Bismillah Tn.r Insya Allah Fix.docx

MAKALAH ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. R DENGAN POST OP ORIF e.c COMPLETE MULTIPLE FRAKTUR DI LANTAI 1 GPS RSUP FATMAWATI

Disusun Oleh Kelompok 1

Ardian Bowo Laksono

(P17120016046)

Arindita Putri Anti

(P17120016047)

Ayuni Teja Sari

(P17120016048)

Deyana Fidina Safitri

(P17120016049)

Erika Tamara Dania

(P17120016050)

Erlin Setianingsih

(P17120016051)

Fadillah Febriana

(P17120016052)

Fani Pitrianingsih

(P17120016053)

Dibimibing Oleh Mumpuni SKp, M. BioMed

Politeknik Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta 1 Jl. WijayaKusuma Raya No. 47-48 Cilandak Barat-Jakarta Selatan (12430) Jakarta 2018 i

KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas rahmat dan karunia-Nya serta usaha yang dilakukan, kami dapat menyelesaikan makalah yang berjudul “Asuhan Keperawatan pada Tn. R dengan Post Op ORIF e.c Close Multiple Fraktur di Lantai 1 GPS RSUP Fatmawati”. Telah banyak bantuan yang diberikan kepada kami baik dalam bentuk moril maupun materil. Tanpa bantuan tersebut, makalah ini tidak dapat diwujudkan. Untuk itu kami menyampaikan rasa terima kasih kepada seluruh pihak yang telah membantu sehingga makalah ini terselesaikan dengan baik. Rasa terima kasih kami sampaikan terutama kepada: 1.

Ibu Uun Nurulhuda selaku Koordinator Mata Kuliah PKKMB II

2.

Ibu Mumpuni SKp, M. BioMed sebagai dosen pembimbing kelompok 1

3.

Ibu Ns. Tita Dewi, S.Kep selaku CI ruangan lantai 1 Gedung Prof Soelarto RSUP Fatmawati

4.

Orang tua yang telah banyak memberikan semangat, bantuan, doa, cinta dan kasih sayangnya hingga kami dapat menyelesaikan makalah ini

5.

Teman-teman yang telah memberi motivasi serta saling mendukung kami.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa membalas budi baik kepada semua pihak yang telah disebutkan di atas. Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari sempurna. Oleh karena itu, kami sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari berbagai pihak dengan harapan bahwa karya tulis ini akan menjadi semakin baik. Akhir kata, kami mengharapkan semoga makalah ini dapat berguna dan memperluas wawasan kita semua. Atas segala perhatiannya, penulis ucapkan terima kasih.

Jakarta, 21 Oktober 2018

Kelompok 1

ii

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR ...................................................................................................ii DAFTAR ISI................................................................................................................ iii BAB I ............................................................................................................................. 1 PENDAHULUAN ......................................................................................................... 1 1.1 Latar Belakang ..................................................................................................... 1 1.2 Rumusan Masalah ................................................................................................ 2 1.3 Tujuan .................................................................................................................. 2 1.3.1 Tujuan Umum ............................................................................................... 2 1.3.2 Tujuan Khusus .............................................................................................. 2 BAB II............................................................................................................................ 4 TINJAUAN TEORI ....................................................................................................... 4 2.1 Definisi ................................................................................................................. 4 2.2 Anatomi Fisiologi Rangka ................................................................................... 4 2.3 Etiologi ................................................................................................................. 7 2.5Manifestasi Klinis ............................................................................................... 10 2.6Patofisiologi ........................................................................................................ 10 2.7 Komplikasi Fraktur ............................................................................................ 13 2.7.1 Komplikasi Awal ........................................................................................ 13 2.7.2 Komplikasi Lambat ..................................................................................... 15 2.8 Pemeriksaan Diagnostik .................................................................................. 16 2.9 Penatalaksanaan ............................................................................................... 16 2.10 Metode Fiksasi Internal.................................................................................... 18 2.11 Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien yang Mengalami Fraktur ............. 20 2.11.1 Pengkajian ................................................................................................. 20 2.11.2 Diagnosa Keperawatan ............................................................................. 22 2.11.3 Intervensi Keperawatan ............................................................................ 22 2.11.4 Evaluasi ..................................................................................................... 24 2.12 Konsep Asuhan Keperawatan Pada Pasien ORIF ( Open Reduction Internal Fixation) ................................................................................................................... 24

iii

2.12.1 Pengertian ................................................................................................. 24 2.12.2 Tujuan tindakan operasi ............................................................................ 24 2.12.3 Indikasi ...................................................................................................... 24 2.12.4 Kontra indikasi .......................................................................................... 25 2.12.5 Komplikasi ................................................................................................ 25 2.12.6 Pengkajian keperawatan............................................................................ 25 2.12.7 Persiapan dan prosedur di ruang operasi .................................................. 27 2.12.8 Tehnik pembedahan dan alat .................................................................... 28 BAB 3 .......................................................................................................................... 30 PEMBAHASAN .......................................................... Error! Bookmark not defined. FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ......................... 46 A. IDENTITAS KLIEN ........................................................................................... 46 B. RIWAYAT KEPERAWATAN........................................................................... 47 C. PENGKAJIAN FISIK ......................................................................................... 52 D. DATA PENUNJANG ......................................................................................... 59 E. PENATALAKSANAAN MEDIS ....................................................................... 59 3.1 Pengkajian .......................................................................................................... 30 3.1.1 Pengkajian umum........................................................................................ 30 3.2.1 Pemeriksaan fisik ........................................................................................ 31 3.2 Diagnosa keperawatan ....................................................................................... 32 3.3 Intervensi keperawatan ...................................................................................... 32 3.4 Implementasi keperawatan................................................................................. 33 3.5 Evaluasi keperawatan......................................................................................... 34 BAB 4 .......................................................................................................................... 36 PEMBAHASAN .......................................................................................................... 36 4.2 Diagnosa ............................................................................................................ 38 4.3 Perencanaan Keperawatan ................................................................................. 42 4.4 Implementasi keperawatan................................................................................. 44 BAB 5 .......................................................................................................................... 76 PENUTUP.................................................................................................................... 76 5.1

Kesimpulan.................................................................................................... 76

5.2

Saran .............................................................................................................. 76

DAFTAR PUSTAKA iv

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Fraktur merupakan hilangnya atau terputusnya kontinuitas jaringan tulang, baik yang bersifat total atau sebagian yang disebabkan oleh trauma fisik, kekuatan sudut, luka sekitar jaringan lunak, kerusakan otot, rupture tendon, luka organ-organ tubuh, kerusakan pembuluh darah dan ditentukan sesuai luas dan jenisnya, terjadinya fraktur jika tulang dikenai stress yang lebih besar dari yang dapat diabsorbsinya. Keluhan utama yang sering ditemukan pada pasien fraktur yaitu nyeri (Smeltzer, 2009). Fraktur Cruris merupakan suatu istilah untuk patah tulang tibia dan fibula yang biasanya terjadi pada bagian proksimal, diafisis, atau persendian pergelangan kaki. Pada beberapa rumah sakit kejadien fraktur cruris biasanya banyak terjadi oleh karena itu peran perawat dalam memberikan asuhan keperawatan trauma musculoskeletal pada fraktur cruris akan semakin besar sehingga di perlukan pengetahuan mengenai anatomi, fisiologi, dan patofisiologi tulang normal dan kelainan yang terjadi pada pasien dengan fraktur cruris (Depkes RI, 2005). Di Amerika Serikat, 5,6 juta kejadian patah tulang terjadi setiaptahunnya dan merupakan 2% dari kejadian trauma. Patah tulang yangterisolasi menyebabkan angka morbiditas yang tinggi seperti penderitaanfisik, kehilangan waktu produktif dan tekanan mental.Patah tulangekstremitas dengan energy tinggi juga menyebabkan angka mortalitas tinggiapabila terjadi multi trauma dan perdarahan hebat.Kematian paling seringterjadi pada 1-4 jam pertama setelah trauma apabila tidak ditangani dengan baik (Parahita & Kurniyanta, 2010). Badan kesehatan dunia (WHO) mencatat di tahun 2011 terdapat lebih dari 5,6 juta orang meninggal dikarenakan insiden kecelakaan dan sekitar 1.3 juta orang mengalami kecacatan fisik. Salah satu insiden kecelakaan yang memiliki prevalensi cukup tinggi yaitu insiden fraktur ekstrimitas bawah sekitar 40% dari insiden kecelakaan yang terjadi (Depkes RI, 2011). Kecelakaan lalu lintas dan kecelakaan kerja merupakan suatu keadaan yang tidak di inginkan yang terjadi pada semua usia dan secara mendadak. Angka kejadian kecelakaan lalu lintas di kota Semarang sepanjang tahun 2011 mencapai

1

217 kasus, dengan korban meninggal 28 orang, luka berat 40 orang, dan luka ringan sejumlah 480 orang (Polda Jateng, 2011). Berbagai penyebab fraktur diantaranya cidera atau benturan, faktor patologik, dan yang lainnya karena faktor beban. Selain itu fraktur akan bertambah dengan adanya komplikasi yang berlanjut diantaranya syok, sindrom emboli lemak, sindrom kompartement, kerusakan arteri, infeksi, dan avaskuler nekrosis. Komplikasi lain dalam waktu yang lama akan terjadi mal union, delayed union, non union atau bahkan perdarahan (Price, 2005). Berbagai tindakan bisa dilakukan di antaranya rekognisi, reduksi, retensi, dan rehabilitasi. Meskipun demikian masalah pasien fraktur tidak bisa berhenti sampai itu saja dan akan berlanjut sampai tindakan setelah atau post operasi.

1.2 Rumusan Masalah a.

Apa definisi dari fraktur?

b. Apa anatomi dan fisiologi dari ekstremitas bawah? c.

Apa saja etiologi dari fraktur?

d. Apa saja klasifikasi fraktur? e.

Bagaimana patofisiologi dari fraktur?

f.

Bagaimana pathway pada fraktur?

g. Apa saja manifestasi klinik dari fraktur? h. Apa saja pemeriksaan diagnostik pada fraktur? i.

Bagaimana penatalaksanaan pada fraktur?

j.

Apa saja komplikasi pada fraktur?

k. Jelaskan asuhan keperawatan pada klien fraktur?

1.3 Tujuan 1.3.1 Tujuan Umum Menggambarkan asuhan keperawatan pada Tn. R dengan multiple fraktur di Rumah Sakit Umum Pusat Fatmawati. 1.3.2 Tujuan Khusus a.

Mampu melakukan pengkajian selama memberikan asuhan keperawatan pada Tn. R dengan multiple fraktur

2

b.

Mampu merumuskan diagnosa keperawatan selama memberikan asuhan keperawatan yang tepat dari masalah yang timbul pada Tn. R dengan multiple fraktur

c.

Mampu merumuskan rencana tindakan selama memberikan asuhan keperawatan pada Tn. R dengan multiple fraktur

d.

Mampu melakukan rencana tindakan keperawatan pada Tn. R dengan multiple fraktur

e.

Mampu melakukan evaluasi pada Tn. R dengan multiple fraktur

3

BAB II TINJAUAN TEORI

2.1 Definisi Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa (Sijamsu Hidayat, 2005). Fraktur merupakan kerusakan kontinuitas tulang, yang dapat bersifat complete (inkanplet diseluruh tulang dengan dua ujung tulang terpisah) (patah sebagian atau pecah) fraktur diklasifikasi menurut lokasi dan karakteristik patah dan apakah tulang menembus kulit ( fraktur terbuka vs tertutup). karakteristik kerusakan menentukan definisi berbagai jenis fraktur 1. Comminuted ( tulang patah menjadi potongan-potongan kecil) 2. Kompressi ( tulangtertekan bersamaan) 3. Impaksi ( ujung tulang terpampat bersamaan) 4. Spiral patah (patahan menujukkan bukti terbelit) 5. Greenstick (tulang tidak patah sepenuhnya, tetapi lebih cenderung bengkok) 6. Transversal ( patah lengkap pada sudut yang tepat terhadap sumbu panjang) ( Hurst Marlene, 2016) 2.2 Anatomi Fisiologi Rangka Rangka (skeleton): susunan berbagai macam tulang yg berjumlah 206 tulang, satu

sama

lain

disambungkan

dengan

sendi

(joint/articulation)

(Tarwoto,wartonah,2015). 1. Fungsi Rangka: a. Penopang (Support) : Menahan seluruh bagian tubuh b. Gerak ( Motion and Locomotion). Rangka menjadi tempat perlekatan otot c. Rangka dan memiliki sendi sehingga mampu menghasilkan pergerakan anggota tubuh (motion) atau melakukan perpindahan dari satu tempat ke tempat lain (locomotion).

4

d. Proteksi (Protection). Beberapa bagian sistem rangka berfungsi untuk melindungi organ tubuh lain, seperti otak, jantung, dan paru-paru. Pembentukan sel-sel darah (Hematopoiesis). e. Cadangan Mineral (Storage). Sistem rangka juga menjadi tempat cadangan mineral. f. Memberi bentuk/struktur tubuh Macam tulang dan area yang dilindunginya

Macam tulang Tulang tengkorak

Area yang dilindungi Otak, mata, telinga bagian tengah dan dalam

Tulang belakang

Spinal cord

Tulang kerangka, tulang belakang Paru-paru, hati dan banyak dan sternum

pembuluh darah besar

Tulang klavikula

Bahu

Tulang ilium dan tulang belakang

Organ pencernaan, perkemihan dan pinggul

Tulang patella dan ulna

Kaki dan siku

Tulang karpal dan tarsal

Pergelangan tangan dan kaki

Meskipun banyak teori yang menyatakan bahwa jumlah tulang manusia adalah sebanyak 206 buah, sebenarnya tiap orang memiliki jumlah yang berbeda-beda, tergantung dari usia dan variasi genetiknya. Pada saat lahir, manusia mempunyai sekitar 270 tulang. Jumlah tersebut terus bertambah seiring dengan pembentukan tulang (ossifikasi) dan akan cenderung menurun pada usia dewasa. (Tarwoto,wartonah,2015)

5

2. Klasfikasi tulang Tulang tulang pada orang dewasa di klasifikasikan menjadi 2 bagian besar, yaitu tulng aksial (80 buah) dan tulang apendikular (126 buah) a. Tulang Panjang Pada

tulang

ini,

panjangnya

lebih

besar

daripada

lebarnya.Tulang ini mempunyai corpus berbentuk tubular, diafisis, dan biasanya dijumpai epifisis pada ujung-ujungnya.Selama masa pertumbuhan, diafisis dipisahkan dari epifisis oleh kartilago epifisis.Bagian diafisis yang terletak berdekatan dengan kartilago epifisis disebut metafisis.Corpus mempunyai cavitas medullaris di bagian tengah yang berisi sumsum tulang.Bagian luar corpus terdiri atas tulang kompakta yang diliputi oleh selubung jaringan ikat yaitu periosteum.Ujung-ujung tulang panjang terdiri atas tulang spongiosa yang dikelilingi oleh selapis tipis tulang kompakta.Facies artikularis ujung-ujung tulang diliputi oleh kartilago hialin. Tulang-tulang panjang yang ditemukan pada ekstremitas antara lain tulang humerus, femur, ossa metacarpi, ossa metatarsal dan phalanges.

Gambar 1.Histologi Tulang Panjang (Tortora dan Derrickson, 2011).

6

2.3 Etiologi Pasien yang mengalami fraktur tulang pada walnya memiliki tanda dan gejala berikut: 1. Nyeri yang kontinyu dan meningkat saat bergerak dan spasme otot terjadi segera setelah fraktur (Tarwoto,Wartonah,2015). 2. Kehilangan fungsi: sokongan terhadap otot hilang ketika tulang patah. Nyeri juga berkontribusi terhadap kehilangan fungsi (Tarwoto & wartonah, 2015). 3. Deformitas : ekstremitas atau bagiannya dapat memebngkok atau berotasi secara abnormal karena pergeseran lokasi akibat spasme otot dan edema. 4. Pemendekan ekstremitas: spasme otot menarik tulang dari posisi ke sejajaranya dan fragmen tulang dapat menjadi dari sisi ke sisi, bukan sejajar ujung ke ujung (Tarwoto,wartonah,2015). 5. Krepitus: krepitus merupakan sensasi patahan atau suara yang berkaitan dengan pergerakkan fragmen tulang ketika saling bergesekan, yang bahkan dapat menimbulkan trauma lebih besar pada jaringan, pembuluh darah, dan syaraf (Tarwoto,wartonah,2015). 6. Edema dan diskolorasi: kondisi tersebut dapat terjadi sekunder akibat trauma jaringan pada cedera ( Hurst Marlene, 2016).

2.4 Klasifikasi Fraktur Secara klinis, fraktur dibagi menurut ada tidaknya hubungan patahan tulang dengan dunia luar, yaitu fraktur terbuka dan fraktur tertutup. Fraktur tulang terbuka dibagi menjadi tiga derajat yang ditentukan oleh berat ringannya luka dan fraktur yang terjadi, seperti berikut: Derajat fraktur terbuka menurut Gustillo, 1976 dikutip Sjamsuhidajat & Jong, 2010.

