Hoi Benh

BỆNH ÁN, BỆNH SỬ VÀ KỸ NĂNG HỎI BỆNH Học viết bệnh án là rất quan trọng trước khi học khám lâm sàng. Hầu hết các cuộc gặp giữa bác sĩ (hoặc sinh viên) với bệnh nhân đều liên quan đến thông tin trong bệnh án. Những ghi chép ban đầu bao gồm bệnh sử chi tiết, thăm khám lâm sàng. Khi kết quả thăm khám có giá trị, thông tin này sẽ được thêm vào bệnh án và sau mỗi lần khám lâm sàng, diễn tiến và thay đổi trong việc theo dõi bệnh sẽ được ghi lại. Bệnh án ghi lại bệnh sử của bệnh nhân từ lần bệnh đầu tiên cho đến khi tử vong. Trong suốt cuộc đời, bệnh nhân trải qua những giai đoạn bệnh khác nhau: bệnh cấp tính, mạn tính, tình trạng khó chữa hay tiến triển. Ở mỗi trường hợp, trong chẩn đoán và điều trị, cần quan tâm đến những vấn đề chính của bệnh nhân và lướt qua những than phiền phụ, trừ khi than phiền này liên quan rõ ràng đến vấn đề chính. Nhiều bác sĩ và nhân viên y tế có thể đóng góp vào 1 bệnh án. Hơn nữa, bệnh án nhiều tác giả có thể giúp theo dõi bệnh nhân mỗi khi họ chuyển nhà. Tác giả của mỗi phần bệnh án có trách nhiệm nhận ra phần bệnh sử quan trọng và đảm bảo truyền đạt rõ ràng, chính xác để người khác có thể hiểu dễ dàng. Bệnh án còn có những công dụng khác: đó là tài liệu quan trọng nhất trong hồ sơ y khoa, là 1 thủ tục được chấp nhận rộng rãi trong việc kiểm soát thực hành y khoa, và nó cung cấp nhiều chứng cứ cho pháp y; trong tư pháp, sự tin cậy về mặt chuyên môn dựa vào duy nhất bệnh án nếu bạn nhớ thông tin không chính xác. Khi chăm sóc y tế trở nên chuyên môn hóa, phức tạp và phụ thuộc nhiều vào làm việc nhóm, bệnh án lâm sàng cần được chuẩn hóa. POMR (bệnh án định hướng vấn đề) là 1 khuôn khổ được chấp nhận rộng rãi để chuẩn hóa và cải tiến chất lượng bệnh án. Hệ thống này

được Lawrence Weed tán thành đầu tiên vào năm 1969.

BỆNH ÁN ĐỊNH HƯỚNG VẤN ĐỀ Tính chính xác của thông tin thu thập từ 1 bệnh nhân trong suốt quá trình bệnh ảnh hưởng đến sự chính xác của chẩn đoán và điều trị. POMR nhấn mạnh sự cần thiết của việc thu thập mọi thông tin, nhân khẩu học, cá nhân, triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể và các nghiệm pháp, dùng những dữ liệu này lập nên 1 danh sách các vấn đề. Danh sách này không chỉ cung cấp thông tin tổng thể về BN và đề xuất cho kế hoạch quản lý mà còn hỗ trợ bạn tìm mối liên quan giữa các vấn đề và khai thác 1 tổng quan thống nhất về BN; hơn nữa, nó phân biệt những vấn đề cần quản lý tích cực với vấn đề chỉ có ý nghĩa bệnh sử. Danh sách các vấn đề không chỉ cho ta thấy tầm quan trọng trong mối liên hệ giữa các vấn đề, nó còn phải dựa vào kỹ năng phán đoán lâm sàng. Các dữ kiện và danh sách vấn đề được rút ra từ quá trình bệnh và thay đổi sau đó. Ngoài danh sách vấn đề, POMR cung cấp 1 khuôn mẫu để chuẩn hóa cấu trúc của các ghi chú về sau (hình 1.1); nó nhấn mạnh những thay đổi trong triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể của BN và sự tiến triển của kế hoạch tiếp cận và quản lý lâm sàng. POMR cũng cung cấp 1 sơ đồ để ghi nhận những thay đổi lâm sàng và hóa sinh sau đó. BỆNH SỬ Qua các thế hệ, có những thay đổi nhỏ trong phương pháp thu thập thông tin từ bệnh sử. Hỏi bệnh là điểm then chốt trong mối quan hệ thầy thuốc – BN và thiết lập mối quan hệ trong chăm sóc 1

BN. Bệnh sử dẫn dắt BN thông qua 1 loạt các câu hỏi được thiết kế để lập 1 tiểu sử cá nhân và các vấn đề của họ. Trước khi kết thúc lần hỏi bệnh đầu tiên, bạn nên hiểu rõ về thông tin cá

nhân, thói quen sinh hoạt và vấn đề lâm sàng của BN. Thêm vào đó, bạn cần xem xét 1 chẩn đoán phân biệt có thể giải thích triệu chứng của BN.

Hình 1.1 Sơ đồ cấu trúc của bệnh án định hướng vấn đề (POMR) Danh sách vấn đề ban đầu Tên BN: Số hồ sơ: STT Vấn đề chính Ngày Vấn đề kèm theo 1 Vàng da (tháng 1/1997) 9/1/97 2 Chán ăn (12/1997) 9/1/97 3 Sụt cân 9/1/97 4 Chảy máu trực tràng tái phát 9/1/97 5 Hút thuốc lá (từ 1970) 9/1/97 6 Thất nghiệp (11/1996) 9/1/97 7 Nói lắp 9/1/97 8 Loét tá tràng (1996) 9 10 Hình 1.2 Danh sách vấn đề được lập ngày 9/1/1997 Bệnh sử bao gồm 1 loạt các câu hỏi từ than phiền hiện tại cho đến xã hội, học vấn, tiền căn nghề nghiệp, thói quen cá nhân, du lịch , hoàn cảnh gia đình, tiền căn gia đình và những ghi chép liên quan trong họ hàng trước đó. Những câu hỏi này có thể được ứng dụng vào bất cứ một triệu chứng hiện tại nào.

Ngày

9/1/97

Tuy nhiên, cũng dễ dàng để tháo gỡ hay bỏ qua không hỏi những câu đó. Ghi nhận diễn tiến, kết quả khám mỗi khi người bệnh mô tả một triệu chứng mới. Một số thông tin vẫn giữ nguyên trong suốt thời gian dài (bệnh lý trước đó, tâm lý-xã hội, tiền căn gia đình, học vấn, việc làm) cho nên ta chỉ ghi lại khi có thay đổi. 2

Hãy nhớ, đôi khi những tiền căn bệnh lý có thể mang lại nguồn thông tin quan trọng về sau, trừ khi bệnh nhân nhập viện, ví dụ như vì đau dữ dội, thay đổi ý thức hay khó thở nặng thì không thể cung cấp được bệnh sử. Trong những tình huống đó, việc ghi chép chi tiết có hệ thống có thể cung cấp thông tin có tính quyết định. Một câu hỏi thủ tục cũng giúp gợi cho bệnh nhân nhớ lại những sự kiện hay bệnh mà họ bỏ sót.

Danh sách vấn đề là cơ sở cho POMR. Những danh mục này cung cấp những vấn đề quan trọng liên quan đến sức khỏe bệnh nhân. Danh sách vấn đề chính được đặt trước bệnh án và mỗi mục được ghi lại ngày (bảng 1.2). Đây là thời điểm mà ta lập danh mục chứ không phải là lúc bệnh nhân xuất hiện những triệu chứng lần đầu (có thể được cho biết ở trong dấu ngoặc đơn bên cạnh). Thời điểm của mỗi triệu chứng không chỉ cho biết trình tự xảy ra những triệu chứng liên quan đến sức khỏe bệnh nhân mà còn là một “mục lục” phục vụ cho bệnh án. Với việc sử dụng mục thời gian sẽ giúp cho chuyện tìm những danh mục gốc dễ dàng hơn. Bằng việc thêm vào để cung cấp một bảng tóm tắt, chú dẫn, danh sách các triệu chứng cũng góp phần làm cho việc quản lí những kế hoạch diễn ra thuận lợi.

