Benh Tri

TRUNG TÂM ĐÀO TẠO BỒI DƯỠNG CÁN BỘ Y TẾ THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH TỔ BỘ MÔN NGOẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH

CHUYÊN ĐỀ LÂM SÀNG

BỆNH TRĨ PHÂN LOẠI & HƯỚNG ĐIỀU TRỊ NGUYỄN THỊ TÚY AN NHÓM SINH VIÊN THỰC HIỆN:

TRƯƠNG THỊ BÍCH HÀ HUỲNH QUANG HUY HỒ ĐẶNG ĐĂNG KHOA

TỔ 4 – Y2002

NỘI DUNG I- ĐẠI CƯƠNG 1.1- Nhắc lại giải phẫu 1.2- Cơ chế bệnh sinh 1.3- Yếu tố thuận lợi II- PHÂN LOẠI 2.1- Bệnh trĩ-Trĩ triệu chứng 2.2- Trĩ nội-Trĩ ngoại-Trĩ hỗn hợp III- ĐIỀU TRỊ 3.1- Điều trị trĩ nội 3.2- Điều trị trĩ ngoại IV- MỘT SỐ HÌNH ẢNH VỀ BỆNH TRĨ

I- ĐẠI CƯƠNG

I- ĐẠI CƯƠNG

1.1- NHẮC LẠI GIẢI PHẪU:  Bề mặt ống hậu môn: Gồm 3 phần từ ngoài vào trong - Phần da: biểu mô lát tầng không sừng hoá - Phần chuyển tiếp: + giữa phần da và phần niêm + ở hai bên đường lược + là nơi có các lỗ đổ vào của ống tuyến hậu môn - Phần niêm: lớp tế bào biểu mô trụ chế tiết nhầy  Chỉ có phần da mới có các đầu tận thần kinh cảm giác.

CẤU TRÚC GIẢI PHẪU ỐNG HẬU MÔN

I- ĐẠI CƯƠNG

1.2- CƠ CHẾ BỆNH SINH: Tấm đệm là một cấu trúc bình thường của bề mặt ống hậu môn: Cấu tạo bởi các xoang tĩnh mạch, động mạch, các thông nối  Có +Bình nhiềuthường giả thuyết tấm đệm hơi phồng lên ở các vị trí tương ứng với xoang tĩnh mạch trĩ trên (trực tràng trên) và xoang tĩnh mạch trĩ  “Tấm động-tĩnh mạch, tế là bào collagen, sợi thần dưới (trực đệm hậu tràng môn” dưới). Các cơsợi, chế chỗsợi được phồng công nàynhận được rộng gọikinh... là rãicác nhất. búi trĩ. + Ngăn ngừa sự són phân (khi ho, rặn, tấm đệm phồng lên, bít kín ống hậu môn) Các búi phồng (hay búi trĩ này) luôn hiện diện ở người bình + Hình thành cảm giác chủ thể (cảm giác cứng mềm, chất thường. Chỉ khi nào các búi trĩ gây ra triệu chứng, và BN than dịchvềhay phiền cáchơi...) triệu chứng này, chúng mới được gọi là bệnh trĩ.

SỰ DẪN LƯU TĨNH MẠCH Ở KÊNH HẬU MÔN

I- ĐẠI CƯƠNG

1.3- CÁC YẾU TỐ THUẬN LỢI: Tăng áp lực ống hậu môn: Gắng sức khi đi tiêu là nguyên nhân quan trọng nhất (Táo bón kinh niên)  Tăng áp lực ổ bụng: ho nhiều, mãn tính; thường xuyên khuân vác nặng ; công việc đứng lâu hoặc ngồi nhiều  Viêm trực tràng mãn tính  Hội chứng lỵ •Các yếu tố trên nói chung đều làm cho áp lực trong xoang tĩnh mạch trĩ tăng hơn mức bình thường mỗi khi đi tiêu. •Nếu hiện tượng này kéo dài, các búi trĩ “sinh lý” phồng to hơn và gây triệu chứng, dẫn đến bệnh trĩ.

II- PHÂN LOẠI

II- PHÂN LOẠI

2.1 - PHÂN BIỆT BỆNH TRĨ &TRĨ TRIỆU CHỨNG BỆNH TRĨ

TRĨ TRIỆU CHỨNG

Là hậu quả của một quá trình tăng áp lực xoang tĩnh mạch trĩ kéo dài nhưng không thường xuyên

Là biểu hiện của sự tăng áp lực xoang tĩnh mạch trĩ thường xuyên

Thời điểm tăng áp lực là lúc phải gắng sức khi đi tiêu

Do bế tắc hay huyết khối tĩnh mạch, chèn ép từ bên ngoài hay dò động-tĩnh mạch

Các búi trĩ chỉ hình thành ở ống hậu môn

Ngoài ống hậu môn, các búi phình dãn tĩnh mạch có thể hiện diện ở trực tràng và các tạng khác ở vùng chậu Điều trị trĩ triệu chứng bắt buộc phải giải quyết các yếu tố nguyên nhân.