7

Fraktur sangat bervariasi dari segi klinis, namun untuk alasan praktis, fraktur dibagi menjadi beberapa kelompok, yaitu : a. Complete fractures Tulang terbagi menjadi dua atau lebih fragmen.Patahan fraktur yang dilihat secara radiologi dapat membantu untuk memprediksi tindakan yang harus dilakukan setelah melakukan reduksi.Pada fraktur transversal (gambar 1a), fragmen tetap pada tempatnya setelah reduksi, sedangkan pada oblik atau spiral (gambar 1c) lebih cenderung memendek dan terjadi pergeseran meskipun tulang telah dibidai.Fraktur segmental (gambar 1b) membagi tulang menjadi 3 bagian.Pada fraktur impaksi fragmen menumpuk saling tumpang tindih dan garis fraktur tidak jelas.Pada raktur kominutif terdapat lebih dari dua fragmen, karena kurang menyatunya permukaan fraktur yang membuat tidak stabil (Solomon et al., 2010). b. Incomplete fractures Pada fraktur ini, tulang tidak terbagi seutuhnya dan terdapat kontinuitas periosteum. Pada fraktur buckle, bagian yang mengalami fraktur hampir tidak terlihat (gambar 1d). Pada fraktur greenstick (gambar 1e dan 1f), tulang melengkung atau bengkok seperti ranting yang retak.Hal ini dapat terlihat pada anak‒anak, yang tulangnya lebih elastis daripada orang dewasa.Pada fraktur kompresi terlihat tulang spongiosa tertekan kedalam (Solomon et al., 2010).

a

b

c

d

e

f

Gambar 1.Variasi fraktur.Keterangan : Complete fractures: (a) transversal; (b) segmental; (c) spiral. Incomplete fractures: (d) fraktur buckle; (e),(f) fraktur greenstick (Solomon et al., 2010). Proses Penyembuhan Tulang Menurut

Apley

dan

Solomon

(2013)

penyembuhan tulang ada lima stadium: 8

a. Stadium I Pembentukan Hematoma b. Stadium II Proliferasi Seluler c. Stadium III Pembentukan Kallus d. Stadium IV Konsolidasi e. Stadium V Remodelling

Fase penyembuhan tulang Kriteria penyembuhan fraktur menurut Rasjad (2007): 1) Klinis : ada tidaknya pergerakan antar fragmen, tidak adanya rasa sakit, adanya konduksi yaitu adanya kontinuitas tulang 2) Radiologi : trabekula tampak melewati garis patahan dan terbentuk kalus. Perkiraan penyembuhan tulang pada orang dewasa membutuhkan waktu 6-16 minggu. Lokasi

Waktu penyembuhan

Metacarpal/metatarsal/kosta/falang 3-6 minggu Distal radius

6 minggu

Diafisis ulna dan radius

12 minggu

Humerus

10-12 minggu

Klavikula

6 minggu

Panggul

10-12 minggu

Femur

12-16 minggu

Kondilus femur/tibia

8-10 minggu

Tibia/fibula

12-16 minggu

vertebra

12 minggu

9

2.5 Manifestasi Klinis Menurut Smeltzer (2002), manifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi deformitas, pemendekkan ekstremitas, pembekangan lokal, krepitasi dan perubahan warna. 1. Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang 2. Setelah terjadi, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa) bukannya tetap menjadi seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ekstremitas yang bisa diketahui dengan membandingkan dengan ekstremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot. 3. Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 sampai 5 cm. 4. Saat ektremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya fragmen satu dengan lainnya (uji krepitus dapat kerusakan jaringan lunak yang lebih berat). 5. Pembekakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan pendarahan yang mengikuti fraktuk. Tanda ini bisa baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera. 2.6 Patofisiologi Penyebab dari terjadinya fraktur antara lain karena adanya trauma dan kelemahan abnormal pada tulang. Jika satu tulang sudah pata, maka jaringan lunak sekitarnya juga rusak dan dapat menembus kulis sehingga dapat terjadi kontaminasi oleh lingkungan pada tempat terjadinya fraktur.Cidera yang terjadi juga dapat menimbulkan spasme otot dan adanya luka terbuka yang mengakibatkan terpotongnya ujung-ujung syaraf bebas sehingga merangsang dikeluarkannya bradikinin dan serotinin sehingga menimbulkan nyeri. Rusaknya jaringan lunak di sekitar patah tulang dan terpisahnya periostium dari tulang menimbulkan perdarahan yang cukup berat sehingga membentuk bekuan darah yang kemudian 10

menjadi jaringan granulasi di mana sel-sel pembentuk tulang primitif (osteogenik) berdiferensiasi menjadi osteoblast dan kondroblast yang akan mensekresi fosfat yang merangsang deposit kalsium sehingga terbentuk lapisan tebal (kalus) yang terus menebal, meluas dan bersatu dengan fragmen tulang menyatu. Kalus tulang akan mengalami remodelling dimana osteoblas akan membentuk tulang baru yang akhirnya menjadi tulang sejati. (Smeltzer, 2002)

Faktor-faktor yang mempengaruhi fraktur : 1. Faktor Ekstrinsik Adanya tekanan dari luar yang bereaksi pada tulang yang tergantung terhadap besar, waktu, dan arah tekanan yang dapat menyebabkan fraktur 2. Faktor Instrinsik Berapa sifat yang terpenting dari tulang yang menentukkan daya tahan untuk timbulnya fraktur seperti kapasitas absorbsi dari tekanan, elastic, kelelahan, dan kepadatan, atau kekerasan tulang.

11

Pathway Trauma

Fraktur

Perubahan status kes.

Kurang informasi

Kurang pengetahuan

Diskontinuitas fragmen tulang

Cedera sel

Degranulasi selmast

Terapi restrictif

Pelepasan mediator kimia

Gg. Mobilitas fisik

Lepasnya lipid pada sumsum tulang Terabsorbsi masuk ke aliran darah

No ciceptor Korteks serebri

Nyeri

Reaksi peradangan

Luka terbuka

Post de entri kuman

Gg. Integritas kulit

Edema

Risiko infeksi

Oklusi arteri paru

Penekanan pada jaringan vaskuler Nekrosis jaringan paru

Penurunan aliran darah

Emboli Medula spinalis

Gg. Pertukaran gas

Penurunan laju difusi

Luas permukaan paru

Risiko disfungsi neurovaskuler

Sumber: Rosyidi, 2013

12

2.7 Komplikasi Fraktur Adapun beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada pasien dengan masalah fraktur menurut Brunner & Suddarth (2001) yaitu: 2.7.1 Komplikasi Awal a. Syok hipovolemik atau traumatic Diakibatkan oleh perdarahan (baik kehilangan darah eksterna maupun yang tak kelihatan) dan kehilangan cairan ekstrasel ke jaringan yang rusak, dapat terjadi pad fraktur ekstermitas, thoraks, pelvis, dan vertebra. Karena tulang merupakan organ yang sangat vaskuler, maka dapat terjadi kehilangan darah dalam jumlah yang besar sebagai akibat trauma, khusunya pada fraktur femur dan pelvis.Adapun penanganannya yaitu dengan mempertahankan volume darah, mengurangi nyeri yang diderita pasien, memasang bebatan yang memadai, dan melidungi pasien dari cedera lebih lanjut. b. Sindrom emboli lemak Setelah terjadi fraktur panjang atau pelvis, fraktur multiple, atau cedera remuk, dapat terjadi emboli lemak, khususnya pada dewasa muda (20 sampai 30 tahun) pria. Pada saat terjadi fraktir, globula lemak dapat masuk ke dalam darah karena tekanan susmsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler atau karena katekolamin yang dilepaskan oleh reaksi stress pasien akan memobilisasi asam lemak dan memudahkan terjadinya globula lemak dalam aliran darah. Globula lemak akan bergabung dengan trombosit membentuk emboli, yang kemudian menyumbat pembuluh darah kecil yang memasok otak, paru, ginjal, dan organ lain. Awitan gejalanya yang sangat cepat dapat terjadi dari beberapa jam sampai satu minggu setelah cedera, namun paling sering terjadi dalam 24 jam sampai 72 jam. Penyumbatan banyak pembuluh darah kecil mengakibatkan tekanan paru meningkat, kemungkinan mengakibatkan gagal jantung ventrikel kanan. Edema dan perdarahan dalam alveoli mengganggu transport oksigen, sehingga mengakibatkan hipoksia. Selain itu terjadi takipnea, nyeri dada perikordial, batuk, dyspnea, edema paru akut, krepitasi, mengi, dan takikardia.Gangguan serebral diperlihatkan dengan adanya perubahan status mental yang bervariasi dari agitasi ringan dan kebingungan sampai delirium dan koma yang terjadi sebagai respons terhadap hipoksia, akibat 13

penyumbatan emboli lemak di otak.Gas darah menunjukkan PO2 <60mmHg, dengan alkalosis respiratori lebih dulu dan kemudian asidosis respiratori.Sinar-X dada menunjukkan infiltrat khas “badai salju”, maka terjadi sindrom distress pernapasan dewasa dan gagal jantung. Pasien juga akan nampak pucat, tampak ada petekie pada membrane pipi dan kantung konjungtiva, di atas lipatan dada, dan lipatan ketiak depan. Lemak bebas dapat ditemukan dalam urine, bahkan mengakibatkan gagal ginjal. Adapun

penanganannya

adalah

dengan

dilakukan

imobilisasi

segera.Tujuan penatalaksanaan yang diberikan yaitu untuk menyokong sistem pernapasan dan mengoreksi gangguan homeostatis.AGD dilakukan untuk menentukan derajat gangguan pernapasan, karena gagal napas merupakan penyebab utama kematian.Pertama, pasien diberikan oksigen dengan konsentrasi itnggi.Ventilasi volume terkontrol dengan tekanan akhir ekspirasi

positif

(PEEP)

dilakukan

untuk

menangani

edema

paru.Kortikosteroid diberikan untuk menangani reaksi inflamasi paru dan mengontrol edema otak.Obat vasoaktif untuk mencegah hipotensi, syok, dan edema paru interstisial.Pencatatan masukan dan haluaran yang akurat memungkinkan terapi penggantian cairan yang memadai. c. Sindrom kompartment Disebabkan karena penurunan ukuran compartment otot karena fasia yang membungkus otot terlalu ketat atau gips yang menjerat, atau peningkatan isi compartment otot karena edema atau perdarahan sehubungan dengan iskemia dan cedera remuk. Pasien mengeluh adanya nyeri dalam karena gerakan peregangan pasif otot atau iskemia saraf, berdenyut tak tertahankan, dan pembengkakan saat palpasi pada otot.Adapun pencegahannya adalah dengan meninggikan ekstermitas yang cedera setinggi jantung dan memberikan kompres es setelah cedera sesuai resep untuk mengontrol edema.Apabila terjadi sindroma compartment, balutan yang ketat harus dilonggarkan.Fasiotomi (eksisi bedah membrane fibrus yang menutupi dan membagi otot) juga diperlukan bila upata konservatif tak dapat mengembalikan perfusi jaringan dan mengurangi nyeri dalam 1 jam.Selain itu dapat dilakukan pembidaian dengan posisi fungsional dan latihan ROM tiap 4-6 jam.

14

d. Tromboemboli, infeksi (untuk semua fraktur terbuka), dan koagulopati intravaskuler diseminata (KID) KID meliputi sekelompok kelainan perdarahan dengan berbagai penyebab, termasuk trauma masif dengan manifestasinya yaitu ekimosis, perdarahan yang tak terduga setelah pembedahan, dan perdarahan dari membrane mukosa, tempat tusukan jarum infus, saluran gastrointestinal, dan saluran kemih. 2.7.2 Komplikasi Lambat a. Penyatuan terlambat atau tidak ada penyatuan Penyatuan terlambat terjadi bila penyembuhan tidak terjadi dengan kecepatan normal untuk jenis dan tempat fraktur tertentu dan berhubungan dengan

infeksi

sistemik

dan

distraksi

(tarikan

jauh)

fragmen

tulang.Sedangkan tidak ada penyatuan terjadi karena kegagalan penyatuan ujung-ujung patahan tulang.Pasien mengeluh tidak nyaman dan gerakan yang menetap pada tempat fraktur. Adapun penanganannya adalah dengan dipasang graft tulang dari krista iliaka, ditempatkan pada defek tulang, dan dilanjutkan dengan imobilisasi rigid. b. Nekrosis avaskuler tulang Terjadi bila tulang kehilangan asupan darah dan mati, dapat terjadi setelah fraktur, dislokasi, terapi kortikosteroid dosis tinggi, penyakit ginjal kronik, anemia sel sabit, dan penyakit lain. Tulang yang mati mengalami 15

kolaps dan diganti dengan tulang baru. Pasien akan mengalami nyeri dan keterbatasan gerak. Penangannya terdiri atas usaha mengembalikan vitalitas tulang dengan graft tulang, penggantian prosthesis atau arthrodesis (penyatuan sendi). c. Reaksi terhadap alat fiksasi interna Alat fiksasi interna biasanya diambil setelah penyatuan tulang telah terjadi, namun kebanyakan pasien alat tersebut tidak diangkat sampai menimbulkan gejala.Nyeri dan penurunan fungsi merupakan indicator utama telah terjadinya masalah.Bila alat diangkat, tulang perlu dilindungi dari fraktur kembali sehubungan dengan osteoporosis, struktur tulang yang terganggu dan trauma. Remodeling tulang akan mengembalikan kekuatan structural tulang. d. Terjadi non-union, delayed union, atau mal-union 2.8 Pemeriksaan Diagnostik Menurut Lukman & Ningsih (2009), pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan pada pasien dengan masalah fraktur adalah sebagai berikut: 1. Pemeriksaan Rontgen: untuk menentukan lokasi/luasnya fraktur/luasnya trauma 2. Scan tulang, tomogram, CT scan/MRI: untuk memperlihatkan fraktur dan mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak 3. Anteriogram: dilakukan bila dicurigai adanya kerusakan vaskular 4. Hitung darah lengkap: hematokrit meningkat/menurun 5. Kreatinin: trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk ginjal 6. Profil koagulasi: perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, tranfusi multiple, atau cedera hati. 2.9 Penatalaksanaan Menurut Rosyidi (2013), penatalaksanaan yang dapat dilakukan terhadap pasien dengan masalah fraktur adalah sebagai berikut: 1. Recognition: diagnosa dan penilaian fraktur. Prinsip pertama adalah mengetahui dan menilai keadaan fraktur dengan anannesis, pemeriksaan klinis dan radiologi. Pada awal pengobatan perlu diperhatikan : lokasi fraktur, bentuk fraktur, menentukan tehnik yang sesuai untuk pengobatan, komplikasi yang mungkin terjadi selama pengobatan.

16

2. Reduction: tujuannya untuk mengembalikan panjang & kesegarisan tulang. Dapat dicapai yang manipulasi tertutup/reduksi terbuka progresi. Reduksi tertutup terdiri dari penggunaan traksimoval untuk menarik fraktur kemudian memanupulasi untuk mengembalikan kesegarisan normal/dengan traksi mekanis. Reduksi terbuka diindikasikan jika reduksi tertutup gagal/tidak memuaskan. Reduksi terbuka merupakan alat frusasi internal yang digunakan itu mempertahankan dalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid seperti pen, kawat, skrup dan plat. Reduction interna fixation (orif) yaitu dengan pembedahan terbuka kan mengimobilisasi fraktur yang berfungsi pembedahan untuk memasukkan skrup/pen kedalam fraktur yang berfungsi untuk menfiksasi bagian-bagian tulang yang fraktur secara bersamaan. 3. Retention: imobilisasi fraktur tujuannya mencegah pengeseran fregmen dan mencegah pergerakan yang dapat mengancam union. Untuk mempertahankan reduksi (ektrimitas yang mengalami fraktur) adalah dengan traksi. Traksi merupakan salah satu pengobatan dengan cara menarik/tarikan pada bagian tulang-tulang sebagai kekuatan dngan kontrol dan tahanan beban keduanya untuk menyokong tulang dengan tujuan mencegah reposisi deformitas, mengurangi fraktur dan dislokasi, mempertahankan ligament tubuh/mengurangi spasme otot, mengurangi nyeri, mempertahankan anatomi tubuh dan mengimobilisasi area spesifik tubuh. Ada 2 pemasangan traksi yaitu: skin traksi dan skeletal traksi. 4. Rehabilitation: mengembalikan aktiftas fungsional seoptimal mungkin. Menghindari atropi dan kontraktur dengan fisioterapi. Segala upaya diarahkan pada penyembuhan tulang dan jaringan lunak dan dipertahankan sesuai kebutuhan. Penatalaksanaan fraktur mengacu kepada empat tujuan utama yaitu: 1. Mengurangi rasa nyeri, Trauma pada jaringan disekitar fraktur menimbulkan rasa nyeri yang hebat bahkan sampai menimbulkan syok. Untuk mengurangi nyeri dapat diberi obat penghilang rasa nyeri, serta dengan teknik imobilisasi, yaitu pemasangan bidai/spalk, maupun memasang gips. 2. Mempertahankan posisi yang ideal dari fraktur. Seperti pemasangan traksi kontinyu, fiksasi eksternal, fiksasi internal, sedangkan bidai maupun gips hanya dapat digunakan untuk fiksasi yang bersifat sementara saja.