KHÁM BỆNH Việc khám bệnh sẽ củng cố hoặc bác bỏ một chẩn đoán nghi ngờ từ tiền căn và bạn có thể tạo ra một danh sách các vấn đề chính xác hơn bởi việc thêm thông tin này vào dữ liệu. Cũng như tiền căn, việc khám được thực hiện để ghi nhận những dấu hiệu âm tính và dương tính một cách chi tiết. DANH SÁCH VẤN ĐỀ Tên bệnh nhân: STT Vấn đề chính 1 2 3 4

Vàng da (1/1997)  Viêm gan A Chán ăn *1 Sụt cân *1 Chảy máu trực tràng tái phát Trĩ

Danh sách cập nhật vấn đề Chẩn đoán bệnh viện: Ngày

Vấn đề kèm theo

Ngày

9/1/1997 9/1/1997 9/1/1997 9/1/1997

5

Hút Thuốc (từ 1970)

9/1/1997

6

Thất nghiệp (11/1996)

9/1/1997 13/1/1997

7

Nói lắp

9/1/1997

8

Cắt trĩ

1/2/1997

Loét tá tràng (1966)

9 10 3

9/1/1997

Bảng 1.3: Danh sách vấn đề được cập nhật đến 14/2/1997, cho thấy chẩn đoán viêm gan A ngày 13/1/1997 và những xét nghiệm gan trở lại bình thường ngày 14/2/1997. Sự chán ăn và sụt cân dễ dàng được giải thích bởi viêm gan và những triệu chứng này hướng đến mối liên quan với vấn đề 1 (Viêm gan). Lưu ý, Bệnh trĩ đã được chẩn đoán ngày 11/1/1997 và vấn đề này trở nên “không hoạt động” khi việc cắt trĩ được thực hiện 01/2/1997. Khi những xét nghiệm sinh hóa được làm lại vào ngày 13/1/1997, phát hiện tăng cholesterol máu lần đầu và kết quả này được ghi lại trong danh sách cùng ngày. Đến 14/2/1997, còn ba vấn đề chưa giải quyết. Thành lập danh sách những vấn đề: Chia những vấn đề thành 2 loại: active (hay vấn đề đòi hỏi giải quyết) và inactive (vấn đề đã được giải quyết hoặc không đòi hỏi giải quyết nhưng có thể nó quan trọng đến một vài giai đoạn ở thời điểm hiện tại của bệnh nhân hoặc tương lai). Một ghi nhận về “ung thư hệ tiêu hóa” (1971) ở cột inactive sẽ ghi nhận lại việc sử dụng thuốc kháng viêm NonSteroid (NSAID) ở bệnh nhân thời điểm hiện tại 20 năm sau điều trị viêm khớp. Danh sách những vấn đề đưa ra rất đa dạng và cách viết của trang này cho phép bạn dễ chuyển đổi các vấn đề đó qua lại giữa hai cột vấn đề “active” (vấn đề chính) và “inactive” (vấn đề kèm theo) (hình 1.3). Những ghi nhận của bạn thành danh sách vấn đề có đề cập đến chẩn đoán xác định (vd. Viêm loét đại tràng), triệu chứng cơ năng (vd. Khó thở), triệu chứng thực thể (tiềng thổi tâm thu tống máu), các xét nghiệm (vd. thiếu máu), tâm lí và tiền sử xã hội (trầm cảm, thất nghiệp, cha mẹ và tình trạng hôn nhân) hoặc những yếu tố nguy cơ (hút thuốc, rượu và lạm dụng thuốc ngủ). Những chẩn đoán mà bạn ghi nhận lại được phụ thuộc vào thông tin sẵn có ở một thời điểm đặc biệt nào đó. Biểu đạt những vấn đề một cách tốt nhất có thể nhưng cũng nên cập nhật

vào danh sách trên nếu bạn tìm ra những điểm mới có thể giới hạn bớt hoặc làm thay đổi cách hiểu của bạn về những vấn đề trên. Danh sách vấn đề được nêu lên để xem xét sự thay đổi, do đó, thật không cấn thiết để xóa đi một ghi nhận nào một khi đưa ra một chẩn đoán mới. Ví dụ, một bệnh nhận hiện tại với vấn đề vàng da, chán ăn và sụt cân. Thông tin này sẽ đựơc ghi nhận ở bảng danh sách vấn đề (I.2). Nếu 1 vài ngày sau, kiểm tra huyết thanh chứng nhận bệnh nhân đang mắc Viêm gan siêu vi A, chẩn đoán mới được ghi ở 1 dòng mới ở khung đựơc dự trữ ở vấn đề active (I.3). Những vấn đề khác được giải thích bằng những chẩn đoán (chán ăn và sụt cân) sẽ được chú ý bằng 1 dòng và dấu hoa thị (*) chỉ ra sự liên quan những vấn đề đã đưa ra. Ở trường hợp này, virus viêm gan chỉ điểm chẩn đoán cao nhất. Một khi bệnh đã khỏi, bạn để một mũi tên từ bệnh đó sang cột “inactive”, để cho thấy ghi nhận của bác sĩ là các xét nghiệm gan đã trở về bình thường. Những vấn đề bất ngờ có thể xuất hiện trong quá trình chẩn đoán bệnh (vd: tăng Cholesterol máu ) và những vấn đề này đựơc thêm vào danh sách vấn đề. Bảng danh sách vấn đề nên ghi lại liên tục dể chắc rằng những ghi nhận thật chính xác và được cập nhật.

4

Những kế họach dựa vào vấn đề bệnh Vấn đề Chẩn đoán riêng biệt Xét nghiệm Vàng da Viêm gan cấp Kiểm tra gan, thời gian Prothrombin, Siêu vi A, B hay C, dung tích hồng cầu, Rượu gamma GT, Thuốc Hỏi bác sĩ gia đình Dx Vàng da do tắc nghẽn siêu âm gan, urê và điện Chán ăn Xem vàng da giải, Sụt cân Xem vàng da cân nặng cơ bản Chảy máu trực Trĩ xét nghiệm máu tràng tái phát Polyp và ung thư đại tràng nội soi đại tràng, X quang Hút thuốc ngực. Vấn đề Giám sát Vàng da Kiểm tra gan 2 lần hàng tuần Chán ăn Giám sát chế độ ăn và lượng calo hấp thu Mx Sụt cân Cân nặng 2 lần hàng tuần Chảy máu trực Haemoglobin hàng tuần tràng tái phát Vấn đề Điều trị Vàng da Nghỉ ngơi Chán ăn Tăng hấp thu calo (bằng thức ăn ưa thích) Sụt cân Cung cấp thức uống calo cao Chảy máu trực Điều trị nguyên nhân. Nếu là trĩ hoặc khối u thì tham khảo ý Rx tràng tái phát kiến bác sĩ ngọai khoa. Hút thuốc Giải trí và giảm stress Thất nghiệp Gặp những người chuyên giúp đỡ về các vấn đề nghèo đói, an sinh xã hội,…(social workers) Vấn đề Chỉ dẫn Vàng da Nói về những chẩn đoán riêng biệt Chán ăn Giải thích những vấn đề liên quan đến vàng da Ed Hút thuốc Nói về những nguy cơ, kĩ thuật nội soi Chảy máu trực Giải thích sự cần thiết của kiểm tra đại tràng tràng Bảng ví dụ về những vấn đề liên quan sau khi tạo ra bảng danh sách vấn đề (Dx, kiểm tra chẩn đoán; Mx, kiểm tra hình ảnh, Rx, điều trị; Ed: chỉ dẫn) NHỮNG KẾ HOẠCH LIÊN QUAN VẤN ĐỀ BAN ĐẦU POMR giúp tiếp cận và giải quyết những vấn đề của bệnh nhân một cách có hệ thống hơn.. Bằng cách tạo ra một danh sách bao gồm những vấn đề đó, người thầy thuốc sẽ xác định được vấn đề nào cần phải chủ động can thiệp (trong việc chẩn đoán và điều trị). Do đó, đối với mỗi vấn đề cần có một bản kế hoạch (hình 1.4) được lập ra dựa

trên 4 mục sau (xem phía dưới). Tuy nhiên, tùy từng trường hợp, có khi chỉ một vài mục là cần thiết. • Các xét nghiệm chẩn đoán (Dx) Viết ra những chẩn đoán phân biệt cho từng bệnh một. Kế bên từng chẩn đoán, ghi chú những chi tiết bệnh sử có ích cho việc xác định bệnh. Có hàng loạt những xét nghiệm có thể dùng để xác định một bệnh, do đó, trong việc chẩn 5

đoán, cần có một cách thức chung. Cách thức này sẽ trở nên hợp lý hơn nếu được lần lượt dựa trên những thử nghiệm lâm sàng, Xquang, siêu âm, xét nghiệm máu và những phương pháp chẩn đoán hình ảnh chuyên biệt khác. (hình 1.5)

• Điều trị (Rx) Luôn nhìn mỗi căn bệnh theo chiều hướng cần phải điều trị một cách chủ động. Nếu điều trị với thuốc, cần lưu ý đến loại thuốc và liều thuốc. Cũng cần trù liệu trước phòng khi xảy ra tác dụng phụ của thuốc.

• Các xét nghiệm để theo dõi (Mx) Những thông tin thu được khi theo sát bệnh nhân rất cần thiết để đánh giá tiến triển của tình trạng sức khỏe bệnh nhân. Đối với mỗi bệnh đang theo dõi, nên lưu lại kết quả của những xét nghiệm cần thiết và cũng cần chú ý tới vấn đề là nên làm những xét nghiệm đó bao lâu một lần để có thể thu được những thông tin có ích.

Điện tâm đồ Đo lưu lượng đỉnh hô hấp Chọc hút dịch Sinh thiết gan/màng phổi Chọc dò tủy Nội soi đại tràng sigma

Nội soi CT-scan MRI Đánh dấu bằng đồng vị Xquang có cản quang Xét nghiệm chức năng hô hấp Điện tâm đồ gắng sức

• Giáo dục cho bệnh nhân (Ed) Một điểm quan trọng trong việc điều trị cho bệnh nhân là việc giáo dục nhận thức cho họ. Kết quả điều trị sẽ tốt hơn nếu người bệnh hiểu bản chất căn bệnh mà họ đang mắc phải. Bằng cách đưa mục tiêu này vào trong kế hoạch điều trị, người thầy thuốc sẽ luôn nhớ rằng họ phải nói cho bệnh nhân biết rõ về bệnh tình của mình.

