PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR
DINAS KESEHATAN PUSKESMAS NANGGUNG Jalan Ace Tabrani Km. 5 Ds. Parakanmuncang Kec. Nanggung Kab. Bogor Kode Pos 16650 Tlp. (0251) 8681024 Email:
[email protected]
BERITA ACARA NOMOR : ...........
Pada ini....................tanggal............. bulan.......... tahun.................... kami masing-masing : 1........................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Pertama 2........................................................................... yang selanjutnya disebut Pihak Kedua
................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................. ...............
Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap...................... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat di .......................... Pihak Kedua
Pihak Pertama
Nama Pangkat NIP
Nama Pangkat NIP
Mengetahui/ Mengesahkan
Nama Pangkat NIP