17

3. Membuat tulang kembali menyatu Tulang yang fraktur akan mulai menyatu dalam waktu 4 minggu dan akan menyatu dengan sempurna dalam waktu 6 bulan. Mengembalikan fungsi seperti semula Imobilisasi dalam jangka waktu yang lama dapat menyebabkan atrofi otot dan kekakuan pada sendi.Maka untuk mencegah hal tersebut diperlukan upaya mobilisasi. 2.10 Metode Fiksasi Internal Terdapat 5 metode fiksasi internal yang digunakan, antara lain: 1. Pemasangan kawat antartuang Biasanya digunakan untuk fraktur yang relatif stabil, terlokalisasi dan tidak bergeser pada kranium.Kawat kurang bermanfaat pada fraktur parah tak stabil karena kemampuan tulang berputar mengelilingi kawat, sehingga fiksasi yang dihasilkan kurang kuat. 2. Lag screw Menghasilkan fiksasi dengan mengikatkan dua tulang bertumpuk satu sama lain. Dibuat lubang-lubang ditulang bagian dalam dan luar untuk menyamai garis tengah luar dan dalam sekrup.Teknik yang menggunakan lag screw kadang-kadag disebut sebagai kompresi antarfragmen tulang.Karena metode ini juga dapat menyebabkan rotasi tulang, biasanya digunakan lebih dari satu sekrup untuk menghasilkan fiksasi tulang yang adekuat. Lag screw biasanya digunakan pada fraktur bagian tengan wajah dan mandibula serta dapat digunakan bersama dengan lempeng mini dan lempeng rekonstruktif 3. Lempeng mini dan sekrup Digunakan terutama untuk cedera wajah bagian tengah dan atas.Metode ini menghasilkan stabilitas tiga dimensi yaitu tidak terjadi rotasi tulang. Lempeng mini (miniplate) difiksasi diujung-ujungnya untuk menstabilkan secara relatif segmen-segmen tulang dengan sekrup mini dan segmen-segmen tulang dijangkarkan kebagian tengah lempeng juga dengan sekrup mini 4. Lempeng kompresi Karena lebih kuat dari lempeng mini, maka lempeng ini serring digunakan untuk fratur mandibula.Lempeng ini menghasilkan kompresi di tempat fraktur.

18

5. Lempeng konstruksi Lempeng yang dirancang khusus dan dapat dilekuk serta menyerupai bentuk mandibula.Lempeng ini sering digunakan bersama dengan lempeng mini.Lag screw dan lempeng kompresi. (Barbara J. Gruendemann dan Billi Fernsebner,2005)

19

2.11 Konsep Asuhan Keperawatan pada Pasien yang Mengalami Fraktur 2.11.1 Pengkajian Data Dasar Pengkajian a) Aktivitas/ istirihat Tanda: keterbatasan atau kehilangan fungsi pada bagian yang terkena (mungkin segera fraktur itu sendiri, atau terjadi secara sekunder, dari pembengkakkan jaringan, nyeri). b) Sirkulasi Tanda: hipotensi (kadang terlihat sebagai respons terhadap nyeri/ansietas) atau hipotensi (kehilangan darah ), Takikardia (respon stress, hipovolemia), Penurunan atau tak ada nadi pada bagian distal yang cedera: pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian yang terkena. Pembengkakkan jaringan atau massa pada sisi yang cedera c) Fungsi motoric Menurut Long, B.C, (1996:380), terdapat perubahan-perubahan pada sistem tubuh akibat dari fraktur yaitu : Perubahan Sistem Muskuloskeletal a. Terhadap Otot Perubahan muskuloskeletal dipengaruhi oleh aktifitas, kurangnya rangsangan, dan stress menyebabkan penurunan kekuatan otot, masa otot dan atropi.Atropi otot terjadi akibat immobilisasi yang mempengaruhi kurangnya impuls dan motor neuron dan tidak terjadi pelepasan asetilkolin.Sehingga potensial aksi tidak terjadi.Apabila kondisi ini terjadi secara terus-menerus mengakibatkan kelelahan pada otot (kondisi atropi). b. Terhadap Tulang Kondisi immobilisasi mengakibatkan aktifitas pertumbuhan tulang (osteoblast) dan penghancuran tulang (osteoklast) menjadi terganggu.Aktifitas

osteoklast

meningkat

daripada

osteoblast

sehingga mengakibatkan matriks tulang rusak dan kalsium terbuang, hal ini pada akhirnya menyebabkan osteoporosis. 20

c. Terhadap Sendi Jaringan otot yang diganti dengan jaringan penyambung akan menyebabkan persendian menjadi kaku, sehingga tidak dapat digerakan secara maksimal dan cacat yang tidak dapat disembuhkan. Klasifikasi atropik pada jaringan lunak sekitar persendian dapat menyebabkan ankilosis yang menetap pada persendian. d) Neurosensori -

Gejala: hilang gerakan/sensasi, spasme otot. Kebas/kesemutan (parastesis)

-

Tanda: deformitas lokal, angulasi abnormal, pemendekkan, rotasi, krepitasi, spasme otot, terlihat kelemahan/ hilang fungsi.Agitasi (mungkin berhubungan dengan nyeri/ansietas/trauma lain.

e) Nyeri/kenyamanan Gejala: nyeri hebat tiba-tiba pada saat cidera (mungkin terlokasi pada area jaringan/ keruakan tulang: dapat berkurang pada imobilisasi) tak ada nyeri akiat kerusakan syaraf.Spasme/ kram otot. f) Keamanan Tanda: laserasi kulit, avulsi jaringan, perdarahan, perubahan warna. Pembengkakkan lokal (dapat meningkat bertahap atau secara tiba-tiba) g) Penyuluhan Pembelajaran -

Gejala: lingkungan cidera

-

Pertimbangan rencana pemulangan: DRG menunjukkan rerata lama dirawat: femur 7,8 hari: penggul/pelvis; 6,7 hari: lain-lain: 4,4 hari bila ada perawatan di rumah sakit. Memerlukan bantuan dengan transportasi , aktivitas perawtan diri, tugas pemeliharaan/perawat rumah.

h) Pemerikasaan Diagnostik -

Foto Ronsen: menentukan lokasi /luasnya fraktur/trauma.

-

Scan tulang, Tomogram, Skan CT/MRI: memperlihatkan fraktur, juga dapat mengidentifikasi kerusakan jaringan lunak.

-

Angiogram: dilakukan bila dicurigai kerusakan vaskuler

-

Hitung darah lengkap: Ht mungkin meningkat (hemokonsentrasi)atau menurun (perdarahan bermakna pada sisi fraktur) . peningkatan jumlah SDP adalah respon stress normal setelah trauma. 21

-

Kreatinin: trauma otot meningkatkan beban kreatinin untuk klirens ginjal.

-

Profil koagulasi: perubahan dapat terjadi pada kehilangan darah, transfusi multipel.

2.11.2 Diagnosa Keperawatan 1. Nyeri akut berhubungan dengan pencedera fisik 2. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan aliran darah ke jaringan 3. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan fraktur terbuka, pemasangan traksi 4. Hambatan

mobilitas

fisik

berhubungan

dengan

kerusakan

rangka

neuromuskuler nyeri 5. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma perosdure invasive 6. Risiko syok(hipovolemik berhubungan dengan kehilangan volume darah akibat trauma 2.11.3 Intervensi Keperawatan 1. DX1: Nyeri akut berhubungan dengan pencedera fisik Tujuan: Nyeri skala 1-0/ hilang Kriteria hasil : - Klien melaporkan skala nyeri 1-0/hilang. - Mengontrol pembengkakkan - Bergerak nyaman Intervensi&rasional -

Lakukan pengkajian nyeri skala, intensitas R/ untuk mengetahui karakteristik nyeri

-

Kaji adanya edema, hematome, spasme otot R/ menunjukkan penyebab nyeri

-

Tinggikan eksteritas yang sakit R/ meningkatkan aliran balik vena, mengurangi edema dan nyeri

-

Berikan kompres dingin R/ menurunkan edema dan hematoma

-

Ajarkan klien tekhnik relaksasi R/ untuk mengurangi nyeri

2. DX2: perfusi perifer tidak efektif Tujuan : Tidak terjadi kerusakan dan pembengkakkan 22

Kriteria hasil :- Perfusi jaringan adekuat -

Warna kulit normal, CRT<2 detik

Intervensi & rasional -

Kaji status neurovaskuler: warna kulit, suhu, CRT. Denyut nadi, edema. R/ untuk menentukan intervensi selanjutnya

-

Tinggikan ektermitas yang sakit R/ meningatkan aliran darah balik, mengurangi edema

-

Balutan yang kuat di longgarkan R/melancarkan peredaran darah

3. DX3: Hambatan mobilitas fisik Tujuan : Klien dapat mobilisasi Kriteria hasil :- Klien memaksimalkan mobilitas - Menggunakan alat imobilisasi sesuai Intervensi&Rasional -

Bantu klien menggerakkan bagian cedera dengan tetap berikan sokongan adekuat. R/ membantu mobilisasi secara bertahap

-

Nyeri di kontrol dengan bidai dan obat anti nyeri R/ mengurangi nyeri sebelum latihan mobilisasi

-

Ajarkan klien menggunakan alat bantu. R/ membantu keseimbangan diri klien untuk latihan mobilisasi

4. DX4: Resiko Infeksi Tujuan: tidak terjadi infeksi Kriteria hasil : Tidak ada tanda tanda infeksi seperti demam, kemerahan, nyeri panas Intervensi&Rasional -

Kaji respon klien terhadap antibiotic R/ untuk mengetahui antibiotik yang tepat

-

Pantau tanda-tanda vital R/ suhu mengalami peningkatan menandakan mengalami infeksi

-

Pantau luka operasi & cairan yang keluar R/ ada cairan keluar menandakan infeksi dari luka.

23

2.11.4 Evaluasi a.

Nyeri berkurang skala nyeri 1-0/ hilang.

b.

Perfusi perifer dijaringan adekuat.

c.

Kerusakan integritas kulit teratasi

d.

Tidak terjadi hambatan mobilitas fisik

e.

Tidak ada tanda-tanda infeksi

f.

Tidak ada tanda tanda syok

2.12 Konsep Asuhan Keperawatan Pada Pasien ORIF ( Open Reduction Internal Fixation) 2.12.1 Pengertian ORIF (Open Reduction Internal Fixation) adalah suatu bentuk pembedahan denganpemasangan internal fiksasi pada tulang yang mengalami fraktur. ORIF (Open Reduksi Internal Fiksasi),open reduksi merupakan suatu tindakanpembedahan untuk memanipulasi fragmen-fragmen tulang yang patah / fraktur sedapatmungkin kembali seperti letak asalnya.Internal fiksasi biasanya melibatkan penggunaan plat,sekrup, paku maupun suatu intramedulary (IM) untuk mempertahan kan fragmen tulangdalam posisinya sampai penyembuhan tulang yang solid terjadi. ORIF (Open Reduction Internal Fixation) Merupakan tindakan pembedahan denganmelakukan insisi pada derah fraktur, kemudian melakukan implant pins, screw, wires, rods,plates dan protesa pada tulang yang patah

2.12.2 Tujuan tindakan operasi Tujuan dari operasi ORIF untuk mempertahankan posisi fragmen tulang agar tetap menyatudan tidak mengalami pergeseran.Internal fiksasi ini berupa Intra Medullary Nail biasanyadigunakan untuk fraktur tulang panjang dengan tipe fraktur tranvers. a. Imobilisasi sampai tahap remodeling b. Melihat secara langsung area fraktur c. Mempertahankan posisi fragmen tulang agar tetap menyatu dan tidak mengalamipergeseran. 2.12.3 Indikasi a. Fraktur dengan kerusakan jaringan lunak yang luas b. Fraktur dengan gangguan neurovaskuler 24

c. Fraktur Kominutif d. Fraktur Pelvis e. Fraktur terbuka f. Trauma vaskuler g. Fraktur shaft humeri bilateral h. Floating elbow injury i. Fraktur patologis j. Reduksi tertutup yang sukar dipertahankan k. Trauma multiple l. Fraktur terbuka derajat III 2.12.4 Kontra indikasi 1. Pasien dengan penurunan kesadaran 2. Pasien dengan fraktur yang parah dan belum ada penyatuan tulang 3. Pasien yang mengalami kelemahan (malaise) 2.12.5 Komplikasi Pada kasus ini jarang sekali terjadi komplikasi karena incisi relatif kecil dan fiksasicenderung aman.Komplikasi akn terjadi bila ada penyakit penyerta dan gangguan padaproses penyambungan tulang. 2.12.6 Pengkajian keperawatan 1. Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat. Pada kasus fraktur, klien biasanyamerasa takut akan mengalami kecacatan pada dirinya. Oleh karena itu, klienharus menjalani penatalaksanaan kesehatan untuk membantu penyembuhantulangnya. Selain itu juga, dilakukan pengkajian yang meliputi kebiasaan hidupklien, seperti penggunaan obat steroid yang dapat mengganggu metabolismkalsium, pengonsumsian alcohol yang dapat mengganggu keseimbangan klien,dan apakah klien melakukan olah raga atau tidak. 2. Pola nutrisi dan metabolism. Klien fraktur harus mengknsumsi nutrisi melebihikebutuhan sehari harinya, seperti kalsium, zat besi, protein, vitamin C, danlainnya untuk membantu proses penyembuhan tulang. 3. Pola eliminasi. Urine dikaji frekwensi, kepekatan, warna, bau, dan jumlahnya.Feses dikaji frekuensi, konsistensi, warna dan bau. Pada kedua pola ini juga dikajiadanya kesulitan atau tidak.

25

4. Pola tidur dan istirahat. Semua klien fraktur biasanya merasa nyeri, geraknyaterbatas, sehingga

dapat

mengganggu

pola

dan

kebutuhan

tidur

klien.

Pengkajian juga dilaksanakan pada lamanya tidur, suasana lingkungan, kebiasa an tidur,kesulitan tidur, dan penggunaan obat tidur. 5. Pola aktifitas. Hal yang perlu dikaji adalah bentuk aktifitas klien terutamapekerjaan klien, karena ada beberapa bentuk pekerjaan beresiko untuk terjadinyafraktur. 6. Pola hubungan dan peran. Klien akan mengalami kehilangan peran dalamkeluarga dan masyarakat karena klien harus menjalani rawat inap. 7. Pola persepsi dan konsep diri. Dampak yang timbul adalah ketakutan akankecacatan akibat fraktur, rasa cemas, rasa ketidakmampuan untuk melakukanaktifitas secara optimal, dan gangguan citra diri. 8. Pola sensori dan kognitif. Pada klien fraktur, daya rabanya berkurang terutamapada bagian distal fraktur, sedangkan pada indera yang lain dan kognitifnya tidak mengalami gangguan. Selain itu juga timbul rasa nyeri akibat fraktur. 9. Pola reproduksi seksual. Klien tidak dapat melakukan hubungan seksual karenaharus menjalani rawat inap, mengalami keterbatasan gerak, serta merasa nyeri.Selain itu juga, perlu dikaji status perkawinannya termasuk jumlah anak dan lamaperkawinan. 10. Pola penanggulangan stress. Timbul rasa cemas akan keadaan dirinya.Mekanisme koping yang ditempuh klien dapat tidak efektif. 11. Pola tata nilai dan keyakinan. Klien fraktur tidak dapat melakukan ibadah denganbaik, hal ini disebabkan oleh rasa nyeri dan keterbatasan gerak klien. A.

Pemeriksaan Fisik 1. Gambaran Umum a. Keadaan umum. Keadaan baik atau buruknya klien. b. Kesadaran klien : compos mentis, gelisah, apatis, sopor, coma, yang bergantung pada keadaan klien. c. Kesakitan, keadaan penyakit : akut, kronis, ringan, sedang, berat, dan pada kasus fraktur biasanya akut. d. Tanda-tanda vital tidak normal karena ada gangguan, baik fungsi maupun bentuk. Secara Sistemik, dari kepala sampai kaki. Harus memperhitungkan keadaan proksimal sertabagian distal klien, terutama mengenai status neurovaskuler. 2. Keadaan lokal a. Look (inspeksi). Perhatikan apa yang akan dilihat, antara lain :

26



Sikatriks (jaringan parut, baik yang alami maupun buatan seperti bekas operasi)



Fistula



Warna kemerahan atau kebiruan (livid) atau heperpigmentasi



Benjolan, pembengkakan, atau cekungan dengan hal-hal yang tidak biasa (abnormal)



Posisi dan bentuk ekstremitas (deformitas)



Posisi jalan (gait, waktu masuk ke kamar periksa)

b. Feel (palpasi). Pada waktu akan palpasi, terlebih dahulu posisi klien di perbaiki mulai dari posisi netral (posisi anatomi). 