Thủ thuật lâm sàng Xét nghiệm cận lâm sàng Xquang xương – sọ/xoang – ngực – bụng

Xquang và siêu âm Xét nghiệm trong labo Phương pháp chẩn đoán đặc biệt

Hình 1.5 Sơ đồ giúp lên kế hoạch chẩn đoán

6

Siêu âm bụng – chậu – ngực – cổ

Xét nghiệm máu pH nước tiểu máu protein bilirubin urobilin glucose ceton tỉ trọng tìm máu/phân

Huyết học Hóa sinh Xét nghiệm nội tiết Miễn dịch Vi sinh Giải phẫu bệnh

Các nghiên cứu và đo lường lâm sàng thì thường được lặp lại để giám sát bệnh cấp hoặc mạn tính. VD: bệnh nhân tiểu đường toan chuyển hóa cần được kiểm tra thường xuyên đường huyết, urê, điện giải, pH máu, lượng nước tiểu và áp suất tĩnh mạch trung tâm. Trong suy thận mãn, diễn tiến và điều trị bệnh được theo dõi bằng cách thường xuyên đo urê máu, điện giải, creatinin, độ thanh thải creatinin, hemoglobin và thể trọng. Một bảng theo dõi thuận tiện cho việc thu thập dữ liệu theo mẫu, mà thoạt nhìn có thể cho ta biết về xu hướng và tiến triển của bệnh (hình 1.7). Các đồ thị có thể biểu thị giống nhau, mặc dù một đồ thị đơn thể hiện 2 hay nhiều xét nghiệm khác nhau có thể gây nhầm lẫn.

Tóm tắt Phân loại điều trị • Thuốc • Phẫu thuật • X quang • Dinh dưỡng điều trị • Vật lý trị liệu • Trị liệu nghề nghiệp • Tâm lý trị liệu DIỄN TIẾN BỆNH POMR cung cấp một phương pháp cấu trúc chuẩn và chặt chẽ cho việc theo dõi diễn tiến bệnh. Những ghi chú theo dõi phải cô đọng, ngắn gọn và chủ yếu tập trung vào những thay đổi. Có bốn đề mục hướng dẫn bạn trong suốt quá trình ghi chú. (hình 1.6) Subjective (S) chủ quan: ghi nhận những thay đổi trong triệu chứng của bệnh nhân, khi cần thiết, phải giải thích cho BN về việc tuân thủ chế độ điều trị (VD: ngưng hút thuốc) hoặc tình trạng dung nạp thuốc. Objective (O) khách quan: ghi nhận bất cứ thay đổi nào về triệu chứng thực thể có thể ảnh hưởng đến chẩn đoán, theo dõi hoặc điều trị. Assessment (A) Đánh giá: chú giải các thông tin khách quan và chủ quan đã được xác nhận hoặc thay đổi cách đánh giá và kế hoạch của bạn. Plan (P) Kế hoạch: sau khi đánh giá, việc cân nhắc lại các thay đổi kế hoạch ban đầu là cẩn thiết. Cấu trúc của mục này dựa vào các đề mục đã được liệt kê trước đó (Dx, Mx, Rx và Ed). Nếu không có thay đổi khách quan hay chủ quan qua các lần khám thì chỉ cần ghi nhận “Không có thay đổi gì trong đánh giá hay kế họach”

ƯU ĐIỂM CỦA POMR: POMR khuyến khích tất cả các thành viên của đội ngũ chăm sóc sức khoẻ chuẩn hoá việc tiếp cận bệnh án. Chính điều này nâng cao giáo tiếp và đảm bảo mỗi người trong số họ có thể góp phần vào bệnh sử. Hơn thế nữa sự chi tiết của danh sách các vấn đề, kế hoạch chăm sóc và các ghi chép giúp suy nghĩ logic, trật tự và đảm bảo các ghi nhận đó không những bao quát mà còn chính xác. POMR làm giúp một vấn đề đơn lẻ khỏi bị phân tán và lấn át bởi các yếu tố khác, vì vậy sẽ còn lại những vấn đề quan trọng. Sự kiểm tra chéo và kiểm tra y khoa đã trở thành một phần không thể thiếu của việc đảm bảo chất lượng và giáo dục y khoa liên thông. POMR giúp làm sáng tỏ suy nghĩ và quyết định của các nhà lâm sàng. Yêu cầu của việc thu thập thông tin tỉ mỉ và chi tiết thì rất có giá trị cho các nhà nghiên cứu và thực tập lâm sàng trong quá khứ và tương lai. Có lẽ, quan trọng nhất là POMR giúp duy trì triển vọng về bệnh nhân “tổng thể”, do đó cung cấp một cái nhìn tổng quát về các vấn đề thực thể, tâm lý và

KẾT QUẢ XÉT NGHIỆM THEO DÕI: 7

xã hội cũng như sự tương tác giữa chúng với sức khoẻ và bệnh tật. DIỄN TIẾN BỆNH

11/1/97

13/1/97

S - buồn nôn,mệt mỏi O - bớt vàng da Gan chưa mềm Bù đủ năng lượng và dịch Siêu âm gan, đường mật trong gan: bình thường A - có vẻ khá hơn không tắc nghẽn P - ngày mai: kiểm tra chức năng gan gọi điện hỏi phòng xét nghiệm về những marker viêm gan S - cảm giác khá hơn, ăn ngon hơn O - transaminase và billirubin giảm IgM đáp ứng viêm gan A: (+) nội soi đại tràng xích-ma: chảy máu trĩ tăng cholesterol/máu A - giải quyết viêm gan A chảy máu trực tràng ở bệnh nhân trẻ giống với trĩ P - đánh giá lại bệnh nhân, giải thích về bệnh viêm gan A chỉ định xuất viện nếu các mẫu xét nghiệm gan sau đó cho thấy tiến triển khá, báo cho BS ngoại khoa xem xét điều trị trĩ kiểm tra lại cholesterol trong vòng 3 tháng

Hình 1.6 Một ví dụ về ghi chú diễn tiến bệnh

8

Hình 1.7 Một ví dụ về bảng tổng hợp kết quả xét nghiệm (discharged: xuất viện) Trong quá trình hỏi bệnh, 2 lọai câu hỏi: đóng và mở có những ưu và khuyết riêng, cần có sự phối hợp sử dụng để có kết quả cao nhất. Ví dụ một số câu hỏi mở: • Điều gì làm ông/ bà cảm thấy khó chịu?

TÍNH BẢO MẬT Do đặc thù của nghề nghiệp, các bác sĩ cũng như sinh viên Y khoa thường xuyên tiếp cận với những thông tin rất riêng tư của bệnh nhân, và những thông tin này nếu bị tiết lộ cho những người không có liên quan sẽ gây nhiều xáo trộn cho đời sống của bệnh nhân.. Chính vì thế, bảo mật thông tin của bệnh nhân là 1 điều các bác sĩ và sinh viên Y khoa cần thấm nhuần. Trong thực tế lâm sàng, chúng ta nên làm bệnh án phụ ngoài bệnh án chính cho những trường hợp đặc biệt như bệnh nhân HIV/AIDS, bệnh nhân tâm thần, bệnh nhân mắc bệnh lây lan quan đường tình dục,.v.v… Một điều nữa cần lưu ý: hồ sơ của bệnh nhân chỉ được phép lưu hành trong nội bộ khoa phòng, không được tự ý truyền ra ngoài; chỉ những cá nhân có liên quan đến việc điều trị của bệnh nhân mới có quyền tham khảo những hồ sơ này.

• Nguyên nhân đưa ông/ bà đến bác sĩ là gì? • Triệu chứng của ông/ bà là gì? • Giấy chuyển viện cho tôi biết đôi điều về triệu chứng của ông/ bà; ông bà có thể mô tả lại các triệu chứng đó cho tôi không? Với câu hỏi mở, bệnh nhân có nhiều tự do hơn để trả lời; đồng thời, bệnh nhân cũng có khả năng gây nhiễu nhân viên y tế với những thông tin họ cung cấp. Nhiệm vụ của nhân viên y tế là dẫn dắt định hướng câu chuyện của bệnh nhân nhằm phục vụ mục đích chẩn đoán và điều trị bệnh. Nên lưu ý rằng, câu trả lời của bệnh nhân không chỉ nằm trong ngôn từ mà còn ở những chi tiết không diễn đạt bằng lời khác. Cần tập trung chú ý cả ngôn ngữ hình thể của bệnh nhân trong lúc lấy bệnh sử để có cái nhìn toàn diện hơn về bệnh tình của bệnh nhân.