II- PHÂN LOẠI

2.2 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ Bao gồm: - Trĩ nội - Trĩ ngoại - Trĩ hỗn hợp Dựa trên:

- Đặc điểm sự hình thành - Các triệu chứng lâm sàng - Diễn tiến và biến chứng

II- PHÂN LOẠI

2.2 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ ĐẶC ĐIỂM SỰ HÌNH THÀNH TRĨ NỘI Được hình thành ở trên đường lược do xoang tĩnh mạch trĩ trên phồng to Bề mặt là lớp niêm mạc của ống hậu môn Không có thần kinh cảm giác

TRĨ NGOẠI

TRĨ HỖN HỢP

Được hình thành ở dưới  Khi diễn tiến lâu đường lược do các xoang ngày, phần trĩ nội và tĩnh mạch trĩ dưới phồng to. phần trĩ ngoại sẽ liên kết với nhau, tạo Bề mặt là lớp biểu mô lát thành trĩ hỗn hợp tầng  Biểu hiện của giai Có thần kinh cảm giác đoạn muộn của bệnh trĩ Các búi trĩ hỗn hợp thường liên kết với nhau tạo thành trĩ vòng

PHÂN LOẠI TRĨ

TRĨ NỘI

TRĨ NGOẠI

TRĨ HỖN HỢP

Bắt nguồn từ trên đường lược Bắt nguồn từ dưới đường lược (đám rối trực tràng ngoài)

(đám rối trực tràng trong)

Bắt nguồn từ trên và dưới đường lược (đám rối trực tràng trong và ngoài)

2.2 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

II- PHÂN LOẠI

TRĨ NỘI

TRĨ NGOẠI

TRĨ HỖN HỢP

 Tiêu máu đỏ tươi hay 1 khối sa ra ngoài sau khi đi tiêu là TC thường gặp  Quan sát vùng hậu môn ở BN thường không thấy gì. Đôi khi cần phải quan sát vùng hậu môn khi BN đang ngồi rặn trên toillette Khi thăm trực tràng, búi trĩ mềm, ấn xẹp, buông phồng Búi trĩ sa có màu đỏ tươi, bề mặt ướt Có 4 độ

Khi banh vùng hậu môn, có thể quan sát toàn bộ phần da của ống hậu môn (bên dưới đường lược)

Khi trĩ sa và nghẹt, thấy búi trĩ nghẹt có hai phần: -phần trên đỏ tươi, ướt -phần dưới đỏ sẫm, khô Giữa có rãnh tương ứng với đường lược

Búi phồng có màu đỏ sẫm, bề mặt khô

TRĨ NỘI Sau phải Bên trái

Tấm đệm hậu môn dãn to

Trước phải Vị trí thường gặp của trĩ nội

Trĩ nội sa hình hoa hồng (rosette)

TRĨ NGOẠI

Trĩ ngoại và mẫu da thừa

Trĩ ngoại tắc mạch

Mẫu da thừa ở rìa hậu môn

Trĩ ngoại

II- PHÂN LOẠI

2.2 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRĨ NỘI 1-BÚI TRĨ SA-NGHẸT

(+)

-Có thể nghẹt một phần hay toàn bộ -Phía bên ngoài da phù nề , tái nhợt. Bên trong đỏ thẫm sưng phù -Đụng vào rất đau. Ấn nhẹ thì thấy có những nốt cứng do cục máu đông -Có những chấm đen hoại tử

TRĨ NGOẠI TRĨ H.HỢP (-)

(+)

II- PHÂN LOẠI

2.2 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRĨ NỘI 2- TẮC MẠCH

TRĨ NGOẠI

-Ít gặp

-Hay gặp

-Bệnh nhân đau ở trong sâu, cảm giác như có một vật lạ nằm trong ống hậu môn (sỏi trong giày)

-Bệnh nhân có cảm giác đau rát

-Thăm trực tràng: thấy một cục cứng ranh giới rõ ở thành hậu môn

-Rìa hậu môn có một khối sưng màu phớt xanh, kích thước cỡ hạt đậu. Sờ vào thấy căng -Nếu rạch ngay khối sưng, thấy bật ra cục máu đông và bệnh nhân dễ chịu ngay