Perubahan suhu disekitar trauma (hangat) dan kelembaban kulit



Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau edema terutama disekitar persendian.



Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, letak kelainan(1/3 proksimal, tengah, atau distal).



Tonus otot pada waktu relaksasi atau kontraksi, benjolan yang terdapat di permukaan atau melekat pada tulang

c. Move (pergerakan terutama rentang gerak). Pemeriksaan dengan menggerakan ekstremitas, kemudian mencatat apakah ada keluhan nyeri pada pergerakan. Pergerakkan yang dilihat adalah pergerakkan aktif dan pasif. 2.12.7 Persiapan dan prosedur di ruang operasi 

Inform concent Surat persetujuan kepada pasien dan keluarga mengenai pemeriksaan sebelum operasi, alasan, tujuan, keuntungan, kerugian tindakan operasi.



Diit Pasien dipuasakan selama 8 jam sebelum operasi.



Persiapan kebersihan kulit Untuk membebaskan daerah operasi dari mikroorganisme, persiapan yang dilakukan adalah pencukuran rambut pada daerah perut, daerah sekitaranus dan alat reproduksi.



Terapi pharmacologi

27

Narkotik dihindari karena dapat menghilangkan tanda dan gejala, antibiotik untuk menanggulangi infeksi 

Pengecekan status Mengecek

status

pasien

sudah

tepat

dilakukan

operasi

orif,

dengan

menyesuaikandiagnosanya. Apabila sudah tepat diagnosanya maka segera diantar ke ruang operasiuntuk dilakukan operasi 

Persiapan alat dan ruangan - Alat tidak steril : Lampu operasi, Cuter unit, Meja operasi, Suction, Hepafik,Gunting. - Alat Steril : Duk besar 3, Baju operasi 4, Selang suction steril, Selang cuterSteril,side 2/0, palain 2/0,berbagai macam ukuran jarum

2.12.8 Tehnik pembedahan dan alat 1. Persiapan: a. Alat-alat disiapka b. Pasien dipindahkan dari brancard ke meja operasi c. Klien dipasang bedside monitor d. Instrumentator dan operator mencuci tangan secara steril lalu mengenakanjas operasi dan sarung tangan. 2. Pelaksanaan operasi a. Klien diintubasi dengan ET sebelumnya dilakukan general anestes b. Klien diposisikan telentang dengan kepala sedikit ekstensi c. Dalam

stadium

anastesi

dilakukan

disinfektan

menggunakanbetadine,kemudian diblilas menggunakan alkohol 70 % d. Dipasang

linen

(doek

steril),

difiksasi

dengan

doek

klem,

selanjutnyaditutup/dipasang doek lubang besar(mempersempit area yang akandioperasi). e. Melakukan insisi dengan pisau bedah ± 10 cm,secara horizontal dari lapisankulit,lemak, otot. f. Melakukan

pemegangan

tulang

menggunakan

reduction,kemudianmemposisikannya pada posisi semula,kemudian memasang plate pada tlang sambil memegang dengan retractor dan melakukan pengeburan, memasangplate dan screw sebanyak 7 dengan obeng.

28

g. Control

perdarahan

>

perdarahan

disuction

atau

dep

dengan

kassa,danmemakai cuter. h. Memposisikan tulang dengan keadaan semula,mengukur panjang plate danscrewi. i. Kemudian tulang di bor dan diukur kedalaman bor dengan alat penduga j. Memasang plate dan screw pada tulang yang telag dibork. k. Mencuci dengan NaCl, dan memastikan tidak ada lagi perdarahan. l. Melakukan hecting dengan polisorb 2-0, pada sevi menggunakan safil 20 danpada bagian kulit menggunakan byosin 4-0 m. Menutup luka dengan sufra tulle, kasa dan diplester. n. Daerah area operasi dibersihkan dengan Nacl 0,9%, dan handuk basah. o. Operasi selesai, mengobservasi A, B, C, ET dilepaskan p. Klien dipindahkan ke brancard dan pindahkan keruang recovery.

29

BAB 3 TINJAUAN KASUS

Pada bab ini penulis akan menguraikan tentang asuhan keperawatan pada Tn. R dengan diagnose Multiple Fraktur Closed Fraktur Right Femur mulai dari pengkajian, diagnosa, perencanaan, pelaksanaan, sampai dengan evaluasi keperawatan. 3.1 Pengkajian 3.1.1 Pengkajian umum Klien berinisial Tn. R berusia 24 tahun, beragama islam, status: belum menikah, bekerja sebagai karyawan, pendidikan:SMK, alamat: Jln. Masjid Al jihad Pesanggrahan Rt 02 rw 02 dan masuk RSUP Fatmawati pada tanggal 31 september 2018 pukul 12.00 WIB dengan diagnosa Multiple Fraktur Closed Fraktur Right Femur Keluhan utama saat ini: klien mengatakan nyeri pada area fraktur di kaki kanan, tbrakan motor dengan angkot pada pagi subuh. Lamanya 10 menit, cara mengatasinya dengan istigfar. Klien tidak mempunyai alergi obat, makanan, lingkungan, binatang. Kecelakaan terjadi pada tanggal 30 september 2018. Anggota keluarga klien memiliki riwayat hipertensi adalah kakek klien. Klien sebagai anak kedua dari 3 bersaudara.Klien tinggal dengan ayah dan ibunya. Main hp adalah salah satu cara klien untuk menghilangkan rasa penat dan stress. Klien berharap cepat sembuh dan dapat beraktivitas seperti semula. Klien merasa setelah kecelakaan tidak bisa beraktivitas.klien membutuhkan bantuan untuk memenuhi kebutuhnnya .Klien tidak bisa menjalankan ibadah sholat 5 waktu. Saat ini mendapatkan makanan diet tinggi protein 1900 kkal nasi biasa dan ekstra putih telur. Klien terpasang kateter dalam sehari mengeluarkan 1000 cc, berwarna kuning. Klien mengatakan sudah 1 minggu dirumah sakit belum BAB.Pola tidur klien selama di rumah 8 jam.Klien tidak melakukan tidur siang karena aktivitas kerja klien.

30

3.2.1 Pemeriksaan fisik Status : BB: 80 kg, TB: 172 cm, dan IMTnya 27 termasuk kecenderungan

obesitas. Tanda-tanda vital: TD: 140/80 mmHg, nadi:

89x/menit,suhu: 36,8

0

C, RR: 20 x/menit. Kesadaran umum klien:

composmentis. Pemeriksaan fisik pada mata klien: ukuran pupil 2 mm, bentuk simetris, , conjungtiva merah muda, fungsi penglihatan terlihat baik, jelas, dan tidak kabur, sklera tidak ikterik, tidak ada tanda-tanda radang, operasi tidak ada, tidak memakai kacamata dan kontak lensa, reaksi terhadap cahaya baik Sistem pendengaran normal, tidak ada serumen, tinitus tidak ada, fungsi pendengaran terlihat baik, tidak memakai alat bantu. Pada sistem pernafasan jalan nafas bersih, tidak klien sesak, tidak ada otot bantu nafas, frekuensi 20 x/menit, irama nafas teratur, kedalaman dalam, ada batuk, tidak ada sputum, palpsi: tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri, tidak ada edema, tidak ada lesi, perkusi: suara dullness disemua lobus, auskultasi: terdengar suara vesikuler. Nadi 89 x/menit, denyut kuat, irama teratur.Tekanan darah 140/80.Kulit kemerahan, temperature hangat.Kapiler > 2 detik.Denyut apical cepat, irama teratur, tidak ada bunyi bunyi gallop dan murmur, tidak ada nyeri dada. Tidak ada sakit kepala, tingkat kesadaran composmentis, GCS normal E: 4 (mata dapat terbuka spontan), M: 6 (dapat mengikuti apa yang disuruh), V: 5 (Berespon baik), tidak ada peningkatan TIK, pada pemeriksaan reflek didapat tangan kanan kiri normal, kaki kanan fraktur kiri normal Keadaan mulut normal, tidak ada gigi palsu, lidah tidak kotor, salifa normal.Tidak ada nyeri pada perut, bising usus 8 x/menit.Tidak diare.BAB warna feses coklat, setengah padat.Hepar tidak teraba. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak ada luka ganggren.BAK warna kuning, tidak ada distensi kandung kemih, pinggang tidak sakit.Kondisi kulit turgor baik, temperature hangat, warna pucat, tidak ada kelainan pada kulit.Keadaan rambut kotor karena belum dicuci. Ada kesulitan dalam pergerakan, ada sakit pada tulang dan sendi, ada fraktur, keadaan tonus otot baik, kekuatan otot 5555 4444 5555 0000

31

3.2 Diagnosa keperawatan Hasil pengkajian tanggal 8 Oktober 2018 didapatkan diagnosa: 1. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik (fraktur) ditandai dengan klien mengatakan nyeri pada tangan dan kaki, klien mengatakan sulit tidur pada malam hari, klien tampak meringis, klien sulit tidur, pengkajian nyeri P : timbul karena pasca op, Q: seperti di tusuk-tusuk dan diterkam, R : di tangan dan kaki kanan, S :skala nyeri 8, T : 10 menit. 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang ditandai dengan klien mengatakan sulit menggerakkan tangan dan kaki, gerakan terbatas, nyeri saat digerakkan. 3. Risiko infeksi berhubungan dengan post fasiotomy. 4. Risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. 3.3 Intervensi keperawatan Diagnosa pertama :Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik (fraktur). Tujuan : klien menunjukkan nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam dengan Kriteria Hasilskala nyeri menurun atau hilang, ketidaknyamanan nyeri berkurang, tidak menunjukkan tanda tanda fisik dari perilaku dalam nyeri. Intervensi keperawatan :jelaskan tentang durasi kebutuhan tidur, kaji nyeri PQRST, kaji kualitas, lokasi nyeri, berikan posisi yang nyaman untuk klien, ukur tanda tanda vital setiap 8 jam, kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat pereda nyeri (tramadol). Diagnosa kedua :Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang. Tujuan : klien menunjukkan tingkat mobilitas optional berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam dengan Kriteria Hasil :klien dapat melakukan pindah posisi secara mandiri, klien dapat mempertahankan mobilitas optimal dengan karakteristiknya 0 : mandiri penuh, 1 : memerlukan alat bantu, 2 : memerlukan bantuan dari orang lain, 3 : membutuhkan bantuan dari orang lain, 4 : ketergantungan tidak berpartisipasi dalam beraktivitas. Intervensi keperawatan : tingkatkan aktivitas pasien sesuai batas toleransi, pertahankan istirhat dengan posisi semi fowler, lakukan latihan ROM pasif/aktif sesuai program, libatkan keluarga dalam program latihan aktivitas, pantau tekanan darah dalam melakukan aktivitas, perhatiakan adanya keluhan pusing, ubah posisi 32

secara periodik serta dorong untu latihan batuk dan napas dalam. Kolaborasi : konsul dengan ahli terapi fisik, okupasi, rehabilitasi. Diagnosa ketiga : Risiko infeksi berhubungan dengan post fasiotomy. Tujuan : klien menunjukkan tidak adanya tanda tanda infeksi setelah dilakukan tindakan kperawata 3X24 jam dengan Kriteria Hasil : tidak adanya tanda tanda infeksi : rubor (-), kalor (-), dolor (-), fungsiolesa (-), tanda tanda vital dalam batas normal : TD 120/80 mmHg, N : 90x/menit, R : 18x/menit, S : 36,5̊. Intervensi keperawatan : inspeksi kulit dari adanya iritasi atau robekan kontinuitas, kaji sisi ’pin”/kawat perhatikan keluhan peningkatannyeri atau rasa terbakar atau adanya edema, eritema, drainase/bau tak enak. Lakukan perawatan pin/kawat steril sesuai protokol dan mencuci tangan.Instruksikan klien untuk tidak nenyentuh sisi inversi.Observasi luka dari pembentukan bulae, krepitasi, perubahan warna kulit kecoklatan, dan bau drainase tidak enak.Kaji tonus otot, refleks tendon dalam dan kemampuan berbicara.Selidiki adanya nyeri tiba-tiba/keterbatasan gerak dengan edema lokal/eritema ektremitas cedera.Kolaborasi : kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antibiotik. 3.4 Implementasi keperawatan Implementasi

keperawatan

dilaksanakan

sesuai

dengan

intervensi

keperawatan yang sudah dibuat. Berikut ini akan diurakan implementasi dari intervensi diagnosa pertama, kedua, dan ketiga. Implementasi diagnosa pertama : melakukan perawatan luka (GV) setiap pagi. Hasil : klien merasa sedikit sakit saat kaki diangkat sedikit, kklien merasa lebih nyaman, bersih, nyaman. Mengkaji nyeri.Hasil : klien mengatakan nyeri pada bagian kaki dan tangan kanan, skala nyeri 5. Mengajarkkan tehnik relaksasi napas dalam.Hasil :klien mengerti dan dapat melakukan dengan baik, nyeri berkurang sedikit. Kolaborasi pemberian analgetik sesuai program terapi dengan dokter.Hasil : klien diberika tramadol 1 ampul 100mg dalam 2ml+RL/8jam 500ml. Mengukur TTV setiap 8 jam. Hasil : T 142/80 mmHg, S 37,1̊, N 90x/menit, R 20x/menit. Implementasi diagnosa kedua : mempertahankan istirahat dengan posisi semifowler. Hasil : klien merasa nyaman dengan posisinya. Membantu melatih ROM pasif.Hasil : klien mengikuti perintah tetapi gerakan terbatas karena masih nyeri, skala nyeri 4. Membantu dalam memenuhi kebutuhan ADL (mandi).Respon :

33

klien mampu melakukan ADL mandi dengan bantuan, klien merasa lebih nyaman dan segar setelag dimandikan. Implementasi diagnosa ketiga : menerapkan tehnik septik dan antiseptik. Hasil : tidak ada tanda tanda infeksi pada lokasi penusukan infus, dan lokasi bekas operasi, rubor (-), kalor(-),dolor (-). Kolaborasi pemberian terapi antibiotik sesuai program dengan dokter. Klien diberikan cefriaxone 1 gr. Respon : obat masuk, tidak ada alergi , klien kooperatif, kesadaran composmentis. 3.5 Evaluasi keperawatan Berdasarkan tanggal awal sampai akhir perawatan pada tanggal 8 Oktober 2018- 13 April 201.Namun kelompok mengambil mulai tanggal 11 oktober 2018 sampai 13 oktober 2018. Evaluasi dari ketiga diagnosa adalah sebagai berikut: Evaluasi pada tanggal 11 oktober 2018 diagnosa pertama : subyektif : klien mengatakan nyeri pada bagian kaki dan tangan, obyektif : TD : 142/80 mmHg, S : 37,1 0 C, N : 90 kali/menit, RR : 20 kali/menit, P : nyeri, Q : seperti di tusuktusuk, R : saat di gerakkan, S : 5, T : 10 menit, Klien mengerti dan dapat melakukannya dengan baik teknik relaksasi nafas dalam, Diberikan Tramdol 1 amp 100mg dalam 2ml + RL / 8 jam 500ml, assesment : masalah teratasi sebagian , planing : intervensi di lanjutkan , Evaluasi pada tanggal 11 oktober 2018 diagnosa kedua : subyektif : : klien mengatakan

merasa

nyaman

dengan

posisinya

,

obyektif

:

posisi

semiflowerassesment : masalah teratasi sebagian , planing : intervensi di lanjutkan , Evaluasi pada tanggal 11 oktober 2018 diagnosa ketiga :subyektif : - , obyektif :tidak ada tanda-tanda infeksi pada lokasi penusukan seperti rubor, dolor, kalor, assesment :masalah teratasi sebagian, planing : intervensi di lanjutkan, Evaluasi pada tanggal 12 oktober 2018 diagnosa pertama

: :

subyektif :klien mengatakan nyeri pada daerah post operasi kaki kanan, klien mengatakn dapat tidur, obyektif : P : luka post operasi, Q : seperti di tusuk tusuk, R : di metakarpal,S : skala nyri 5, assesment : nyeri akut belum teratasi, planing : kaji skala nyeri, ajarkan tehnik napas dalam , kolaborasi dalam pemberian obat antibiotik, analgetik sesuai program terapi dengan dokter. Evaluasi pada tanggal 12 oktober 2018 diagnosa kedua :subyektif : klien mengatakan merasa nyaman, segar, bersih , obyektif :klien mampu melakukan

34

ADL dengan bantuan,gerakan terbatas.

assesment : gangguan mobilitas fisik

belum teratasi , planing : motivasi klien untuk mobilisasi. Evaluasi pada tanggal 12 oktober 2018 diagnosa ketiga: subyektif : klien mengatakan nyeri pada area post operasi, klien mengatakan nyaman setelah dilakukan perawatan luka , obyektif : luka tampak tidak rembes,rubor (-), kalor (-), dolor (-), bengkak (-),

assesment : risiko infeksi belum teratasi , planing :

intervensi dilanjutkan,. Evaluasi pada tanggal 13 oktober 2018 diagnosa pertama : subyektif : klien mengatakan nyeri berkurang pada tangan kanan dan kaki kanan area pos operasi, skala nyeri 6, seperti ditusuk-tusuk, terasa apabila digerakkan atau di angkat, berlurang jika melakukan tarik napas dalam dan setelah diberikan obat, klien mengatakan sudah bisa tidur , obyektif : klien tampak tenang dari hari kemarin, TD 130/84 mmHg, N 90x/menit, S 36,5̊, R 16x/menit, assesment : nyeri akut belum teratasi , planing : intervensi dilanjutkan, kaji skala nyeri, ajarkan tehnik napas dalam, kolaborasi dalam pemberian analgetik, antibiotik. Evaluasi pada tanggal 13 oktober 2018 diagnosa kedua :subyektif : klien mengatakan mobilisasi masih dibantu karena takut menggerakkan kaki kanan yang sakit dan tangan kanan yang sakit, jari kaki kanan dapat digerakkan namun jari tangan belum bisa digerakkan , obyektif : klien dibantu sebagian oleh keluarga dan perawat untuk mobilisasi, assesment : gangguan mobilitas fisik belum teratasi , planing : intervensi dilanjutkan, motivasi klien untuk mobilisasi. Evaluasi pada tanggal 13 oktober 2018 diagnosa ketiga :subyektif: klien mengatakan tidak merasakan rasa panas pada tangan kanan dan kaki kanan, hanya mengatakan nyeri akibat post operasi , obyektif : tidak tampak kemerahan, bengkak pada tangan kanan, assesment : risiko infeksi belum teratasi , planing : intervensi dilanjutkan.