KỸ THUẬT HỎI VÀ LẤY BỆNH SỬ Các nghiên cứu cho thấy 80% những thông tin giúp ích cho việc chẩn đoán bệnh trạng của bệnh nhân đến từ việc hỏi bệnh. Đôi khi, việc này đòi hỏi nhiều thời gian hơn cả giai đoạn thăm khám lâm sàng.

9

Hình 1.10: Một bức thư đề nghị hội chẩn kỹ lưỡng và đầy đủ. Những than phiền chính và ảnh hưởng lên đời sống hằng ngày của BN được nêu đủ. Bệnh sử được kể rõ ràng chi tiết , bao gồm cả kết quả của những lần thăm khám trước. Những thuốc đã và đang dùng được liệt kê chi tiết. Cuối thư, những lý do chủ yếu để được hội chẩn đựơc tổng kết. Câu hỏi mở cho phép người bệnh được tự do trả lời nhưng cũng khá nguy hiểm. Một buổi hỏi bệnh thành công cho phép người bệnh đóng vai trò chính nhưng người hỏi cũng phải biết lái BN nói vào vấn đề chính. Khi bạn học được cấu trúc của 1 buổi hỏi bệnh, bạn sẽ thấy sự cân bằng của 2 lọai câu hỏi trên. Nói chung, chúng ta cần bắt đầu với những câu hỏi mở, sau đó sử

dụng những câu hỏi đóng nếu có đìêu gì chưa hiểu rõ. Cả sinh viên và bác sĩ thường không để ý sự biến đổi rất lớn do tâm lý của những triệu chứng cơ năng hoặc không nhận ra những than phìên có thể phản ánh các bệnh rối lọan tâm lý; cách cư xử và điệu bộ tay chân của BN có thể cho bíêt những lo lắng, vấn đề suy

10

nhược thần kinh và trầm cảm còn ẩn giấu của BN. Trước khi đề cập đến những giai đọan cơ bản trong việc hỏi bệnh, bạn nên lập sẵn kế họach để dẫn dắt buổi nói chuyện.

khăn cho buổi phỏng vấn. Vì vậy nếu có thể bạn nên tìm 1 căn phòng yên tĩnh để hỏi bệnh. Trong phòng khám BN ngọai trú, sắp ghế của BN gần với bạn, chứ không đối mặt với họ qua bàn. THỜI GIAN: Bạn cần đảm bảo rằng thời gian cho buổi hỏi bệnh là hợp lý. Thời gian nghỉ và dùng bữa thường được những nhân viên BV xem là không thay đổi được. Vì vậy bạn cần hỏi họ trước khi phải dùng đến những thời gian đó của BN.

HỎI BỆNH BỐI CẢNH: Hầu hết những BN bạn hỏi bệnh sẽ ở tại phòng bệnh chứ không tại phòng khám BN ngọai trú. Tiếng ồn của phòng bệnh có thể gây nhiều khó

Hình 1.11: Vị trí thích hợp khi hỏi bệnh: BS gần với BN 1 cách tự nhiên, không có vật chắn

Hình 1.12: Một vị trí kém thoải mái hơn: đối với BN nhạy cảm hơn hay BN thần kinh, họ có thể nghĩ rằng có vật ngăn cách giữa BS và BN, cản trở sự trao đổi thông tin

BẢN THÂN BẠN Đánh giá đầu tiên của bệnh nhân về bất kì bác sĩ hay sinh viên nào dựa trên vẻ bề ngoài và vì vậy, trang phục đóng một vai trò rất quan trọng trong mối quan hệ bác sĩ - bệnh nhân. Chiếc áo choàng trắng và sư tự giới thiệu là một phần của văn hóa y khoa và cũng quan trọng trong việc thiết lập những "vai diễn" làm cơ sở cho sự hỏi bệnh. Xu hướng ăn mặc đã thay đổi và do đó, số loại trang phục được chấp nhận tăng thêm nhưng những quy tắc cơ bản vẫn không đổi: cách tiếp cận tốt nhất là mặc một chiếc áo choàng trắng vừa mới

được là thẳng thuốm - chiếc áo choàng sẽ cho người khác biết bạn là ai và sẽ làm hài lòng bất cứ thị hiếu đặc biệt nào về trang phục. Trẻ em và bệnh nhân tâm thần thường đòi hỏi một quy tắc ăn mặc riêng biệt, trong trường hợp này, có thể một chiếc áo choàng trắng sẽ không thích hợp. Bạn phải đảm bảo đôi tay và móng của bạn sạch sẽ, và nếu cần thiết, bạn nên buộc tóc lại để tránh không cho tóc rơi xuống bệnh nhân khi bạn thực hiện một số thủ thuật như soi đáy mắt. Một đôi giày đánh bóng cẩn thận cũng giúp bạn tạo được ấn tượng tốt với bệnh nhân. 11

Tóm tắt Viết tóm tắt về than phiền H. M. 57 tuổi, nội trợ Khó thở tăng dần trong 3 tháng qua Khó thở kịch phát về đêm trong 3 tuần qua Ho khan 6 ngày qua

TIẾP CẬN BAN ĐẦU Các nhân viên và sinh viên trong hầu hết bệnh viện đều đeo bảng tên. Mặc dù vậy, bạn cũng nên tự giới thiệu để bệnh nhân biết rằng bạn là một sinh viên và bạn muốn có một cơ hội khai thác bệnh sử và khám thực thể. Bệnh nhân hiếm khi từ chối nhưng đừng cho đó là cá biệt. Phần lớn bệnh nhân sẵn sàng giúp đỡ bạn nhưng họ mong đợi, và nên nhận được thái độ lịch sự xứng đáng với họ. Khi đã nhận được sự đồng ý của bệnh nhân, hãy kéo một chiếc ghế lại - như thế này tốt hơn việc ngối trên giường bệnh nhân, và tệ nhất là ngồi lên người họ (Hình 1.13). Mặc dù việc xưng hô họ của bệnh nhân có thể làm bạn cảm thấy ít thân mật hơn khi hỏi bệnh nhưng nhiều bệnh nhân lại thấy thoải mái trước một cuộc tiếp xúc trang trọng hơn. Lúc này, hãy cho bệnh nhân biết những nét chính về những điều bạn định thực hiện và trong thời gian bao lâu. Mặc dù hỏi bệnh sử và cả khám có thể được hoàn thành một cách lý tưởng trong một lượt nhưng bạn có thể sẽ phải hoàn thành phần khám một lúc sau đó nếu bệnh nhân có một vấn đề ràng buộc khác.

BỆNH SỬ Bệnh sử thể hiện than phiền Bây giờ bạn cần phải tìm hiểu mỗi triệu chứng của bệnh nhân thật chi tiết. Nếu bệnh nhân không nói về triệu chứng mà tự đưa ra chẩn đoán, như "Tôi bị viêm họng", hãy tìm hiểu cặn kẽ chẩn đoán đó để chắc chắn rằng nó chính xác. Có bốn câu hỏi cơ bản cần câu trả lời:

Câu hỏi Bốn câu hỏi cơ bản Những triệu chứng xuất hiện từ cơ quan/bộ phận nào Nguyên nhân có thể nhất là gì? Bệnh nhân này có yếu tố nguy cơ nào không? Trên bệnh nhân này đã xuất hiện biến chứng gì chưa

Những câu hỏi đầu tiên Để bắt đầu, hãy yêu cầu bệnh nhân khái quát vấn đề của họ bằng cách sử dụng một câu hỏi mở. Nếu bệnh nhân có nhiều than phiền, bạn nên liệt kê chúng ra theo trình tự thời gian hơn là liệt kê lung tung như bệnh nhân thỉnh thoảng vẫn kể. Đến giai đoạn này, bạn nên viết một tóm tắt về những gì bệnh nhân kể. Tránh quá mải mê viết mà hãy liên tục lặp lại việc tiếp xúc bằng mắt. Một ví dụ về những điều bạn đã viết được lúc đó được trình bày trong bảng tóm tắt dưới đây:

Nên có một dàn ý hữu ích để phát triển một loạt các câu hỏi nhằm mục đích tiếp tục câu hỏi mở ban đầu. Các triệu chứng từ một hệ thống cơ quan có vị trí và tính chất điển hình: đau ngực có thể có nguồn gốc từ tim, phổi, thực quản hay thành ngực nhưng sự định vị và tính chất rất khác nhau. Hãy xác minh vị trí phát sinh triệu chứng, hoàn cảnh khởi phát, sự tiến triển hay thoái biến của triệu chứng, và các yếu tố tăng giảm. Cho mỗi triệu chứng, hãy tìm hiểu ba vấn đề liệt kê trong bảng tóm tắt dưới đây:

12

Tóm tắt Triệu chứng Hoàn cảnh khởi phát Tiến triển của triệu chứng: tăng, giảm hay không thay đổi Yếu tố làm tăng/giảm triệu chứng

Hình 1.13 Để hỏi bệnh lâm sàng, nên ngồi trên ghế cạnh giường. Đảm bảo rằng bệnh nhân thấy thoải mái và có thể nhìn thẳng vào bạn mà không căng thẳng

Bệnh sử bệnh nhân đau ngực - Bệnh sử: nam 53 tuổi nhập viện vì đau ngực dữ dội. Một tuần trước vừa về từ chuyến đi kinh doanh ở Hồng Kông bằng máy bay đường dài không quá cảnh. Đau khu trú ở phần thấp ngực phải phía lưng, khởi phát đột ngột, kéo dài 3 giờ kèm thở nông, thỉnh thoảng có vướng máu trong đàm sau cơn ho dài. Đau tăng khi hít thở sâu và ho, giảm khi nằm yên. Bệnh nhân không hút thuốc, không sốt và đây là lần khởi phát bệnh đầu tiên.

