CATATAN DOKTER GIGI No. Medical Record
:
Alergi :
Nama Pasien (Patient's name :
1.
Tanggal Lahir (Date of Birth)
:
2.
Umur (Age)
:
3.
Jenis Kelamin
:
Laki-laki Perempuan
Anamnesa
Tanggal (date)
:
Diagnosis
Uraian Tindakan, Pemeriksaan Penunjang, Terapi, dll
NAMA/T.Tangan KODE ( ICD ) (Name/Signature)
No Form : 03/MR/I/13 Hal 1 dari 2 No. Rev : 01
Tanggal (date)
Diagnosis
Uraian Tindakan, Pemeriksaan penunjang, Terapi, dll NAMA/T.Tangan (Name/Signature)
KODE (ICD)
No Form : 03/MR/VI/11 Hal 2 dari 2 No. Rev : 00