35

BAB 4 PEMBAHASAN

Dalam bab ini kelompok kami akan membahas kesenjangan antara teori dank asus pada “Asuhan Keperawatan pada Tn. R yang mengalami Fraktur Multiple di ruang GPS lantai 1 RSUP Fatmawati” yang telah di lakukan selama 3 hari, mulai tanggal 11-13 oktober 2018. Pembahasan ini bertujuan untuk menganalisa kesenjangan yang mungkin ditemukan antara teori dan kasus. Kelompok melakukan terhadap semua komponen asuhan keperawatan yaitu pengkajian, menentukkan diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, implementasi dan evaluasi keperawatan. 4.1 Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dalam proses keperawatan, merupakan suatu proses yang sistematis dalam mengumpulkan data dari berbagai sumber data untuk mengevalulasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Tujuan untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar serta sebagai dasar utama untuk memberika asuhan keperawatan sesuai dengan kebutuhan individu (Potter dan Perry, 2007). Pengkajian yang dilakukan kelompok meliputi pengkajian identitas klien, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan dahulu, riwayat penyakit keluarga dan 11 pola Gordon serta pemeriksaan fisik head to toe (Potter dan Perry, 2007). Klien di diagnosa menderita fraktur multiple tertutup karena tidak ada tulang yang keluar melewati kulit, klien menunjukan keluhan nyeri yang kontinyu pada bagian kaki dan tangan sebelah kanan pada saat klien bergerak dan berdasarkan pemeriksaan rontgen terdapat kesan adanya terputusnya kontinuitas tulang pada ekstremitas inferior bagian metacarpal dan ekstremitas superior bagian femur dan tibia. Didalam tahap pengkajian penulis mengadakan wawancara langsung pada pasien. Pengkajian diawali dari pengumpulan data tentang identitas pasien, riwayat kesehatan masa lalu, riwayat kesehatan sekarang dan kebiasaan hidup sehari-hari.

36

Selama pasien dirawat dirumah sakit dilakukan pengkajian yang meliputi bio, psiko, sosio dan spiritual. Selain itu juga didukung oleh data yang ada dalam catatan keperawatan / studi dokumentasi yang mendukung pengkajian penulis. Adapun data yang penulis temukan pada teori dan ditemukan pada kasus fraktur meliputi : a.

Keterbatasan fungsi / kehilangan fungsi pada bagian yang cedera

b.

Pembengkakan / hematoma pada sisi fraktur : yaitu femur dextra, tibia dextra, metacarpal dextra

c.

Spasme otot

d.

keterbatasan gerak : Pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dextra yang mengalami fraktur

e.

Nyeri : Pada ekstremitas atas dan ekstremitas bawah dextra yang fraktur

f.

Perdarahan atau perubahan warna kulit : Karena proses invasif dan bekas luka sehingga perubahan warna kulit. Dari data-data tersebut (secara teori) ada beberapa data yang tidak

penulis temukan pada kasus antara lain : a. Pemendekan Tulang Pada kasus Tn R tidak terdapat adanya deformitas. Karena sudah dilakukan tindakan invasif pembedahan debridement dan backslab serta fraktur tampak bersih. b. Hipertensi, hipotensi, takikardia, tidak ada nadi pada bagian distal, pengisian kapiler lambat dan parastesis tidak penulis temukan pada kasus karena pada saat pengkajian penulis mendapatkan TTV pasien, TD : 140/80 mmHg, HR : 89 x/m, RR : 20 x/m, S : 36,8 0c. Karena fraktur yang dialami Tn.R sudah dilakukan tindakan invasif pembedahan debridement. Status : BB : 80kg, TB : 172 cm, dan IMT nya 27 termasuk kecenderungan obesitas.

Pemeriksaan fisik pada mata klien : ukuran pupil 2mm, bentuk simetris, conjungtiva merah muda, fungsi penglihatan terlihat baik, jelas dan tidak kabur, 37

sklera tidak ikterik, tidak ada tanda-tanda radang, operasi tidak ada, tidak memakai kacamata dan kontak lensa, reaksi terhadap cahaya baik Sistem pendengaran normal, tidak ada serumen, tinitus tidak ada, fungsi pendengaran terlihat baik, tidak memakai alat bantu. Pada sistem pernafasan jalan nafas bersih, tidak klien sesak, tidak ada otot bantu nafas, frekuensi 20 x/menit, irama nafas teratur, kedalaman dalam, ada batuk, tidak ada sputum, palpasi: tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri, tidak ada edema, tidak ada lesi, perkusi: suara dullness disemua lobus, auskultasi: terdengar suara vesikuler. Nadi 89 x/menit, denyut kuat, irama teratur. Tekanan darah 140/80. Kulit kemerahan, temperature hangat. Kapiler < 2 detik. Denyut apical cepat, irama teratur, tidak ada bunyi gallop dan murmur, tidak ada nyeri dada. Tidak ada sakit kepala, tingkat kesadaran composmentis, GCS normal E: 4 (mata dapat terbuka spontan), M: 6 (dapat mengikuti perintah dari perawat), V: 5 (Berespon baik), tidak ada peningkatan TIK, pada pemeriksaan reflek didapat tangan kanan kiri normal, kaki kanan fraktur dan kaki kiri normal Keadaan mulut baik, tidak ada gigi palsu, lidah tidak kotor, salifa normal. Tidak ada nyeri pada perut, bising usus 8 x/menit. Tidak diare. BAB: warna feses coklat, setengah padat. Hepar tidak teraba. Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak ada luka ganggren. BAK warna kuning, tidak ada distensi kandung kemih, pinggang tidak sakit. Kondisi kulit turgor baik, temperature hangat, warna pucat, tidak ada kelainan pada kulit. Keadaan rambut kotor karena belum dicuci. Ada kesulitan dalam pergerakan, ada sakit pada tulang dan sendi, ada fraktur, keadaan tonus otot baik, kekuatan otot

5000 5555. 5555

5555

4.2 Diagnosa Berdasarkan data pengkajian yang didapat, kelompok menegakkan diagnosa sebagai berikut: 1. Nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik A. Pengertian 38

Nyeri akut adalah pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (PPNI, 2016). Pada kasus Tn. R terdapat nyeri karena Tn. R mengalami multiple fraktur dan juga post op orif dan fasiotomi. B. Alasan diagnosan ditegakkan Diagnosa tersebut ditegakkan bila ada data mayor yang mendukung yaitu pengungkapan tentang deskriptor nyeri, dan data minor yaitu ketidakaktifan fisik atau imobilitas, perubahan pola tidur, dan perubahan kemampuan untuk melanjutkan aktifitas sebeumnya. Batas karakteristik nyeri adalah data subyektif klien mengatakan nyeri pada area fraktur dan lengan, klien mengatakan sulit tidur pada malam hari dan data obyektif klien tampak meringis, klien sulit tidur, pengkajian nyeri: p: timbul karena pasca operasi, q: seperti ditusuk-tusuk dan ditekan, r: area metatarsal tibia dan femur, s: skala nyeri 8, t: 10 menit C. Cara memprioritaskan masalah Kenapa prioritas utama masalah keperawatan adalah nyeri akut ? Karena dalam pengkajian keperawatan hal dalam menentukan diagnosekeperawatan yang paling utama adalah masalah yang membuat pasien mengganggu

kesehatan

jasmani atau rohani. Pada kasus Tn. R, nyeri menjadi prioritas karena Tn. R merasakan nyeri sepanjang waktu pada daerah post op dan juga karena nyeri Tn. R tidak dapat beristirahat sehingga mempengaruhi tanda-tanda vitalnya. 2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas tulang A. Pengertian Suatu keadaan keterbatasan kemampuan pergerakan fisik secara mandiri yang dialami seseorang.Immobilisasi adalah ketidakmampuan untuk bargerak bebas yang disebabkan oleh kondisi dimana gerakan terganggu atau dibatasi secara teraupetik (Potter & Perry, 2006). 39

Pada kasus Tn. R terjadi gangguan mobilitas fisik karena Tn. R terdapat multiple fraktur dan juga Tn. R post op ORIF dan fasiotomi sehingga Tn. M tidak dapat menggerakkan tangan dan kaki kanan dan juga Tn. M membutuhkan bantuan total dalam melakukan aktivitasnya. B. Alasan diagnosa ditegakkan Batasan karakteristik untuk menegakkan diagnosa tersebut adalah postur tubuh yang tidak stabil selama melakukan kegiatan rutin harian, keterbatasan kemampuan untuk melakukan ketrampilan motorik kasar dan motorik halus, tidak ada koordinasi atau pergerakan yang tersentak-sentak, keterbatasan ROM, kesulitan berbalik, dan perubahan gaya berjalan (NANDA, 2012). batasan karakteristik gangguan mobilitas fisik ditegakan adalah data subyektif klien menagatakan sult menggerakkan tangan kanan dan kaki kanan data obyektif gerakan klien terbatas, nyeri saat digerakkan C. Cara memprioritaskan masalah Diagnosa ini menjadi prioritas kedua karena pada kasus Tn. R sisi kanan klien sudah tidak bisa digerakkan dan timbulnya nyeri saat dicoba digerakkan dan juga klien post op orif dan fasiotomi sehingga klien terlihat sangat kesakitan saat diubah posisi nya atau berpindah tempat dan juga klien membutuhkan bantuan total saat akan melakukan aktivitas seperti bangun, makan dll. 3. Risiko infeksi A. Pengertian Resiko infeksi adalah peningkatan resiko masukya organisme pathogen Pada kasus Tn. M, adanya multiple fraktur dan Tn. M menjalani 2 operasi sekaligus yaitu ORIF dan fasiotomi pada femur dan metatarsal dan setelah operasi Tn. M masuk ke

HCU untuk recorvery sebelum masuk

ke ruang rawat inap.

40

B. Alasan diagnosa ditegakkan Diagnosa tersebut dapat ditegakan jika ada faktor-faktor resiko yaitu ketidak adekuatan pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia,perubahan peristaltik), ketidak adekuatan imun buatan, malnutrisi, trauma, kerusakan jaringan.Alasan diagnose tersebut di angkat karena ditemukan faktor-faktor resiko yang mendukung yaitu secara subyektif yaitu klien mengatakan sakit pada saat dimedikasi karena terdapat luka jahitan yang masih belum kering dan data obyektif yaitu adanya luka jaitan di tangan dan kaki kanan, tidak ada puss, tidak ada tanda-tanda perubahan tapi masih merasa nyeri dengan tanda tanda vital, TD: 140/80 mmHg,N: 89 x/menit, Rr: 20 x/menit, S: 36,8°C. C. Cara memprioritaskan masalah Diagnosa tersebut kelompok prioritaskan sebagai diagnosa ketiga karena masalah tersebut belum terhadap terjadinya infeksi, masalah ini dapat diminimalkan dengan perawatan luka post operasi dengan teknik aseptic serta nutrisi yang adekuat sehingga tidak menimbulkan terjadinya infeksi. 4. Risiko injury A. Pengertian Keadaan dimana individu berada pada risiko injury sebagai akibat kondisi lingkungan yang berinteraksi dengan sumber daya adaptfi dan daya tahan individu Pada kasus Tn. M risiko injury muncul karena Tn. M post op ORIF dan fasiotomi dan Tn. M mengalami gangguan mobilitas fisik. Tn.M membutuhkan bantuan total dalam melakukan aktivitas

B. Alasan diagnosa ditegakkan 41

Alasan diagnosa resiko injry berhubungan dengan penurunan kekuatan otot ditegakkan karena pada pengkajian pada klien di temukan data subyektif klien mengatakan nyeri di kaki dan tangan kanan dan kaki kanan, klien mengatakan takut bergerak karena paska operasi, data obektif: Tanda-tanda vital TD: 140/80 mmHg, N : 89 x/menit, Rr : 20 x menit, S: 36,8 C. Dan apabila diagnosa ini tidak ditegakkan akan memungkinkan terjadinya cidera pada penderita. Hal tersebut sesuai dengan batasan karakteristik menurut (NANDA, NIC dan NOC, 2010) yaitu cidera tidak terjadi dan pasien tidak cidera. C. Cara memprioritaskan masalah Diagnosa ini tidak menjadi prioritas karena klien selalu ditemani keluarganya dan juga klien sudah terpasang label fall risk. 4.3 Perencanaan Keperawatan Perencanaan merupakan langkah ketiga dalam proses keperawatan. Pada tahap pertama dilakukannya perencanaan penentu prioritas masalah, tujuan keperawatan dan penentuan rencana keperawatan yang akan dilakukan (Potter & Perry, 2007). Tujuan dari perencanaan adalah suatu sasaran yang menggambarkan perubahan yang diinginkan pada setiap kondisi atau perilaku klien dengan criteria hasil yang diharapkan perawat.Pedoman penulisan berdasarkan SMART (Specific, Measurable, Achieveble, Reasonable, dan Time).Specific adalah berfokus pada klien.Measurable dapat diukur, dilihat, diraba, dirasakan, dan dicium.Achievable adalah tujuan yang harus dicapai.Reasonable merupakan tujuan yang harus dipertanggung jawabkan secara ilmiah.Time adalah batasan pencapaian dalam rentang waktu tertentu, harus jelas batasan waktunya (Dermawan, 2012). Kelompok mengambil 3 diagnosa dengan urutan prioritas yaitu Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik, gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang, resiko infeksi berhubungan dengan post fasiotomi. Diagnose 1:beberapa intervensi yang kelompok rencanakan untuk mengatasi diagnose pertama adalah ajarkan pola istirahat tidur (rasional: untuk mengurangi nyeri); kaji nyeri (P: penyebab timbulnya nyeri, Q: karakteristik rasa nyeri, R: lokasi nyeri, S: skala nyeri, T: waktu timbulnya nyeri) (rasional:Mengetahui 42

tingkat nyeri yang dirasakan sehingga dapat membantu menentukan intervensi yang tepat); kaji kualitas lokasi nyeri (rasional: untuk mengetahui tingkat nyeri klien); posisikan klien senyaman mungkin (rasional:posisi yang nyaman dapat menghindarkan penekanan pada area luka/nyeri); ajarkan terapi nonfarmakologis: relaksasi (teknik napas dalam), distraksi (mendengarkan lagu), dan ambulasi dini (menggerakan ekstremitas dengan cara menekuk dan meluruskan, miring kanankiri, duduk, berdiri dan berjalan) (rasional: dengan melakukan latihan nafas dalam dapat meningkatkan ventilasi maksimal dan oksigenasi, distraksi relaksasi dapat meningkatkan kemampuan koping klien terhadap nyeri dan untuk rencana tindakan ambulasi dini dapat mengurangi nyeri dengan cara menghilangkan konsentrasi klien pada lokasi nyeri dan mengurangi aktivasi mediator kimiawi); observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam (rasional:perubahan tanda-tanda vital terutama tekanan darah, suhu dan nadi merupakan salah satu indikasi peningkatan nyeri yang dialami oleh klien); kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat pereda nyeri tramadol 2 x 200 mg melaui iv pada pukul 15.00, 23.00; ceftriaxone 3 x 100 mg melalui iv pukul 07.00, 15.00, 23.00; omeprazole 3 x 40 mg melalui iv pukul 07.00, 15.00, 23.00; citicolin 2 x 500 mg melalui iv pukul 15.00, 23.00; gentamicin 2 x 80 mg melalui iv pukul 15.00, 23.00 (rasional:dengan pemberian analgesik dapat mengurangi rasa nyeri klien). Diagnose 2:Beberapa intervensi yang kelompok rencanakan untuk mengatasi diagnose kedua adalah tingkatkan aktivitas pasien sesuai batas toleransi (rasional: memaksimalkan mobilitas), pertahankan istirahat dengan posisi semifowler (rasional: mencegah iritasi dan komplikasi), lakukan latihan ROM pasif dan aktif sesuai program (rasional: meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur), libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien

