the permission to share it. If you are author or own the copyright of this book, please report to us by using this DMCA report form. Report DMCA


Overview

Download & View Blanko Inspeksi Sanitasi Sgl as PDF for free.

More details

  • Words: 280
  • Pages: 2
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA ....... PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH

FORMULIR INSPEKSI SANITASI JENIS SARANA I.

II.

: Sumur Gali

Keterangan Umum 1

Lokasi

:

2 3 4 5 6 7

Kode sarana Pemilik sarana Tanggal kunjungan Apakah telah diambil sampel airnya ? Nomor kode sampel air Koliform per 100 ml sampel

: : : : : :

8

Koli tinja per 100 ml sampel

:

PUSKESMAS ………….. Desa/kelurahan …………. ………………. ………………. …… / …… / …... Tanda tangan Ya / Tidak ……………. …….. kelas … (diisi A/B/C/DE (sesuai kelas) …….. kelas ……… kualitas airnya

Diagnosa Khusus

Ya

Tidak

1. Apakah ada jamban pada radius 10 m disekitar sumur ? 2. Apakah ada sumur pencemar lain pada radius 10 m disekitar sumur, misalnya kotoran hewan, sampah, genangan air, dll ? 3. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air pada jarak 2 (dua) meter sekitar sumur ? 4. Apakah saluran pembuangan air limbah rusak/tidak ada? 5. Apakah lantai semen yang mengitari sumur mempunyai radius kurang dari 1 (satu) meter ? 6. Apakah ada/sewaktu-waktu ada genangan air diatas lantai semen sekeliling sumur ? 7. Apakah didaerah hulu intake digunakan sebagai tempat limpahan air dari hasil kegiatan peternakan (sapi perah, ayam, dan lainlain) ? 8. Apakah ember dan tali timba diletakkan sedemikian rupa sehingga memungkan pencemaran ? 9. Apakah bibir sumur (cincin) tidak sempurna sehingga memungkinkan air merembes kedalam sumur ? 10. Apakah dinding semen sedalam 3 (tiga) meter dari atas permukaan tanah tidak diplester cukup rapat/tidak sempurna ? JUMLAH Skor resiko pencemaran :

III.

8 – 10 6–7 3–5 0-2

: : : :

Amat Tinggi (AT) Tinggi (T) Sedang (S) Rendah (R)

Hasil dan saran-saran Untuk Perbaikan pada nomor/butir 1 s/d 10 Petugas

( …………………………)

Related Documents