Tóm tắt: Đau Kiểu đau (Type) Vị trí đau (Site) Hướng lan (Spread) Từng cơn / Liên tục Yếu tố giảm đau Yếu tố làm tăng Triệu chứng kèm theo Bệnh liên quan nghề nghiệp: -Công nhân ngành amiang, thợ xây: bệnh bụi phổi amiang, u trung biểu mô. -Thợ mỏ: bệnh bụi phổi than -Thợ kim hoàn, đồng, thiếc: bệnh bụi phổi silic -Nông dân, bác sĩ thú y, công nhân chế biến thịt: bệnh động vật -Thợ nhuộm anilin: ung thư bàng quang -Nhân viên y tế: viêm gan siêu vi B

- Biện luận: thậm chí không qua khám lâm sàng ta đã thấy chẩn đoán nổi bật từ bệnh sử này. Dựa vào vị trí và kiểu đau ta khu trú triệu chứng là của thùy dưới phổi phải. Khó thở và ho ra máu khởi phát đột ngột gợi ý nhiều đến thuyên tắc phổi có nhồi máu và trước đó có chuyến bay dài có thể là nguyên nhân dẫn đến tắc tĩnh mạch. Để đánh giá đau, ta dùng những đặc tính trong bảng tóm tắt. Tính chất đau quan trọng cho biết cơ quan tổn thương. Bệnh nhân thường khó mô tả các triệu chứng của họ, vì vậy cần hỗ trợ họ bằng cách đưa ra những gợi tả:

đau bụng, chuột rút, cúm, lơ mơ, đánh trống ngực, cảm giác đè ép hay đau như dao đâm? Rất khó đánh giá mức độ đau. Có thể hỏi bệnh nhân cần thuốc giảm đau không hay đau có làm ảnh hưởng công việc, hoạt động. Có thể 13

ước lượng đau bằng cách đưa ra thang điểm từ 0đ tương ứng không đau đến đau dữ dội. Đối với mỗi than phiền của bệnh nhân, xếp loại mức độ dựa vào ảnh hưởng của nó trên hoạt động như: bệnh nhân bị đau chân thì có thể đi bao xa đến khi không thể đi nữa phải nghỉ; nếu khó thở, xuất hiện khi đi trên đường bằng phẳng, leo cầu thang, làm việc nhà hay cả khi nghỉ ngơi.

thuốc. Cần hỏi những loại thuốc không được kê toa như: thuốc kháng viêm nonsteroid thường gây khó tiêu, thuốc giảm đau chứa codein gây táo bón và kháng histamine có thể gây buồn ngủ. Hỏi thời gian sử dụng thuốc của họ và đừng ngạc nhiên nếu bệnh nhân chưa nhận thức được ảnh hưởng và tác dụng phụ của thuốc. Nhớ rằng bệnh gây ra do việc sử dụng thuốc rất phổ biến và luôn xem xét tác dụng phụ của thuốc trong chẩn đoán phân biệt. Hỏi những bệnh nhân trong độ tuổi sinh sản về sử dụng thuốc tránh thai cũng như nên hỏi những bệnh nhân đã mãn kinh về những liệu pháp điều trị thay thế hormon.Hỏi và liệt kê những tiền căn dị ứng thuốc của bệnh nhân. Hỏi thêm bệnh nhân có sử dụng những loại thuốc bị cấm hay không. Câu hỏi của thầy thuốc cần phải tế nhị và nên dựa vào tuổi và tình trạng của bệnh nhân, một vài bệnh nhân 80 tuổi còn hút thuốc điếu hay ăn những loại nấm gây ảo giác ! Đầu tiên cần hỏi về việc sử dụng cần sa, LSD hay dẫn xuất của amphetamine. Nếu thấy có dấu hiệu của sử dụng những chất này, cần hỏi xem đã có sử dụng những loại thuốc mạnh hơn hay không, ví dụ như cocaine hay heroin.

Tiền căn xã hội: Cần hỏi về việc học, việc làm, quá khứ và hiện tại, kỹ năng giao tiếp, bạn bè và những mối quan hệ với cộng sự, gia đình. Hỏi thêm về về đã hay đang sử dụng ma túy, thuốc lá và rượu cũng thích hợp trong phần này. Giáo dục: Cần hỏi bệnh nhân tuổi ra trường và có học tiếp cao hơn hay học nghề… Nó cung cấp thông tin cơ bản hữu ích và đặc biệt là 1 chuẩn để lượng giá sự suy giảm trí tuệ của bệnh nhân. Tiền căn nghề nghiệp: Điều kiện làm việc cực kỳ quan trọng đặc biệt nếu có nghi ngờ bệnh nhân có phơi nhiễm với những yếu tố nguy cơ trong nghề nghiệp. Bệnh nhân có thể quy triệu chứng cho điều kiện làm việc, ví dụ: nhức đầu khi làm việc trước màn hình hiển thị; triệu chứng suy nhược, mệt mỏi và khó chịu lâu dài do điều kiện làm việc kém (hội chứng bệnh cao ốc). Mặc dù nhiều sự kết hợp như thế có thể do định kiến hay trùng khớp ngẫu nhiên nhưng đừng luôn phớt lờ chúng. Thay đổi công việc thường xuyên hay thất nghiệp cũng phản ánh tình trạng kinh tế xã hội và tính khí bệnh nhân. Từ đó có thể stress công việc hay nỗi lo thất nghiệp.

Hút thuốc lá Bệnh nhân thường đưa ra số lượng điếu thuốc họ hút tương đối chính xác. Hỏi xem loại thuốc nào họ sử dụng và hút được bao lâu rồi. Họ có hít khói thuốc hay không? Nếu trước đây họ từng hút, cần hỏi xem họ dừng hút thuốc khi nào và đã bỏ được bao lâu rồi? Uống rượu Không giống như hút thuốc lá, tiền căn uống rượu thường không chính xác và những gì khai thác được thường thấp hơn lượng uống thực tế. Nhiều bệnh nhân nghĩ rằng bia và rượu vang thường ít nguy hại hơn là rượu đế hay

Tiền căn dùng thuốc: Nhiều bệnh nhân không biết tên thuốc nên cần hỏi lọ thuốc có nhãn hay đơn 14

cồn. Điều tra về loại rượu bệnh nhân uống đã cho thấy: có những loại rượu bia rất được ưa chuộng, làm tăng vọt số lượng sử dụng trong thống kê. Nếu bệnh nhân có vẻ mơ hồ về vấn đề này, hỏi họ xem thường là một chai rượu sherry họ uống bao lâu mới hết? Những bệnh nhân nào nghiện rượu thường sẽ hơi e dè khi thầy thuốc hỏi về vấn đề này, trong trường hợp này, cần hỏi bạn bè và gia đình của họ sẽ tốt hơn. Một số câu hỏi có thể cho chúng ta thấy rõ bệnh nhân nghiện rượu tới mức nào mà không cần phải hỏi chính xác lượng uống vào của họ. Hỏi thêm về tiền căn buồn nôn lúc sáng sớm, nôn và run rẩy

là những triệu chứng điển hình nhất. Hỏi xem bệnh nhân uống rượu một mình, uống vào ban ngày hay ban đêm, có ngày nào mà họ không uống hay không? Du lịch nước ngoài Hỏi bệnh nhân xem họ có đi nước ngoài bao giờ không? Nếu có, cần hỏi xem đó là những nước nào và mức độ an toàn về vệ sinh ở đó ra sao? Nếu bệnh nhân vừa trở về từ một nơi được xem là vùng dịch tễ của bệnh sốt rét, nên hỏi bệnh nhân xem họ đã có biện pháp dự phòng nào không, thời gian có đủ chưa?

Bệnh án : bệnh của những công nhân phá hủy những tòa nhà cũ. Bệnh sử: bệnh nhân nam 70 tuổi nhập viện vì ho mãn tính không rõ nguyên nhân, sụt cân và suy nhược tổng trạng chung. Không có tiền căn hút thuốc, hen suyễn và đã từng làm việc trong những công ty chuyên phụ trách việc phá bỏ những tòa nhà cũ. Bệnh nhân này chưa từng làm trong hầm mỏ hay nhà máy hóa chất và không có nuôi thú trong nhà. Từng được điều trị bệnh lao phổi vào năm 1981. Thăm khám : bệnh nhân suy yếu và có hơi thở ngắn ngay cả khi nghỉ ngơi. Khi khám lâm sàng vùng ngực, thấy tràn dịch màng phổi bên phải. Chẩn đoán: chụp Xquang ngực thấy có lượng dịch lớn ở bên phải màng phổi kèm những nốt vôi hóa ở màng phổi. Chọc hút màng phổi thấy có lẫn máu và đem làm giải phẫu bệnh thì xác định đây là tế bào trung biểu mô ác tính. Biện luận: U trung biểu mô ác tính là một biến chứng muộn thường gặp của bệnh bụi phổi amiang, được xem là một bệnh nghề nghiệp thường xảy ra ở những công nhân làm việc lâu dài và có tiếp xúc với amiang ( đặc biệt là crocidolite). Nhiều tòa nhà cũ được cách ly với amiang và những công nhân làm việc tháo dỡ có nguy cơ nhiễm bệnh này. Những nghề khác cũng có nguy cơ mắc bệnh này như công nhân bốc xếp bến tàu, thợ mỏ và những nghề khác có tiếp xúc amiang trong ngành sản suất sản phẩm.