(rasional: keluarga

mampu melakukan perawatan secara mandiri). Diagnose 3:Beberapa intervensi yang kelompok rencanakan untuk mengatasi diagnose ketiga adalah inspeksi kulit untuk adanya iritasi atau robekan kontinuitas (rasional: meminimalkan kesempatan introduksi bakteri), kaji sisi pen atau kulit perhatikan keluhan peningkatan nyeri atau rasa terbakar atau adanya edema, eritema, drainase atau bau tak enak (rasional: dapat mengindikasikan timbulnya infeksi local atau nekrosis jaringan yang timbul yang dapat menimbulkan osteomilitis), lakukan perawatan pen/kawat steril sesuai protocol dan latihan mencuci tangan (rasional: dapat mencegah kontaminasi silang dan kemungkinan 43

infeksi), instruksikan klien untuk tidak menyentuh sisi insersi (rasional: meminimalkan kesempatan untuk kontaminasi), observasi luka dari pembentukan bula, krepitasi, perubahan warna kulit kecoklatan, bau drainase tidak enak (rasional: tanda perkiraan infeksi gas gangrene), kaji tonus otot, reflex tendon dalam dan kemampuan berbicara (rasional: kekuatan otot, spasme tonik otot rahang, dan disfagia menunjukan terjadinya tetanus), selidiki adanya nyeri tiba-tiba atau keterbatasan gerakan dengan edema local/eritema ekstremitas cedera (rasional: dapat mengindikasikan terjadinya osteomilitis). 4.4 Implementasi keperawatan Implementasi adalah pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Focus dari intervensi antara lain, mempertahankan daya tubuh, mencegah komplikasi, menemukan perubahan sistem tubuh, menatap hubungan klien dengan lingkungan, implementasi pesan kolaborasi (Setiadi, 2012). Setelah kelompok melakukan rangkaian rencana yang dibuat, faktor pendukung dari keberhasilan kami menjalankan rencana adalah adanya rekam medis dan keluarga sangat kooperatif.Namun, adapula hambatan dalam melakukan implementasi yaitu pasien kurang kooperatif saat kelompok memberi arahan untuk melakukan ROM karena masih terasa nyeri post op. 4.5 Evaluasi keperawatan Evaluasi keperawtan adalah penilaian dengan cara membandingkan perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan criteria hasil yang dibuat pada tahap perencanaan (Nikmatur dan Saiful, 2012). Setelah dilakukan tindakan keperawata 3X24 jam, kelompok belum berhasil mengatasi 3 masalah keperawatan yang ada pada klien yaitu nyeri akut, gangguan mobilitas fisik, risiko jatuh. Masalah nyeri akut belum teratasi karena kriteria hasil belum tercapai yaitu skala nyeri belum berkurang namun sudah menurun, ketidaknyamanan nyeri belum berkurang, klien masih menunjukkan tanda tanda fisik dari perilaku nyeri, klien dapat menggunakan tehnik relaksasi napas dalam. Masalah gangguan mobilitas fisik belum teratasi karena kriteria hasil belum tercapai yaitu klien belum bisa melakukan perpindahan secara mandiri klien perlu bantuan untuk berpindah, klien memerlukan bantuan dari orang lain, klien belum 44

dapat mempertahankan mobilitas optimal. Masalah risiko infeksi teratasi sebagian yaitu tidak ada tanda tanda infeksi rubor (-), kalor (-), dolor (-), fungsioesa (-). Tanda-tanda vital belum batas normal T 130/84 mmHg, N : 90 x/meniT, RR : 16 x/menit, S 36,5̊ C.

Rencana tindak lanjut untuk dirumah yaitu anjurkan pada

pasien untuk check up secara teratur di tempat pelayanan kesehatan, anjurkan untuk makan makanan yang bergizi dan banyak mengandung serat, minum obat sesuai instruksi dokter, pada saat berjalan menggunakan tumpuan lebih banyak pada kaki yang tidak sakit, melatih ujung kaki untuk digerakkan 1-3 kali dalam setengah jam, merawat dan menjaga kebersihan luka dan segera laporkan ke tenaga kesehatan bila ada bau yang tidak enak, ada rembesan darah keluar, demam yang tinggi, anjurkan untuk banyak minum 2-3 liter/hari.

45

Lampiran KEMENTERIAN KESEHATAN RI POLITEKNIK KESEHATAN JAKARTA I JURUSAN KEPERAWATAN Jl. Wijayakusuma Raya No. 47 Cilandak Jakarta Selatan

Nama Mahasiswa : KELOMPOK 1

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Tanggal Pengkajian

: 8 Oktober 2018

Tanggal Masuk

: 31 September 2018

Ruang/ No. Kamar

: Lt 1 GPS / 104D

Nomer Register

: 01626903

Diagnosa Medis

: Multiple Fraktur Closed Fraktur Right Femur

A. IDENTITAS KLIEN Nama Klien

: Tn.R

Usia

: 24 tahun

Status Perkawinan

: Belum menikah

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Betawi

Pendidikan

: SMK

Bahasa yang Digunakan

: Bahasa Indonesia

Pekerjaan

: Karyawan 46

Alamat

: Jl. Masjid al jihad RT 04/ RW 04 ,Pesanggrahan

Sumber Biaya

: BPJS

Sumber Informasi

: Klien, Keluarga, Rekam Medik, Pemeriksaan Fisik

B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Riwayat Kesehatan Sekarang a. Keluhan Utama : nyeri pada area fraktur di tangan dan kaki kanan, tabrakan motor dengan angkot pagi subuh di tabrak. b. Kronologis Keluhan : 

Faktor Pencetus



Timbulnya Keluhan : Akibat kecelakaan, terasa saat malam menjelang

: Nyeri

tidur 

Lamanya

: 10 Menit



Cara Mengatasi

: Istigfar

2. Riwayat Kesehatan Masa Lalu a. Riwayat Alergi (obat, makanan, binatang , lingkungan Tidak ada riwayat alergi obat, makanan, lingkungan, binatang. b. Riwayat Kecelakaan Seminggu yang lalu kecelakaan pada hari minggu (30 september 2018) c. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (kapan, alasan, dan berapa lama) Tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya d. Riwayat pemakain obat Tidak pemakai obat

47

3. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram dan Keterangan) Klien mempunyai kakak perempuan dan sudah menikah tinggal bersama suaminya.Klien tinggal bersama ayah dan ibunya.

Ket Laki laki Perempuan Meninggal Meninggal Tinggal satu rumah

4. Riwayat yang pernah diderita anggota keluarga yang menjadi factor resiko Keluarga klien mengatakan kakek klien memiliki Hipertensi. 5. Riwayat Psikososial dan Spiritual a. Adakah orang yang dekat dengan pasien : Klien dekat dengan bapaknya b. Interaksi dalam keluarga 

Pola Komunikasi

: Klien dapat berkomunikasi dengan baik dan

lancar 

Pembuat Keputusan



Kegiatan Kemasyarakatan

: klien berunding dengan ayah dan ibumu : klien mengikuti kegiatan kemasyarakatan

seperti gotong royong c. Dampak penyakit pasien terhadap keluarga Waktu yang dimiliki keluarga digunakan untuk menemani klien di RS. d. Masalah yang mempengaruhi pasienn Klien ingin segera pulang dan klien ingin segera sembuh. e. Mekanisme Koping terhadap stress ( o ) Pemecahan Masalah

( o ) Minum Obat

48

(o) Makan

( o ) Cari Pertolongan

( o ) Tidur

( √ ) Lain-lain : main Hp

f. Persepsi pasien terhadap keluarga 

Hal yang sangat dipikirkan saat ini : keinginan untuk sembuh dan pulang ke rumah



Harapan setelah menjalani perawatan : kembali bekerja



Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit : tidak bisa melakukan apaapa

g. Sistem Nilai Kepercayaan 

Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan : Tidak ada



Aktivitas Agama / Kepercayaan yang dilakukan : klien tidak menjalani sholat 5 waktu saat sakit

6. Kondisi Rumah Kondisi rumah klien berada dilingkungan padat penduduk 7. Pola Kebiasaan POLA KEBIASAAN Hal Yang Dikaji Sebelum Sakit

Di Rumah Sakit/saat ini

3x/hari

3x/hari

Baik, tidak mual, tidak

Kurang nafsu makan,

muntah, tidak ada

klien sedikit mual dan

sariawan

sariawan

a. Pola Nutrisi  Frekuensi makan : 3.x/hari  Nafsu makan : baik / tidak Alasan : ( mual, muntah, sariawan )  Porsi makan yang dihabiskan  Makanan yang tidak disukai  Makanan yang membuat alergi

1 Porsi makan habis

Terkadang habis

 Makanan pantangan

Tidak ada

Sambal

 Penggunaan obat sebelum makan

Tidak ada

Tidak ada

 Penggunaan alat (NGT, dll )

Tidak ada

Tidak ada

 Makanan diet

49

b. Pola Eliminasi 1)

BAK 

Frekuensi : ….. x/hari



Warna : …..



Keluhan : …..



Penggunaan alat bantu (kateter,

Tidak ada

Tinggi protein

Tidak ada

Tidak ada

Klien tidak menggunakan Klien tidak menggunakan alat bantu saat makan

alat bantu saat makan

4-5x/hari

1000 cc/hari

 Frekuensi : ….. x/hari

Warna kuning

kuning

 Waktu (Pagi/Siang/Malam/Tidak tentu )

Tidak ada keluhan

menggunakan kateter saat

dll) 2)

BAB

 Warna : …..  Konsistensi : …..

Tidak

 Penggunaan Laxatif : …..

kateter atau alat bantu

c. Pola Personal Hyigiene 1)

Mandi 

Frekuensi : …… x/hari



Waktu : Pagi/Sore/Malam

2)

Oral Hyiene

menggunakan

di RS

1x/sehari Saat pagi hari

seminggu belum BAB

Warna coklat kehitaman Konsistensi padat



Frekuensi : ….. x/hari



Waktu : Pagi/Siang/Setelah

Tidak ada

mengunakan yall

2-3x/hari

2x/hari

Saat pagi dan sore

saat pagi dan sore dibantu

makan 3)

Cuci Rambut  Frekuensi : ….. x/hari Rambut klien terlihat kotor

4) Mengganti Pakaian

d. Pola Istirahat dan Tidur  Lama tidur siang

oleh keluarga dan perawat

: ….. jam/hari 50

 Lama tidur malam : ….. jam/hari

3x/hari

 Kebiasaan sebelum tidur

1x/hari

Setelah mandi pagi dan Saat pagi sore dan sbelum tidur

e. Pola aktivitas dan Latihan  Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam  Olahraga : ( √ ) Ya

Tidak

(v)

Belum mencucui rambut 2x/hari

 Jenis olahraga : ….. 2-3x/hari

 Frekuensi olahraga : ….. x/minggu

Rambut nampak kotor 1x/hari

 Keluhan dalam beraktivitas ( Pergerakkan tubuh / mandi / mengenakan pakaian / sesak setelah beraktivitas )

5jam/hari Tidak pernah tidur siang 8 jam/hari

f. Kebiasaan

yang

mempengaruhi Tidak ditemukan

Sulit tidur malam karena nyeri, 2 jam

Tidak ditemukan

kesehatan 1)

Merokok

:

Ya/Tidak

2)



Frekuensi : …..



Jumlah : …..



Lama Pemakaian : ...... NAPZA/MIRAS

Klien bekerja saat Pagi, Tidak bekerja Siang dan Malam Futsal 1 minggu 1x Klien dapat beraktivitas secara bebas tanpa ada hambatan

Aktivitas klien dibantu oleh keluarga dan perawat

51

Tidak merokok

Tidak merokok

Tidak ada

Tidak ada

C. PENGKAJIAN FISIK a. Pemeriksaan Fisik Umum a. Berat badan

: 80 .Kg,

Tinggi Badan : 172 cm

b. Tekanan darah

: 140/80 mmHg

c. Nadi

: 89 x/menit,

d. Frekuensi nafas

: 20 x/menit

e. Suhu tubuh

: 36,8oC

f. Keadaan umum

: (o) Ringan

irama cepat

(√ ) Sedang

( o )

Berat g. Kesadaran

: Composmentis

h. Pembesaran kelenjar getah bening : (o ) Ya

( √ ) Tidak

b. Sistem Penglihatan a. Posisi mata b. Kelopak mata

: ( √ ) Simetris : ( √ ) Normal

( o ) Asimetris ( o ) Ptosis

c. Pergerakkan bola mata : ( √ ) Normal

(

o

)

Abnormal…………………… d. Konjungtiva

: (√ ) Merah muda ( o) Anemis ( o ) Sangat merah

52

e. Kornea

: ( √ ) Normal

( o ) Keruh / berkabut

( o ) Terdapat pendaharan ( √ ) Anikterik

f. Sklera

: ( o ) Ikterik

g. Pupil

: ( √ ) Isokor 2mm ( o ) Anisokor……..……. ( o ) Midriasis

h. Otot-otot mata

( o ) Miosis

: ( √ ) Tidak ada kelainan

( o ) Juling keluar

( o ) Juling kedalam i. Fungsi penglihatan

( o ) Berada diatas

: ( √ ) Baik ( o ) Kabur

( o ) Dua

bentuk/diplopia j. Tanda-tanda radang

: Tidak ada tanda tanda radang

k. Pemakaian kaca mata : Tidak menggunakan kacamata l. Pemakaian lensa kontak

: Tidak menggunakan lensa kontak

m. Reaksi terhadap cahaya : Reflek terhadap cahaya (+)

c. Sistem Pendengaran : ( √ ) Normal

a. Daun telinga

( o ) Tidak, kanan/kiri

b. Karateristik serumen ( warna, konsistensi, bau ) : Tidak ditemukan : ( √ ) Normal

c. Kondisi telinga tengah

( o ) Kemerahan

( o ) Bengkak d. Cairan dari telinga

:

( √ ) Tidak

(o ) Terdapat lesi ( o ) Ada

e. Perasaan penuh ditelinga

: ( o ) Ya

( √ ) Tidak

f. Tinitus

: ( o ) Ya

( √ ) Tidak

g. Fungsi pendengaran

: ( √ ) Normal

(o ) Kurang

( o ) Tuli, kanan/kiri h. Gangguan keseimbangan

: ( o) Tidak

( o) Ya Tidak terkaji

i. Pemakaian alat Bantu

: ( o ) Ya

( √ ) Tidak

d. Sistem Wicara

: ( √ ) Normal

( o ) Tidak normal

( o ) Aphasia ( o ) Dysatria

( o )Aphonia ( o ) Dyphasia 53

( o ) Anarthia e. Sistem Pernafasan a. Jalan nafas

: ( √) Bersih

b. Pernafasan

: ( √ ) Tidak sesak ( o ) Sesak

( o ) Ada sumbatan : ( √ ) Tidak

c. Menggunakan otot Bantu nafas : ( o) Ya d. Frekuensi

: 20 x/menit

e. Irama

: (√ ) Teratur

f. Jenis pernapasan

: Vesikuler

g. Kedalaman

: ( o ) Dalam

( o ) Dangkal

h. Batuk

: ( o ) Tidak

( √ ) Ya

i. Sputum

: ( √ ) Tidak

( o ) Ya

j. Konsistensi

: ( o ) Kental

( o ) Encer

k. Terdapat darah

: ( ) Ya

l. Inspeksi dada

: Simetris, tidak ada otot bantu nafas, ekspansi dada

simetris,

( o ) Tidak teratur

( √ ) Tidak

tidak ada lesi, tidak ada hematom

m. Palpasi dada

: Tidak ada benjolan,tidak tumor, tidak ada nyeri,

n. Perkusi dada

: Sonor

o. Auskultasi dada

: vesikuler

p. Suara nafas

: (√ ) Vesikuler (o) Whezzing

q. Nyeri saat bernapas

( o ) Ronchi ( o ) Rales (√ ) Tidak

: ( o ) Ya

r. Pengunaan alat bantu napas : (√ ) Tidak

( o ) Ya

f. Sistem Kardiovaskular a. Sirkulasi perifer 

Nadi 89 x/mnt

: Irama Denyut



Tekanan darah



Distensi vena jugularis : Kanan

Temperatur kulit



Warna kulit

( o ) Tidak

: ( o ) Lemah

( √ ) Kuat

: 140/80 mmHg

Kiri 

: (√ ) Teratur

: ( o ) Ya

(√ ) Tidak

: ( o ) Ya

(√ ) Tidak

: (√ ) Hangat : ( o ) Pucat

( o ) Sianosis

( o ) Dingin (√ ) Kemerahan

54



Pengisian kapiler

: > 2 detik



Edema

: ( o ) Ya

(√ ) Tidak

( o) Tungkai atas ( o ) Tungkai bawah ( o ) Periorbital

( o ) Muka

( o ) Skrotalis

( o ) Anasarka

b. Sirkulasi jantung 

Kecepatan denyut apikal



Irama



Kelainan bunyi jantung



Sakit dada

: ( o ) Ya

- Timbulnya

: ( o ) Saat aktivitas ( o ) Tanpa aktivitas

- Karateristik

: ( o ) Seperti ditusuk-tusuk

: Cepat

: (√ ) Teratur

( o ) Tidak teratur

: ( o ) Murmur

( o ) Gallop

(√ ) Tidak

( o ) Seperti dibakar ( o ) Seperti ditimpa benda berat - Skala nyeri

: tidak ada nyeri

g. Sistem Hematologi Gangguan Hematologi 

Pucat



Pendarahan

: ( √ ) Tidak

( o ) Ya

: ( √ ) Tidak

( ) Ptechie ( o ) Pendarahan gusi

( o) Ya

( o ) Purpura ( o ) Mimisan ( o ) Echimosis

h. Sistem Saraf Pusat a. Keluhan sakit kepala

: Tidak ada keluhan sakit kepala

b. Tingkat kesadaran

: Composmentis

c. Glasgow coma scale (GCS)