TRĨ H. HỢP - Có thể có các triệu chứng của tắc mạch trĩ nội và tắc mạch trĩ ngoại

II- PHÂN LOẠI

2.2 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG TRĨ NỘI 3- VIÊM NHÚ VÀ VIÊM KHE

TRĨ NGOẠI

TRĨ HỖN HỢP

-Cảm giác nóng rát ở hậu môn -Có khi cảm giác ngứa ngáy -Thăm trực tràng rất đau và thấy cơ thắt dãn nở kém -Soi hậu môn thấy các nhú bị phù nề, màu trắng. Các khe giữa các búi trĩ bị loét nông, màu đỏ

II- PHÂN LOẠI

2.2 PHÂN LOẠI BỆNH TRĨ DIỄN TIẾN VÀ BIẾN CHỨNG

4- MẪU DA THỪA RÌA HẬU MÔN

TRĨ NỘI

TRĨ NGOẠI

TRĨ H. HỢP

(-)

(+)

(+)

-Hay gặp -Bệnh nhân thường nhập viện vì không thể làm vệ sinh sạch vùng hậu môn

TRĨ NỘI SA KÈM SUNG HUYẾT THỨ PHÁT ĐÁM RỐI TT NGOÀI

TRĨ HỖN HỢP-THUYÊN TẮC

TRĨ HỖN HỢP TẠO THÀNH TRĨ VÒNG

TRĨ NGOẠI KÈM MẪU DA THỪA TRĨ NGOẠI-THUYÊN TẮC

CÁC MẪU DA THỪA

III- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

III- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

3.1- ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI

ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN

ĐIỀU TRỊ THỦ THUẬT

ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT

3- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

3.1- ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI 3.1.1- ĐIỀU TRỊ BẢO TỒN Nội dung điều trị bảo tồn: - Ăn nhiều rau quả, uống nhiều nước, vận động thường  Luôn được cân nhắc đến trước tiên xuyên, tập đi tiêu mỗi ngày, đúng giờ, thoải mái; tránh đi tiêu bón, khó, tiêu chảy, kiết lỵ phải rặn nhiều và ngồi lâu.  Có hiệu quả cho tất cả các BN trĩ - Sử dụng các chế phẩm chất xơ qua đường uống - Dùng thuốc để trị bón, kiết lỵ  Cho đáp ứng tốt nhất đối với trĩ độ 1 và 2 - Thuốc thuộc họ Flavonoides như Daflon nhằm điều trị bó tĩnh mạch giãn  Thời gian đáp ứng trung bình 30-45 ngày - Các chế phẩm sử dụng tại chỗ (kem bôi, toạ dược), mặc dù được sử dụng rộng rãi, chưa chứng minh được hiệu quả rõ ràng.

3- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

3.1- ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI 3.1.2- ĐIỀU TRỊ THỦ THUẬT 

Các phương pháp: Hiện nay chỉ có phương pháp thắt búi trĩ bằng dây thun

Hiện nay chỉ có phương pháp thắt búi trĩ bằng dây thun là phương pháp được áp dụng rộng rãi. -Thắt búi trĩ bằng dây thun

Kết quả sau thắt trĩ bằng dây thun: 30-50% BN bị tái -Chích xơ búi trĩ phát sau 5-10 năm. Khi tái phát, có thể chọn phương pháp điều-Huỷ trị nội khác hay phẫu thuật cắt trĩ.đốt lạnh búi khoa trĩ bằng đốt nhiệt, đốt điện (bipolar),

(cryosurgery), đốt bằng sóng cao tần, đốt bằng tia hồng ngoại -Thắt động mạch chính của búi trĩ -Nong ống hậu môn (phương pháp Lord)

3- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

3.1- ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI 3.1.2- ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 





Cắt trĩ từng búi: - Cắt trĩ khâu kín theo phương pháp Ferguson - Cắt trĩ để hở theo phương pháp của Milligan và Morgan Cắt trĩ vòng: - Cắt trĩ vòng theo phương pháp Whitehead - Cắt trĩ vòng theo phương pháp Buie Cắt trĩ sa bằng stapler (phẫu thuật Longo, PPH: procedure for prolapsed hemorrhoid, MIPH: minimal invasive procedure of hemorrhoidectomy)

3- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

3.1- ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI CHĂM SÓC SAU MỔ     



BN nên được giới hạn truyền dịch. Nước được cho uống theo nhu cầu. Tiếp tục dùng kháng sinh vài ngày sau mổ Cho thuốc giảm đau Ngâm hậu môn với nước ấm Không kiêng ăn. Ăn với chế độ nhiều chất bã. Có thể chỉ định các tác nhân làm tăng khối lượng phân và làm mềm phân Trở lại làm việc, sinh hoạt bình thường sau 2-4 tuần

3- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

3.1- ĐIỀU TRỊ TRĨ NỘI KẾT QUẢ VÀ BIẾN CHỨNG 

Tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật cắt trĩ: 2-5%. Đối với phương pháp cắt trĩ vòng bằng stapler, chưa có kết quả công bố về tỉ lệ tái phát sau mổ.