15

YẾU TỐ NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN DU LỊCH Virus : viêm gan A, B, E Sốt vàng da Bệnh dại Bại liệt Vi trùng : samonella Shigella Escherichia coli Cholera Menigitis Tetanus Ký sinh trùng và nấm Sốt rét Schistosoma Trypanosoma

TÓM TẮT ĐƠN VỊ ĐỂ TÍNH LƯỢNG RƯỢU 1 đơn vị tương đương với: * ½ ly cối bia ( 1 ly = 0.58 lít) * 1 ly sherry * 1 ly rượu vang * 1 đơn vị chuẩn của cồn

amip Bệnh án Sinh viên đi du lịch Bệnh sử: Một sinh viên 22 tuổi than đau cơ, sốt, vã mồ hôi. Tuần trước, anh ta trở về sau 1 chuyến đi 3 tháng ở Đông Phi. Khi bác sĩ gia đình đến khám, bệnh nhân lơ mơ lẫn lộn. Bố mẹ bệnh nhân cho biết có 2 đợt co giật trong đó bệnh nhân thấy lạnh run mặc dù sờ thấy nóng. Diễn tiến: Bác sĩ cho rằng có thể bệnh nhân bị viêm màng não hoặc nhiễm 1 loại virus nhiệt đới và cho anh ta nhập viện. Lúc nhập viện, bệnh nhân bị hôn mê, hạ huyết áp mất nước, vàng da nhẹ. Một sinh viên y khoa hỏi bố mẹ bệnh nhân để làm rõ tình trạng bệnh. Bàn luận: Vấn đề mấu chốt không chỉ liên quan đến chuyến đi nước ngoài mà còn liên quan đến việc phòng bệnh sốt rét. Bệnh nhân bị hết thuốc phòng sốt rét giữa chuyến đi và phải dùng thuốc diệt muỗi. Với bệnh sử như thế, có thể là sốt rét thể não, xét nghiệm chuyên biệt ( phết máu mỏng và phết máu dày), điều trị với quinine tiêm tĩnh mạch, bệnh nhân sống sót. Gia cảnh: Trong giai đoạn này, xác định cách bệnh nhân đương đầu với bệnh trong cộng đồng, liên quan đặc biệt đến những bệnh nhân già và cá nhân nghèo và sống nhờ trợ cấp xã hội. Có phải họ tự kiếm sống hay sống nhờ vào trợ cấp của gia đình và xã hội. Nếu điều kiện gia đình không đảm bảo, làm sao bệnh nhân đương đầu. ví dụ như 1 bệnh nhân bị bệnh thần kinh vận động không thể

leo cầu thang, bệnh nhân có thể làm việc được không. Nếu không, ai chi trả tiền cho họ ở nhà. Liệu bệnh nhân có thể làm việc hàng ngày như tắm, cạo râu, nấu ăn? Liệu ai có thể giúp họ cả ngày lẫn đêm. Bệnh trạng phụ thuộc vào tài chính của gia đình. TIỀN CĂN: Mối bệnh nhân nhớ tiền căn bệnh với mức độ chi tiết và chính xác rất khác 16

nhau. Vài người cung cấp thông tin rất điển hình tỷ mỷ, vài người chỉ nhớ sự kiện chính. Bạn có thể gợi nhớ cho bệnh nhân bằng cách hỏi có lần nào nhập viện không hay đã từng mổ gì chưa kể cả mổ bắt con. Nếu bệnh nhân đề cập đến những bệnh khác thêm chi tiết hay chẩn đoán nào, cần khai thác chi tiết hơn là ghi nguyên văn lời bệnh nhân. Ví dụ: bệnh nhân nói vài năm trước đây bị đau tim, hỏi kỹ hơn có thể biết được do thiếu máu cơ tim hay nhồi máu cơ tim. Tương tự, nếu bệnh nhân nói bị đau nửa đầu, hãy hỏi để mô tả kỹ hơn và sau đó bạn quyết định xem chẩn đoán đó có đúng không.

TIỀN CĂN GIA ĐÌNH: Khai thác các bệnh di truyền, tìm thông tin về triệu chứng xuất hiện từ lúc sinh. Hỏi xem bệnh nhân đã kết hôn chưa, có 1 người tình nhất đinh không. Xác định có bị bệnh mạn tính nào không. Nếu bệnh nhân có con, hỏi tuổi và tình trạng sức khỏe của chúng, có đứa nào chết nhỏ không, vì nguyên nhân gì. Khi nghi ngờ có bệnh gia đình như bệnh Hungtington, lập sơ đồ phả hệ, tuổi có thể ghi kèm theo hay để riêng. Nếu có đặc tính di truyền lặn, cần hỏi bố mẹ và họ hàng có bị bệnh không.

Rối loạn * Những rối loạn thường gặp trong gia đình: • • • • • • • •

Tăng lipid máu (bệnh tim thiếu máu cục bộ) Đái tháo đường Tăng huyết áp Cận thị Nghiện rượu Trầm cảm Loãng xương Ung thư (ruột, noãn sào, vú)

KHÁM TỔNG QUÁT Trước khi tập trung vào từng hệ cơ quan riêng lẻ, hãy hỏi những câu hỏi thông thường về sức khỏe của bệnh nhân. Bệnh nhân có ngủ ngon không?. Nếu không, liệu có vấn đề gì khi ngủ, hay là có khuynh hướng thức dậy giữa đêm, hay tỉnh giấc trong những giờ đầu sáng sớm? Bệnh nhân có bị sụt cân, sốt, nổi ban hay đổ mồ hôi đêm? Điều này dẫn đến việc thu thập thông tin về tổng trạng chung. Những câu hỏi xung quanh lời than phiền hiện tại của bệnh nhân thường đã hoàn thành khám tổng quát cho cơ thể và không cần phải lập lại những câu đã hỏi, chỉ đơn giản cần

phải ghi “xem phần trên”. Hãy xây dựng 1 chuỗi hệ thống trình tự để giúp tránh bỏ sót một hệ cơ quan riêng biệt nào. HỆ TIM MẠCH a. Đau ngực: Xác định vị trí của bất kỳ 1 cơn đau ngực nào, tính chất đau và tính chu kỳ cơn đau. Tìm xem liệu có yếu tố khởi phát cơn đau đặc biệt nào không. Đau có lan tỏa không? Nếu bệnh nhân miêu tả 1 cơn đau khi gắng sức, hãy nhớ rằng cơn đau thắt ngực có thể tiếp tục lan lên cổ họng hay hàm, hơn là khu trú trong ngực. 17

Nếu bệnh nhân đã ho ra máu, hãy tìm xem liệu nó là dạng nhiều tia máu nhỏ (dây hồng) trong đàm, hay lượng lớn đáng chú ý trong đàm. Ho ra máu mới xảy ra gần đây, hay đã xảy ra theo chu kỳ hơn vài năm? Như thế, nó có theo sau 1 cơn ho dữ dội đặc biệt không?

b. Khó thở: Hãy hỏi bệnh nhân xem liệu họ có dễ dàng thở ngắn và xác định mức khó thở: khó thở có xảy ra sau khi leo lên một đợt cầu thang không, hay sau khi đi bộ trên mặt phẳng khoảng 100m và hơn nữa? Bệnh nhân có bắt đầu thở ngắn khi nằm trên mặt phẳng (khó thở nằm thẳng) hay bệnh nhân có tỉnh giấc vì khó thở giữa đêm không? (khó thở kịch phát về đêm).

c. Thở khò khè: Thở khò khè liên tục hay không liên tục, xuất hiện khi ở trong một môi trường đặc biệt, có thể bị khởi khát khi gắng sức không? Nếu bệnh nhân đang sử dụng thuốc làm giãn phế quản, hãy xác định liều lượng và số lần sử dụng, đặc biệt là nếu được kê đơn thuốc dùng bình phun.

c. Phù mắt cá chân: Bệnh nhân có nhận biết cổ chân bị sưng không? Phù có giới hạn trong 1 chân không, hay là cả 2 chân? Sưng tấy dai dẳng hay chỉ nhận biết được vào cuối ngày.