: E:4

M:6

V : 5 GCS 15 55

d. Tanda-tanda peningkatan TIK : ( √ ) Tidak

( o ) Ya (

o

)

Muntah

proyektil ( o ) Nyeri kepala ( o ) Papil edema e. Gangguan system persyarafan :

Tidak

ditemukan

berdasarkan

pemeriksaan fisik ( o ) Kejang

( o ) Pelo

( o ) Mulut mencong

( o ) Kesemutan / polyneuritis

( o ) Kelumpuhan ekstremita f. Pemeriksaan reflek 

( o ) Disorientasi

:

Reflek fisiologis

(√ ) Tidak

: ( o ) Normal

Tangan : kanan normal, kiri normal Kaki : kanan fraktur, kiri normal 

Reflek patologis

(√ ) Ya

: ( o ) Tidak

i. Sistem Pencernaan a. Keadaan mulut

: 1. Gigi

:

( o ) Caries

( √ ) Tidak

2. Gigi palsu :

( o ) Ya

( √ ) Tidak

3. Stomatitis :

( o ) Ya

( √ ) Tidak

4. Lidah kotor : (√ ) Ya 5. Salifa : b. Muntah

( √ ) Normal

: ( √ ) Tidak

c. Nyeri daerah perut

: ( o ) Ya

d. Skala nyeri

:

( o ) Tidak ( o) Abnormal

( o ) Ya ( √ ) Tidak

Tidak ditemukan

e. Lokasi dan karateristik : Tidak ditemukan ( o ) Seperti ditusuk ( o ) Panas

( o ) Melilit

( o ) Setempat

( o ) Cramp ( o ) Menyebar 56

(o ) Berpindah pindah ( o ) Kanan/ Kiri bawah f. Bising usus

: 9 x/menit : ( √ ) Tidak

g. Diare h. Warna feses

( o ) Ya

: ( o ) Kuning

( o ) Putih seperti air cucian

beras ( √ ) Coklat ( o ) Hitam

( o ) Dempul

: ( √ ) Setengah padat

i. Konsistensi feses

( o ) Terdapat lender

( o ) Cair

( o ) Berdarah

j. Konstipasi

: ( o ) Tidak

( √ ) Ya, lamanya 1 minggu

k. Hepar

: ( o ) Teraba

(√ ) Tidak teraba

l. Abdomen

: (√ ) Lembek

( o ) Asites

( ) Kembung

( o ) Distensi

j. Sistem Endokrin a. Pembesaran kelenjar tiroid : ( √ ) Tidak

( o ) Ya ( o ) Exoptalmus ( o ) Tremor ( o ) Diaporesis

b. Nafas berbau keton

: (o ) Ya

( √ ) Tidak

(o ) Poliuri

( o ) Polidipsi

( o ) Polipagia : ( √ ) Tidak

c. Luka ganggren

( o ) Ya

k. Sistem Urogenital a. Balance cairan

:

b. Perubahan pola kemih : ( o ) Retensi

( o ) Urgency

( o )Disuria ( o ) Tidak lampias

( o ) Nocturia

( o ) Inkontinen 57

c. BAK

: Warna : ( √ ) Kuning (o ) Kuning kental ( o ) Merah ( o ) Putih

d. Distensi kandung kemih e. Keluhan pinggang

( √ ) Tidak

: ( o ) Ya

( √ ) Tidak

: ( o ) Ya

f. Klien mengatakan selalu serkeringat : Tidak ditemukan

l. Sistem Integumen a. Turgor kulit

: ( √ ) Baik

b. Temperatur kulit

( o ) Buruk

: hangat ( o ) Sianosis

c. Warna kulit

: ( o ) Pucat

d. Keadaan kulit

: ( √ ) Baik

(√ ) Kemerahan

( o ) Lesi

( o)

Ulkus (√ ) Luka, Lokasi tibia dekstra, metakarpal dekstra, femur dekstra, metatarsal dekstra : ( √ ) Tidak

Kelainan kulit

( o ) Ya

e. Kondisi kulit disekitar pemasangan infus : Baik, tidak ada flebitis, f. Keadaan rambut

: - Tekstur

(√ ) Tidak sedikit

: ( o ) Baik

kasar ( o ) Alopesia - Kebersihan

(√

: ( o ) Ya

)

Bau karena belum di cuci rambut m. Sistem Muskuloskeletal a. Kesulitan dalam pergerakkan

: (√ ) Ya

( o ) Tidak

b. Sakit pada tulang, sendi, kulit

: (√ ) Ya

( o ) Tidak

c. Fraktur

: (√ ) Ya

( o ) Tidak

d. Lokasi fraktur : tibia dekstra, metakarpal dekstra, femur dekstra e. Kelainan pada bentuk tulang dan sendi : ( √ ) Kontraktur

(

o

)

Bengkak f. Kelainan struktur tulang belakang

: ( o ) Skoliosis ( o ) Lordosis ( o ) Kifosis 58

: ( √ ) Baik

g. Keadaan tonus otot

( o ) Hipotoni

( o ) Hipertoni h. Kekuatan otot

( o ) Atoni

: 5555 4444 5555 0000

karena multiple fraktur

*Berikan penjelasan untuk seluruh pertanyaan jika jawaban “Ya” DATA TAMBAHAN -

:

Skala nyeri 8 pada pergelangan kaki kanan, seperti ditusuk-tusuk, tidak menjalar

D.

-

Klien mengatakan resaign dari pekerjaannya karena cuti terlalu lama

-

Klien mengatakan merasa sudah merepotkan keluarganya ketika sakit

DATA PENUNJANG ( Hasil Pemeriksaan diagnostik yang menunjang Masalah : Lab, Radiologi, Endoskopi, dll ) lengkapi dngan tanggal pemeriksaan

E. PENATALAKSANAAN MEDIS 1. Cairan : a. Ringer laktat 500 ml per 8 jam 2. Diet

:

a. Tinggi protein 1900 kkal, Nasi Biasa b. Ekstra putih telur 3. Obat

:

a. Citicoline 2X500 mg via IV b. Ceftriaxone 2X1 gr via IV c. Tramadol 1X200 mg via IV d. Omeprazole 2X40 mg via IV e. Vitamin C 2X200 mg via IV f. Gentamicin 2X80 mg via IV

59

Jakarta, 8 Oktober 2018 Yang mengkaji

(…………………)

60

A. ANALISA DATA

Nama Klien / umur

: Tn. R / 24 tahun

No. Register :01626903

Ruangan / No. Kamar : lantai 1 GPS RSF No. 1.

Data Ds:

Etiologi Agen pencedera fisik



Masalah Nyeri

Klien mengatakan nyeri pada area fraktur dan telapak tangan



Klien mengatakan sulit tidur pada malam hari karena nyeri

Do: 

Klien tampak meringis



Klien sulit tidur



Pengkajian nyeri: P: pasca operasi Q: seperti di tusuk-tusuk dan ditekan R: di area metacarpal dekstra, tibia dan femur dekstra S: 8 T: 10 menit



Klien tampak gelisah



Klien tampak tegang.

61

2.

Ds: 

Klien

sulit Kerusakan integritas Gangguan movilitas fisik

mengatakan

menggerakan tangan kanan dan struktur tulang kaki kanan Do: 

Nyeri saat digerakan



Pergerakan terbatas

Ds: -

Tindakan

3.

invasif

(fasiotomi)

Do: 

Adanya

luka

berupa

Resiko Infeksi

jaitan

ditangan dan kaki 

Klien terpasang kateter



Adanya

tanda-tanda

infeksi

yaitu: -rubor : tidak ada tanda-tanda kemerahan -kalor : tidak ditemukan -tumor : pembengkakan atau oedem pada tangan

Ds: 4.



Klien mengatakan nyeri di kak Penurunan kekuatan dan tangan kanan nya



Klien

mengatakan

Resiko injury

otot takut 62

bergerak karena pasca operasi Do: 

Terdapat luka berupa jaitan operasi di kaki dan tangan



Klien terpasang kateter

63

A. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien / umur

: Tn. R / 24 tahun

No. Register :01626903

Ruangan / No. Kamar : lantai 1 GPS RSF No Dx 1.

Diagnosa Keperawatan

Tanggal Ditemukan

(Berdasarkan Prioritas)

Nyeri b.d agen pencedera fisik d.d 08

Tanggal Teratasi

Paraf & nama

oktober

klien mengtaakan nyeri pada tangan 2018

Erlin

dan kaki, klien mengatakan sulit tidur pada malam hari, klien tampak meringis, pengkajian nyeri P: pasca operasi, Q: seperti di tusuk-tusuk dan ditekan, R: di area metacarpal dekstra, tibia dan femur dekstra, S: 8, T: 10 menit.

Gangguan 2.

mobilitas

fisik

b.d

kerusakan integritas struktur tulang, d.d

klien

mengatakan

08

oktober

2018

Bowo

sulit

menggerakan tangan dan kaki, gerakan terbatas, dan nyeri saat bergerak

3.

Resiko infeksi b.d tindakan invasif oktober (fasiotomi) d.d pembengkakan pada 08 2018 tangan

Bowo

64

No

1

Tujuan dan Kriteria Hasil Tujuan : klien menunjukkan nyeri berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3X24 jam dengan Kriteria Hasil skala nyeri menurun atau hilang, ketidaknyamanan nyeri berkurang, tidak menunjukkan tanda tanda fisik dari perilaku dalam nyeri.

Perencanaan Tindakan

-

Rasional

Paraf dan nama

jelaskan tentang - mengurangi nyeri durasi kebutuhan tidur Mengetahui kaji nyeri PQRST, kaji kualitas, lokasi nyeri, tingkat nyeri yang berikan posisi yang dirasakan sehingga dapat membantu nyaman untuk klien, ukur tanda tanda vital menentukan intervensi yang setiap 8 jam, kolaborasi dengan tepat dokter dalam posisi yang pemberian obat pereda nyaman dapat nyeri (tramadol). menghindarkan penekanan pada area luka/nyeri perubahan tanda-tanda vital terutama tekanan darah, suhu dan nadi merupakan salah satu indikasi peningkatan nyeri yang dialami oleh klien dengan pemberian analgesik dapat mengurangi rasa nyeri klien

2

Tujuan : klien menunjukkan tingkat mobilitas optional berkurang setelah dilakukan tindakan keperawatan

tingkatkan aktivitas pasien sesuai batas toleransi, pertahankan istirhat dengan posisi semi fowler, lakukan latihan ROM pasif/aktif sesuai

- memaksimalkan mobilitas - mencegah iritasi dan komplikasi -

meningkatkan sirkulasi

dan

65

selama 3X24 jam dengan Kriteria Hasil : klien dapat melakukan pindah posisi secara mandiri, klien dapat mempertahankan mobilitas optimal dengan karakteristiknya 0 : mandiri penuh, 1 : memerlukan alat bantu, 2 : memerlukan bantuan dari orang lain, 3 : membutuhkan bantuan dari orang lain, 4 : ketergantungan tidak berpartisipasi dalam beraktivitas. 3

-

-

-

Tujuan : klien menunjukkan tidak adanya tanda tanda infeksi setelah dilakukan tindakan kperawata 3X24 jam dengan

-

Kriteria Hasil : tidak adanya tanda tanda infeksi : rubor (-), kalor (-), dolor (-), fungsiolesa (-),

-

-

program, libatkan keluarga dalam program latihan aktivitas, pantau tekanan darah dalam melakukan aktivitas, perhatiakan adanya keluhan pusing, ubah posisi secara periodik serta dorong untuk latihan batuk dan napas dalam. Kolaborasi : konsul dengan ahli terapi fisik, okupasi, rehabilitasi

inspeksi kulit dari adanya iritasi atau robekan kontinuitas, kaji sisi ’pin”/kawat perhatikan keluhan peningkatannyeri atau rasa terbakar atau adanya edema, eritema, drainase/bau tak enak. Lakukan perawatan pin/kawat steril sesuai protokol dan mencuci tangan.Instruksikan

mencegah kontraktur - keluarga mampu melakukan perawatan secara mandiri

meminimalkan kesempatan introduksi bakteri -

66

tanda tanda vital dalam batas normal : TD 120/80 mmHg, N : 90x/menit, R : 18x/menit, S : 36,5̊.

-

-

-

-

klien untuk tidak nenyentuh sisi inversi. Observasi luka dari pembentukan bulae, krepitasi, perubahan warna kulit kecoklatan, dan bau drainase tidak enak. Kaji tonus otot, refleks tendon dalam dan kemampuan berbicara. Selidiki adanya nyeri tiba-tiba/keterbatasan gerak dengan edema lokal/eritema ektremitas cedera. Kolaborasi : kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antibiotik.