Biến chứng sau mổ: - Bí tiểu - Nhiễm trùng - Chảy máu



Di chứng: - Sa niêm: gặp trong phẫu thuật Whitehead - Mẩu da thừa - Tổn thương cơ thắt trong, gây són phân - Vết thương không lành, dẫn đến loét hậu môn. - Hẹp hậu môn - Riêng đối với phương pháp cắt trĩ bằng stapler: có thể làm tổn thương vách trực tràng, gây dò trực tràng-âm đạo hay trực tràng-niệu đạo.

III- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

3.2- ĐIỀU TRỊ TRĨ NGOẠI 

Trĩ ngoại không có chỉ định điều trị thủ thuật và phẫu thuật trừ khi có biến chứng nhiễm trùng, lở loét hay tắc mạch tạo thành huyết khối nằm trong các búi trĩ



Huyết khối trĩ ngoại: có hai lựa chọn - Cho BN thuốc giảm đau và chờ cho đến khi búi trĩ ngoại bị teo sẽ cắt mẫu da thừa - Hoặc là rạch búi trĩ ngoại nặn lấy cục huyết khối, sau đó cầm máu bằng đốt điện hay thoa gel



Mẫu da thừa: cắt bỏ phần da thừa, hai mép vết thương tốt nhất là để hở

3- HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Xu hướng chọn lựa các phương pháp điều trị trĩ hiện nay Phương pháp Chế độ ăn uống (điều trị bảo tồn) Chích xơ Đốt trĩ bằng tia hồng ngoại Thắt dây thun PPH Phẫu thuật cắt trĩ

1 X X X

Trĩ nội Độ 2 3

X X

Trĩ ngoại 4

(X)

(X)

X X X X (X) X (X): có chọn lựa BN

X

X

THẮT BÚI TRĨ BẰNG DÂY THUN

Clip nội soi thắt búi trĩ bằng dây thun

Búi trĩ được lôi vào trong một ống hình trụ, để một vòng thắt bằng cao su siết quanh đáy búi trĩ. Búi trĩ sẽ bị hoại tử và rụng

CẮT TRĨ KHÂU KÍN THEO PHƯƠNG PHÁP FERGUSON

Từng búi trĩ được cắt từ ngoài vào trong, cuống búi trĩ được khâu buộc. Hai mép vết thương được khâu kín từ trong ra ngoài

Ưu: -lành sớm -không rối lọan cảm giác thời gian đầu sau mổ Khuyết: - không áp dụng được cho các búi trĩ to hay liên kết thành vòng vì có thể gây hẹp HM

CẮT TRĨ BẰNG STAPLER 1 Sau khi gây tê và nong ống hậu môn, đẩy khối trĩ sa trở lại vị trí ban đầu của nó

2

Khâu một mũi khâu vòng quanh trực tràng, ngay sát bờ trên của ống hậu môn. Mũi khâu chỉ lấy lớp niêm và dưới niêm

3

4 Lắp stapler, buộc sợi chỉ khâu sao cho ôm lấy phần cổ của nòng trong

5

6

Khi bấm stapler, phần nông của vòng trĩ nội, giữa đường lược và đường khâu, sẽ bị cắt đứt. Một ít mô trĩ còn lại sẽ được “treo” vào bờ trên của ống hậu môn

Ưu: ít đau Khuyết: giá thành đắt, nguy cơ tổn thương thành trực tràng và cơ thắt ống hậu môn

1. Cơ chế bệnh sinh

Một số video clip:

2. Cắt trĩ khâu kín theo phương pháp Ferguson 3. Bài giảng về bệnh trĩ bằng tiếng Anh

XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA CÁC BẠN !

PHÂN ĐỘ TRĨ NỘI Tuỳ theo diễn tiến, được phân thành 4 độ:  Độ 1: Mới hình thành, xuất huyết khi đi tiêu là triệu chứng chính  Độ 2: Búi trĩ sa ra ngoài khi đi tiêu nhưng tự lên  Độ 3: Búi trĩ sa ra ngoài khi đi tiêu, phải đẩy mới lên được 

Độ 4: Búi trĩ sa ra ngoài thường trực và tự sa xuống lại sau khi đẩy lên, có thể bị thắt nghẹt, dẫn đến hoại tử *