HỆ TIÊU HÓA a. Thay đổi cân nặng: Hãy hỏi bệnh nhân xem họ có bị tăng hay giảm cân không? Những người tăng cân do dư thừa lượng thức ăn cung cấp, thì hiếm khi nhận ra sự thật. Nếu như không chắc chắn về thay đổi cân nặng, hãy hỏi bệnh nhân liệu họ có phát hiện mặc quần áo bị chật không?

d. Đánh trống ngực: Ít bệnh nhân ghi nhận mạch của họ, đa phần sẽ ghi nhận nhịp tim bất thường, đặc biệt là nhịp tim nhanh. Hãy cố gắng xác minh xem liệu nhịp bất thường đều đặn hay không đều, và nó kéo dài trong bao lâu. Bệnh nhân có thể cho bạn biết về tần số bằng cách dùng tay tạo nhịp không? Có triệu chứng nào khác xuất hiện trong khi tim bệnh nhân đang đập bất thường không?

b. Đau bụng: Tránh hỏi bệnh nhân về chứng khó tiêu bởi vì nhiều người sử dụng thuật ngữ này để miêu tả tình trạng đầy hơi. Hãy hỏi riêng về đau bụng. Xác định vị trí cơn đau, tính chất đau, và liên quan ăn uống. Cơn đau có xuất hiện sớm ngay sau khi ăn, hay 3 – 4h sau? Cơn đau có giảm khi sử dụng thuốc alkalis hay ăn thêm đồ ăn? Cơn đau có giảm theo tư thế nào không? Cơn đau có thể biến mất vài tuần hay vài tháng, hay đau dai dẳng?

HỆ HÔ HẤP a. Ho: Nhiều bệnh nhân, đặc biệt là những người hút thuốc, thừa nhận rằng ho là trải nghiệm bình thường trong cuộc sống. Có thể khó khăn để xác định số lần ho, đặc biệt là khi ho khan. Nếu nhiều đàm, hày cho biết tổng số lượng, có lẽ là cỡ “một ly đựng trứng một ngày” (an eggcupful a day)? Đàm có nhày nhớt hay có mủ không, đàm màu trắng hay xám, hay có màu vàng – xanh lá không?

c. Nôn ói: Hãy hỏi về buồn nôn lẫn nôn ói. Nếu xảy ra nôn ói, có ảnh hưởng cơn đau nào không? Nôn có phải là nôn vọt không, hay nôn có biểu hiện ít hơn là ợ ra những thức ăn trong dạ dày? Chất

b. Ho ra máu: 18

nôn có dây máu không, hay nó có màu giống màu cà phê đen , gợi ý máu đã thay đổi một phần? Những thức ăn trong bữa ăn vài giờ trước đó còn nhận biết được không?

Xác định số lần tiểu ngày (day – D) và đêm (night – N). Tổng kết dưới dạng tỉ lệ: D 6 −8 = N 0 −1

Có tăng thể tích thực tế nước tiểu thải ra không? (chứng đa niệu)? Thường kết hợp với tăng khát nước và tăng lượng dịch hấp thu.

d. Đầy bụng và ợ hơi: Bệnh nhân có than phiền là bị đầy hơi không, dẫn tới ợ hay đánh rắm? Có cảm thấy nóng sau xương ức không, đặc biệt trong vài tư thế? Miệng có bất ngờ đầy dịch ợ không?

b. Đau: Hãy hỏi bệnh nhân là liệu họ có bị đau trong quá trình đi tiểu hay là đau ngay sau khi đi tiểu. Bệnh nhân có nhận biết trong niệu đạo chảy mủ không? Nước tiểu có mùi khó chịu, đục, hay có những tia máu không?

e. Khó nuốt: Có khó khăn gì khi nuốt không? Có bị ảnh hưởng khi ăn đồ rắn nhiều hơn dịch không hay ngược lại? Mức độ sụt cân là thước đo tốt để đánh giá mức độ trầm trọng của vấn đề. Bệnh nhân có thể xác định vị trí nơi họ tin rằng tắc nghẽn tại đó, mặc dù bạn phải nhận biết rằng điều này tương quan rất ít với vị trí của quá trình bệnh liên quan.

c. Thay đổi cơ vòng bàng quang: Hãy xác định bệnh nhân có tiểu gấp (gắt) không, nhịn được hay không nhịn tiểu được. Bệnh nhân có không nhịn tiểu được không? Dòng nước tiểu có trở nên chảy chậm hơn không, có lẽ kết hợp với khó khăn lúc bắt đầu hay ngừng tiểu? Bệnh nhân có muốn đi tiểu nữa ngay sau khi đi tiểu không?

f. Thói quen đi cầu Hãy điều tra về thói quen đi cầu của bệnh nhân. Nhiều bệnh nhân tin rằng họ bị táo bón đơn giản vì họ không đi cầu hằng ngày. Nếu bệnh nhân luôn luôn đi cầu 3 lần/1 tuần và các động tác diễn ra bình thường, anh ta không bị táo bón. Thay đổi thói quen đi cầu quan trọng là về mặt tần số và độ chắc của phân. Phân có ít đi không? Chúng có đen bất thường hay nhạt màu, hay phân rất khó xả nước sạch? Nếu có thay đổi trong thói quen đi cầu, hãy hỏi bệnh nhân họ đang dùng thuốc gì. Nguyên nhân táo bón thông thường là do người bệnh sử dụng thuốc giảm đau chứa đựng dẫn xuất codeine. Bệnh nhân có phát hiện bị chảy máu khi đi cầu , hay có chảy mủ nhầy? Cuối cùng, hãy hỏi về đau quanh hậu môn và liệu có bất tiện trong khi đi cầu không?

d. Kinh nguyệt: Hãy hỏi về quá trình kinh nguyệt. Sử dụng tỷ lệ để tổng kết thời gian có kinh nguyệt và số ngày giữa mỗi kỳ kinh (vd: 7/28). Thời kỳ này bệnh nhân có ra nhiều không (chứng rong kinh) hay có đau đớn không (thống kinh)? Có thay đổi gì về chất lượng và số lượng không? e. Hoạt động tình dục: Cuối cùng, hãy hỏi bệnh nhân về hoạt động tình dục của họ, mặc dù nhiều bệnh nhân sẽ miễn cưỡng thảo luận chi tiết với bạn. Bệnh nhân có sẵn lòng nói cho bạn biết bao nhiêu phần khó khăn họ đã trải qua trong quá khư, và liệu họ đã có quan hệ đồng tính luyến ái chưa? Bệnh nhân có thực hiện hoạt động “tình dục an toàn” không? Bệnh nhân đã bao

HỆ NIỆU DỤC a. Tần số: 19

giờ mắc các bệnh lây qua đường tình dục chưa? Thêm nữa, hãy hỏi liệu lúc giao phối có đau đớn không, hay bệnh nhân có lo âu về giảm sút các hoạt động tình dục không, do mất bản năng tình dục hay do bất lực thật sự.

rất thường bị hoa mắt, có khuynh hướng xảy ra ở những nơi đông đúc (vd siêu thị), trong khi, những bệnh nhân bị tụt huyết áp tư thế sẽ nhận thấy bị hoa mắt khởi phát do đứng lên đột ngột. Chỉ sử dụng thuật ngữ “chóng mặt” (vertigo) nếu bệnh nhân miêu tả một cảm giác quay mòng, ở cơ thể hay là ở môi trường xung quanh. Một lần nữa, hãy trình bày chi tiết bất kỳ một yếu tố khởi phát nào. Trong một loại chóng mặt đặc biệt, “chóng mặt tư thế lành tính”, triệu chứng bị gây ra do nằm nghiêng một bên đặc biệt trên giường vào ban đêm.

HỆ THẦN KINH: a. Đau đầu: Hãy hỏi bệnh nhân về đau đầu, mặc dù một vài cá nhân chưa bao giờ bị đau đầu trước đây. Hãy hỏi theo cái sườn mà bạn sử dụng cho những dạng đau khác và thêm nữa, hãy hỏi cơn đau đầu có bị ảnh hưởng khi chuyển động đầu không, khi ho, hay khi hắt hơi. Nếu bệnh nhân đề cập đến cơn đau nhức nửa đầu (migraine), hãy tìm hiểu xem người bệnh đó muốn diễn tả một cơn đau như thế nào khi sử dụng từ đó. Một trong những câu hỏi quan trọng nhất khi hỏi về cơn đau đầu là đau mới xuất hiện gần đây hay nó đã xảy ra nhiều tháng, nhiều năm.

d. Ngôn ngữ và những chức năng liên quan: Hãy hỏi về vấn đề ngôn ngữ của bệnh nhân. Đơn giản chỉ là một vấn đề về việc phát âm, đọc rõ ràng, hay là bệnh nhân sử dụng sai từ, có hay không giảm vốn từ vựng? Hãy cẩn thận ghi chú lại khuynh hướng chỉ dùng một tay của bệnh nhân, điều này có thể bao gồm những câu hỏi về chi được bệnh nhân sử dụng khi thực hiện nhiều động tác khéo léo, hơn là chỉ viết. Bệnh nhân có khó khăn trong việc hiểu ngôn ngữ không? Có thay đổi gì trong khả năng đọc hay viết không? Sau cùng, hãy hỏi không chỉ về tính chất chữ viết mà còn xem cả nội dung.