D.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Nama Klien / umur

: Tn. R / 24 tahun

No. Register

: 01626903

Hari, Tanggal, Jam

No . Dx

Kamis, 11-Oktober-2018 21.10

Ruangan / No. kamar : 102 D RSF lt 1 GPS

Tindakan keperawatan, Respon/Hasil Mengkaji nyeri

Paraf & Nama

Deyana

Hasil : klien mengatakan nyeri pada bagian kaki dan 1

tangan P : nyeri Q : seperti di tusuk-tusuk

67

R : saat di gerakkan S:5 T : 10 menit 21.15

1

Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam Hasil: klien mengerti dan dapat melakukannya dengan

Deyana

baik 21.30

21.35 Jum’at, 12 Oktober-2018 04.35 05.00

08.00

08.10

08.25

08.30

12.30

2

Mempertahankan istirahat dengan posisi semi fowler Hasil: klien mengatakan merasa nyaman dengan posisisnya 1 Kolaborasi pemberian analgetik sesuai program Hasil: klien diberikan tramadol 1 ampul 100 mg dalam 2 ml +Rl/8jam 800 ml 3 Menerapkan teknik septik dan antiseptic Hasil: tidak ada tanda-tanda infeksi pada lokasi penusukan seperti nbor,dolor,kalur 1 Mengukur tanda-tanda vital setiap 8 jam Hasil: TD: 142/80 mmHg RR: 20 x/menit N : 90 x/menit S: 37,1oC 1 Mengkaji skala nyeri klien dan melihat ekspresi wajah klien Hasil: klien mengatakan nyeri pada bagian tangan kanan dan kaki kanan bekas operasi, skala nyeri dikaki 8, nyeri seperti ditusuk-tusuk, nyeri sedikit berkurang jika tarik napas dalam dan diberi obat, nyeri terasa setiap saat terutama bila digerakkan. Skala nyeri ditangan 5, nyeri seperti ditusuk – tusuk, berkurang jika tarik napas dalam dan setelah diberi obat, nyeri terasa apabila digerakkan. Klien mengatakan belum tidur semenjak selesai operasi, dank klien tampak meringis. 1 Mengajarkan teknik relaksasi tarik napas dalam saat terasa nyeri Respon: klien bersikap kooperatif dan mampu melakukannya dengan baik. Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang, namun masih terasa nyeri pada tangan kanan dan kaki kanan area post op 2 Melakukan elevasi pada ekstremitas atas dekstra dan ekstremitas bawah dektra Respon: klien mengatakan merasa nyaman dan bersikap kooperatif 3 Memberikan obat ceftriaxone 1 gr, omeprazole 40 gr, melalui iv Respon: obat sudah masuk semua, klien bersikap kooperatif, tidak ada alergi obat 1,3 Melakukan pengukuran TTV Respon: TD: 128/80 mmHg RR: 20 x/menit N: 85 x/menit S: 37oC

Arin Deyana Deyana Arin Erika

Erika

Fani Fani Erika 68

14.00

14.30

14.50

15.00

16.00

17.00

19.00 22.00

23.00

05.30

06.00

1,2 Mengukur TTV ,3 Hasil: TD: 147/75 mmHg RR: 20 x/menit N: 94 x/menit S: 36oC 2 Mempertahankan posisi istirahat dengan posisi semi fowler Respon: klien mengatakan lebih nyaman dengan posisinya 1 Mengkaji skala nyeri klien Hasil: klien mengatakan nyeri ditangan dan kaki sebelah kanan rasanya seperti ditusuk-tusuk skala nyeri 4 P: luka post op Q: seperti ditusuk-tusuk dan dicengkram R: ditangan dan kaki kanan S: skala nyeri 4 T: 10-15 menit 1 Kolaborasi pemberian analgetik sesuai program yaitu tramadol 500 mg melalui iv Respon: obat masuk, setelah diobservasi tidak ditemukan tanda-tanda alergi 1 Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam Respon: klien mengerti dan dapat melakukan sesuai yang diajarkan. Klien mengatakan lebih relax setelah dilakukan teknik relaksasi nafas dalam 1 Melakukan kompres air hangat pada lengan bagian kanan Respon: klien mengatakan otot tangan lebih lemas, klien mengatakan lebih nyaman 2 Melatih ROM Hasil: klien mengikuti perintah terapi gerakan terbatas 1 Mengkaji nyeri Hasil: klien tampak meringis P: luka post op Q: seperti ditusuk-tusuk R: di metacarpal dekstra dan tibia dekstra S: skala 4 T: 10 menit 1,3 Memberikan obat citicolin 500 mg, omeprazole 40 mg, Vit C 200 mg, ceftriaxone 500 mg, gentamicin 80 mg, tramadol 200 mg sesuai program terapi Respon: obat masuk, tidak ada alergi, klien kooperatif, mual (-) 2 Membantu dalam memenuhi kebutuhan ADL (mandi) Respon: klien mampu melakukan ADL (mandi) dengan bantuan, klien merasa lebih nyaman 2,3 Melakukan pemeriksaan TTV Hasil: klien tampak tenang TD: 110/80 mmHg RR: 20 x/menit N: 89 x/menit S: 36 oC

Ayuni Ayuni Ayuni

Ayuni Ayuni Ardian Ardian Erlin

Erlin Fadhillah Fadhillah

69

Sabtu, 13- Oktober-2018 14.00

14.10

14.20

14.30 15.30

15.40

20.30

1

Mengkaji skala nyeri dan melihat ekspresi wajah klien Respon: klien mengatakan nyeri berkurang pada bagian tangan kanan dan kaki kanan area post operasi, skala nyeri di kaki 6, nyeri seperti di tusuk-tusuk, berkurang jika tarik napas dalam dan diberi obat, terasa apabila digerakkan. Skala nyeri di tangan 4, nyeri seperti ditusuk-tusuk, berkurang jika tarik napas dalam dan diberi obat, nyeri bila digerakkan. Klien mengatakan sudah bisa tidur. Tampak meringis saat terasa nyeri 1 Mengajarkan teknik relaksasi tarik nafas dalam saat terasa nyeri Respon: klien bersikap kooperatif dan mampu melakukannya dengan baik. Klien mengatakan nyeri sudah berkurang pada area post op 2 Melakukan elevasi pada ektremitas atas dekstra dan ekstremitas bawah dekstra Respon: klien mengatakan merasa nyaman dan bersikap kooperatif 2 Memberikan posisi semi fowler kepada klien Respon: klien bersikap kooperatif dan merasa nyaman 3 Memberikn obat omeprazole 40 gr, ceftriaxone 1 gr, gentamincin 80 gr Respon: obat sudah masuk semua, tidak ada alergi obat, klien bersikap kooperatif 1,3 Melakukan pengukuran TTV Hasil: TD: 130/84 mmHg RR: 16 x/menit N: 90 x/menit S: 36,5oC 1 Memberikan obat citicolin 500 mg kepadaklien sesuai program terapi Respon: obat masuk, tidak ada alergi obat, klien bersikap kooperatif

Erika

Erika Fani Fani Fani Fani Erika

70

B. EVALUASI KEPERAWATAN

Nama Klien / umur

: Tn. R / 24 tahun

Ruangan / No. kamar : 102 D RSF lt

1 GPS No. Register No

Hari,

Dx

Tanggal, Jam

1

Kamis

: 01626903

Evaluasi hasil (SOAP)

Paraf & nama

S : - klien mengatakan nyeri pada bagian kaki dan Deyana

11/10/2018 tangan Deyana O : - Tanda-tanda vital : TD : 142/80 mmHg N : 90 kali/menit

S : 37,1 0 C RR : 20 kali/menit

-

Hasil nyeri :

-

P : nyeri Q : seperti di tusuk-tusuk R : saat di gerakkan S:5 T : 10 menit Klien mengerti dan dapat melakukannya dengan baik teknik relaksasi nafas dalam

-

Diberikan Tramdol 1 amp 100mg dalam 2ml + RL / 8 jam 500ml

A : masalah teratasi sebagian P : intervensi di lanjutkan

S : klien mengatakan merasa nyaman dengan posisinya 2

Kamis 11/10/2018 O : posisi semiflower

Deyana Deyana

71

A : masalah teratasi sebagian P : intervensi di lanjutkan

3

Kamis 11/10/2018

S:-

Arin

O : tidak ada tanda-tanda infeksi pada lokasi penusukan Arin seperti rubor, dolor, kalor A : masalah teratasi sebagian P : intervensi di lanjutkan

1

Jumat 12/10/2018

S : - Klien mengatakan nyeri pada daerah post op Erlin - Klien mengatakan dapat tidur meskipun masih nyeri

Erlin

O : P : Luka post op Q : Seperti di tusuk tusuk R : Di metakarpal S : Skala 4 T : 10 menit A : Nyeri akut belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan Jumat 2

Fadillah

12/10/2018 S : Klien merasa nyaman, segar Fadillah O : Klien mampu melakukan ADL (mandi) dengan bantuan 72

A : Gangguan monilitas fisik belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

3

Jumat 12/10/2018

S : Klien mengatakan nyeri pada daerah post op

Erlin

O : Luka tampak tidak rembes, tidak ada kemerahan, Erlin tidak ada bengkak disekitar área post op, TD : 110/80 mmHg, N : 89 x/menit, S : 36°C, RR : 20 x//menit A : Resiko infeksi belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

\ 1

Sabtu 13/10/2018

S : Klien mengatakan nyeri berkurang pada tangan Fani kanan dan kaki kanan área post operasi, Skala nyeri di kaki kanan 6, nyeri seperti ditusuk tusuk, terasa apabila

Fani

digerakkan/diangkat, berkurang jika melakukan tarik nafas dalam dalamdan setelah diberikan obat, Skala nyeri di tangan kanan 4, nyeri seperti ditusuk-tusuk, terasa apabila digerakkan, berkurang jika tarik nafas dalam & setelah diberikan obat. Klien mengatakan sudah bisa tidur O : Klien tampak lebih tenang dari hari kemarin TD : 130/40 mmHg

N : 90 x/menit

RR : 16x/menit

S : 36,5°C

A : nyeri akut belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

73

2

Sabtu

S : Klien mengatakann mobilisasi masih dibantu karena Erika

13/10/2018 takut menggerakkan kaki kanan yang sakit & tangan kanan yang sakit, jari kaki kanan dapat digerakkan,

Erika

namun jari tangan kanan belum dapat digerakkan O : Klien dibantu sebagian oleh keluarga dan perawat untuk mobilisasi A : Gangguan mobilitas fisik belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

Erika 3

Sabtu

S : Klien mengatakan tidak merasakan rasa panas pada

13/10/2018 tangan kanan dan kaki kanan área post op, hanya Erika mengatakan nyeri akibat post op. O : Tidak tampak kemerahan, bengkak pada área sekitar post op di tangan kanan dan kaki kanan TD : 130/84 mmHg

N : 90 x/menit

RR : 16 x/menit

S : 36,5°C

A : Resiko infeksi belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

74

75

BAB 5 PENUTUP

5.1 Kesimpulan Setelah kelompok melakukan pengkajian, analisa data, penentuan diagnosa, implementasi, dan evaluasi kepada Tn. R dengan Complete Multiple Fraktur Right Femur di Lantai 1 GPS RSUP Fatmawati, maka dapat disimpulkan: 1. Pengkajian terhadap masalah Tn. R dengan Complete Multiple Fraktur Right Femur telah dilakukan secara komprehensif dan diperoleh hasil yaitu klien mengatakan nyeri pada tangan dan kaki, klien mengatakan sulit tidur pada malam hari, klien tampak meringis, klien sulit tidur, pengkajian nyeri P : timbul karena pasca op, Q: seperti di tusuk-tusuk dan diterkam, R : di tangan dan kaki kanan, S :skala nyeri 8, T : 10 menit. 2. Diagnosa yang mungkin terdapat pada klien dengan complete multiple fraktur right femur tidak dapat kelompok munculkan semua. Sesuai dengan data yang didapat dari pengkajian, ditemukan tiga diagnosa yang dapat ditegakkan pada kasus. Diagnosa tersebu antara lain nyeri berhubungan dengan agen pencedera fisik (fraktur), gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan integritas struktur tulang, risiko infeksi berhubungan dengan post fasiotomy, dan risiko jatuh berhubungan dengan penurunan kekuatan otot. 3. Pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien complete multiple fraktur right femur dilaksanakan sesuai dengan rencana keperawatan yang telah disusun. 4. Dalam melakukan perawatan pada klien dengan pasca operasi apendiktomi, kelompok telah berusaha melaksanakan tindakan keperawatan sesuai rencana keperawatan dan ditujukan untuk mencegah masalah yang dialami klien.

5.2 Saran 1. Bagi profesi keperawatan Perawat diharapkan dapat meningkatkan pengetahuan dan keterampilan tentang asuhan keperawatan post op ORIF complete multiple fraktur, baik dalam proses pengkajian, diagnosa keperawatan, intrvensi, implementasi maupun evaluasi, sehingga dalam melakukan proses keperawatan dapat mencapai hasil yang optimal. 76

2. Bagi Institusi Rumah sakit Rumah sakit diharapkan dapat memberikan pelayanan kesehatan dan mempertahankan hubungan kerjasama yang baik antara tenaga kesahatan, klien, dan keluarga klien, sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan asuhan keperawatan yang optimal.Rumah sakit juga diharapkan menyediakan fasilitas sarana dan prasarana kesehatan yang dapat mendukung kesembuhan klien. 3. Bagi Institusi pendidikan Institusi pendidikan hendaknya dapat menambah dan memperbarui koleksi buku-buku di perpustakaan kampus, serta memberi tambahan ilmu atau wawasan tentang berbagai metode pelaksanaan prosedur bedah, sehingga dapat tercapai hasil karya tulis ilmiah yang maksimal dan berkualitas.

77

DAFTAR PUSTAKA

Appley, G.A& Solomon, Louis. 2013. Ortopedi dan Fraktur Sistem Apley.Jakarta: Widya Medika, Hal 238 –284. Brunner dan Suddarth. 2002.Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Volume 3.Jakarta :EGC Lukman, & Ningsih, N. (2009). Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Muskuloskletal.Jakarta : Salemba Medika Long, Barbara C, 1996, Perawatan Medikal Bedah, (Volume 2), Penerjemah: Karnaen, Adam, Olva, dkk, Bandung: Yayasan Alumni Pendidikan Keperawatan M.A Henderson. 2000. Ilmu Bedah untuk Perawat .Yogyakarta : Yayasan Essentia Medica Mansjoer, A. Dkk .2000 .Kapita Selekta Kedokteran.Jilid 2.Edisi 3. Jakarta: Media Aesculopius Rasjad Chairuddin. 2007. Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Edisi ketiga. Jakarta: Yarsif Watampore , Hal 355-357 Setiadi. 2012. Konsep dan Penulisan Asuhan Keperawatan. Yogyakarta: Graha Ilmu Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah: Brunner Suddarth, Vol. 1. Jakarta: EGC Tortora GJ, Derrickson B. 2011. Principles of Anatomy and Physiology Maintanance and Continuity of the Human Body 13th Edition. Amerika Serikat: John Wiley & Sons, Inc. https://www.pdfcoke.com/doc/115305053/askep-orif

78

Diagnose 1:beberapa intervensi yang kelompok rencanakan untuk mengatasi diagnose pertama adalah ajarkan pola istirahat tidur (rasional: untuk mengurangi nyeri); kaji nyeri (P: penyebab timbulnya nyeri, Q: karakteristik rasa nyeri, R: lokasi nyeri, S: skala nyeri, T: waktu timbulnya nyeri) (rasional:Mengetahui tingkat nyeri yang dirasakan sehingga dapat membantu menentukan intervensi yang tepat); kaji kualitas lokasi nyeri (rasional: untuk mengetahui tingkat nyeri klien); posisikan klien senyaman mungkin (rasional:posisi yang nyaman dapat menghindarkan penekanan pada area luka/nyeri); ajarkan terapi nonfarmakologis: relaksasi (teknik napas dalam), distraksi (mendengarkan lagu), dan ambulasi dini (menggerakan ekstremitas dengan cara menekuk dan meluruskan, miring kanankiri, duduk, berdiri dan berjalan) (rasional: dengan melakukan latihan nafas dalam dapat meningkatkan ventilasi maksimal dan oksigenasi, distraksi relaksasi dapat meningkatkan kemampuan koping klien terhadap nyeri dan untuk rencana tindakan ambulasi dini dapat mengurangi nyeri dengan cara menghilangkan konsentrasi klien pada lokasi nyeri dan mengurangi aktivasi mediator kimiawi); observasi tanda-tanda vital setiap 8 jam (rasional:perubahan tanda-tanda vital terutama tekanan darah, suhu dan nadi merupakan salah satu indikasi peningkatan nyeri yang dialami oleh klien); kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat pereda nyeri tramadol 2 x 200 mg melaui iv pada pukul 15.00, 23.00; ceftriaxone 3 x 100 mg melalui iv pukul 07.00, 15.00, 23.00; omeprazole 3 x 40 mg melalui iv pukul 07.00, 15.00, 23.00; citicolin 2 x 500 mg melalui iv pukul 15.00, 23.00; gentamicin 2 x 80 mg melalui iv pukul 15.00, 23.00 (rasional:dengan pemberian analgesik dapat mengurangi rasa nyeri klien). Diagnose 2:Beberapa intervensi yang kelompok rencanakan untuk mengatasi diagnose kedua adalah tingkatkan aktivitas pasien sesuai batas toleransi (rasional: memaksimalkan mobilitas), pertahankan istirahat dengan posisi semifowler (rasional: mencegah iritasi dan komplikasi), lakukan latihan ROM pasif dan aktif sesuai program (rasional: meningkatkan sirkulasi dan mencegah kontraktur), libatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan pasien

(rasional: keluarga

mampu melakukan perawatan secara mandiri). Diagnose 3:Beberapa intervensi yang kelompok rencanakan untuk mengatasi diagnose ketiga adalah inspeksi kulit untuk adanya iritasi atau robekan kontinuitas (rasional: meminimalkan kesempatan introduksi bakteri), kaji sisi pen atau kulit perhatikan keluhan peningkatan nyeri atau rasa terbakar atau adanya edema, 79

eritema, drainase atau bau tak enak (rasional: dapat mengindikasikan timbulnya infeksi local atau nekrosis jaringan yang timbul yang dapat menimbulkan osteomilitis), lakukan perawatan pen/kawat steril sesuai protocol dan latihan mencuci tangan (rasional: dapat mencegah kontaminasi silang dan kemungkinan infeksi), instruksikan klien untuk tidak menyentuh sisi insersi (rasional: meminimalkan kesempatan untuk kontaminasi), observasi luka dari pembentukan bula, krepitasi, perubahan warna kulit kecoklatan, bau drainase tidak enak (rasional: tanda perkiraan infeksi gas gangrene), kaji tonus otot, reflex tendon dalam dan kemampuan berbicara (rasional: kekuatan otot, spasme tonik otot rahang, dan disfagia menunjukan terjadinya tetanus), selidiki adanya nyeri tiba-tiba atau keterbatasan gerakan dengan edema local/eritema ekstremitas cedera (rasional: dapat mengindikasikan terjadinya osteomilitis).

80