b. Bất tỉnh: (Mất tỉnh táo) Bệnh nhân đã bao giờ bị xỉu chưa? Tránh dùng những thuật ngữ như “ngất trong giây lát” thậm chí nếu bệnh nhân cố nói đến chúng. Bạn hãy tìm hiểu xem có triệu chứng báo trước nào trước khi phát bệnh không, c. Chóng mặt, hoa mắt: Hoa mắt (dizziness) (hay choáng váng, lảo đảo - giddiness) là một lời phàn nàn thông thường, miêu tả một cảm giác mất thăng bằng thường xuyên – được định nghĩa là bệnh – mà không có một bằng chứng mất thăng bằng khách quan. Một số bệnh nhân miêu tả một cảm giác hoa mắt, choáng váng liên tục nhưng hầu hết thành cơn dữ dội. Nếu những triệu chứng bộc phát bất ngờ, nó có xảy ra trong những môi trường, hoàn cảnh đặc biệt hay khi làm những hành động đặc biệt không? Ví dụ như, trong những cơn thở sâu nhanh dữ dội,

e. Trí nhớ: Bệnh nhân có thể không than phiền về tình trạng nhiễu trí nhớ, nhưng nếu anh/cô ta có phàn nàn, thì hãy xác định xem nó chỉ xảy ra trong những sự kiện gần đây, hay trong những sự kiện xa xôi hơn trong thời trẻ của bệnh nhân, hoặc là cả hai. Trí nhớ có vấn đề dai dẳng, liên tục, hay, bệnh nhân có “những ngày tốt và những ngày tồi tệ”? Nhiều cá nhân đề cập đến khó khăn với trí nhớ của mình, mặc dù một khám xét sau đó thường chỉ ra rằng vấn đề phần 20

lớn được xác định do tình trạng tâm lý của bệnh nhân.

khi âm lượng xung quanh tăng không? Vấn đề thính giác có đi kèm với ù tai không?

NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA THẦN KINH SỌ: Thị giác: Hỏi về bất cứ rối lọan thị giác nào nếu có. Chúng thuộc dạng âm tính(vd mất thị lực) hay dạng dương tính(vd mắt không rõ, mờ mắt)? Hầu hết người bệnh còn cho rằng mắt phải liên quan đến nhìn vật bên phải, ngược lại với bên trái. Vì vậy, một số người bị rối lọan thị giác sẽ che một mắt trong việc xác định vấn đề là ở 1 mắt hay cả hai mắt. Bạn phải bảo đảm rằng bạn đã hỏi người bệnh là đã thử che 1 mắt lại chưa, trước khi chấp nhận trịêu chứng cơ năng của họ. Rối lọan thị giác là ngắt quãng hay liên tục? Nó có diễn ra cùng lúc hay là hậu quả của cơn nhức đầu không?

Nuốt khó BN có nuốt khó không? Thức ăn khó nuốt là đặc hay lỏng? Khó nuốt nhất trong giai đọan thức ăn từ miệng xuống hầu hay ở đọan dưới hơn? Những triệu chứng về cảm giác và vận động của chi Các triệu chứng này đươc giới hạn ở 1 chi, hay 2 chi cùng 1 bên, hay chỉ 2 chi dưới, hay ở tất cả bốn chi? Bệnh nhân có mô tả gì về việc mất cảm giác hay rối loạn cảm giác( distortion of sensation)( ví dụ như cảm giác chi bị bóp chặt) hay không? Nếu bệnh nhân nói bị yếu chi, thì phải xem tình trạng này xảy ra gián đoạn hay liên tục, và có nặng dần không? Hơn nữa, sự suy yếu này ảnh hưởng chủ yếu ở phần gần hay phần xa của chi? Bệnh nhân có than phiền gì về tình trạng mất cơ hay co rút cơ không?

Nhìn đôi: Nếu người bệnh có hay đã từng có chứng nhìn đôi, phải xác định là những hình ảnh đó sắp xếp phân cách theo chiều ngang hay theo kiểu mơ hồ lẫn lộn. BN có thể nói cho bạn biết hướng nhìn nào chứng nhìn đôi rõ ràng nhất hay không? Chứng nhìn đôi có giảm bớt khi che 1 trong 2 mắt hay không?

Mất sự kết hợp các động tác Môt vài bệnh nhân bị hội chứng tiểu não sẽ mô tả việc mất sự phối hợp các động tác của họ. Môt số sẽ phàn nàn về sự vụng về của họ, 1 số khác lại chỉ đơn thuần đề câp đến vấn đề yếu chi. Khi đánh giá việc mất sự phối hợp các đông tác, nên hỏi bệnh nhân về những họat đông hàng ngày( ví dụ như viết hay ăn), hỏi bệnh nhân về cảm giác thăng bằng của họ. Bệnh nhân có khuynh hướng đi lệch về 1 bên hay về 1 hướng nào đó không, và sau đó bệnh nhân có bị ngã không?

Sự tê mặt: Người bệnh có thể phác họa ra những phân bố của vùng mất cảm giác trên mặt không? Có sự liên quan của lưỡi, nướu răng và niêm mạc miệng luôn hay không? Điếc BN có nhận bíêt là mình bị điếc không? Cả hai bên hay 1 bên? Người bệnh có phơi nhiễm với tiếng ồn trong một thời gian dài hay có tiền căn gia đình bị bệnh đíêc hay không? Những vấn đề về thính giác có chỉ xuất hiện

Bệnh sử về vấn đề nội tiết 21

Bệnh sử có thể chọ chúng ta những đầu mối về những bệnh nội tiết. Bệnh đái tháo đường đăc trưng bởi sụt cân, khát nhiều( polydipsia), tiểu nhiều, tiểu đêm( đa niêu). Bệnh cường giáp có thể đươc gợi ý bởi việc khởi phát những dấu hiệu như không chịu được nóng, sụt cân, dễ bị kích thích, đánh trống ngực và tăng cảm giác thèm ăn. Ngược lai, bệnh suy giáp đươc gợi ý bởi những triệu chứng như táo bón, tăng cân, cấu trúc da bị thay đổi, chịu lạnh kém và suy nhược cơ thể.

Có 1 vài điều hợp lý khi gộp 2 vấn đề này lại. Ở cả 2 trường hợp bệnh nhân đều trông lãnh đạm (withdrawn) và ít nói (uncommunicative). Những bệnh nhân bị suy nhược thường chú ý nhiều vào những triệu chứng sinh dưỡng (vegetative symptoms) của họ (ví dụ như mất ngủ hay chán ăn) và rất miễn cưỡng để nói về sự thay đổi tính tình của họ. Xác định xem bệnh nhân đã từng có ý đinh tự sát hay không? Những bệnh nhân với chứng mất trí ban đầu vẫn còn giữ đươc sự sáng suốt và đặc biệt vẫn còn nhớ chính xác những sự việc xảy ra rất lâu về trước. Tuy nhiên, việc nhớ lại những như việc gần đây, sự định hướng về “người- địa điểm- thời gian” và những kiểu suy nghĩ logic có thể bị mất đi 1 cách rõ ràng. Những điểm đặc trưng của chứng mất trí trong bệnh Alzeimer là mất đi sự sáng suốt và không nhận ra việc mất trí nhớ của bệnh nhân. Nó ngược lại với chứng mất trí do tuổi già trong đó bệnh nhân thường bịết đươc việc họ đang bị mất trí nhớ. Khi chứng suy nhược và chứng mất trí của bệnh nhân cản trở việc hỏi bệnh sử, điều cốt yếu là phải thu thập đươc những thông tin từ gia đình, bạn bè, người chăm sóc bệnh nhân khi đánh giá. Thêm vào đó, bệnh sử có thể chỉ trọn vẹn với việc đến thăm trực tiếp nhà bệnh nhân.

Hê cơ-xương-khớp Bệnh nhân có đau ở xương hay ở khớp không? Nếu có, thì nó có đi kèm với sưng, nhạy cảm hay đỏ không? Những triệu chứng này có ở 1 hay nhiều khớp? Cảm giác đau có tăng khi thức hay khi vận động khớp tương ứng không? Có bệnh sử chấn thương hay có tiền căn gia đình bị bệnh về khớp không? Da Bệnh nhân có xuất hiên những vết ban không? Chúng phân bố như thế nào? Có kèm theo ngứa không? Nghề nghiệp của bệnh nhân có liên quan đến nguyên nhân của những vết ban đó hay không? Tìm xem những hóa chất hay mỹ phẩm gì đã từng tiếp xúc với da bệnh nhân. Bệnh nhân có đang đeo những vòng bằng kim loại hay những cái chốt của áo ngực không? Điều này đặc biệt có liên quan nếu như những vết ban xuất hiện tập trung.

Những bệnh nhân không hợp tác. Nếu một bệnh nhân không hợp tác với sự nỗ lực của bạn trong việc khai thác bệnh sử. chúng ta cần bình tĩnh với thái độ tôn trọng và phải có kinh nghiệm để cố gắng phân tích nguyên nhân của phản ứng từ phía bệnh nhân. Thường có nhiều thông tin lấy được tử phản ứng của bệnh nhân.

NHỮNG VẤN ĐỀ ĐĂC BIỆT Những bệnh nhân suy nhược hay mất trí 22

Việc không hợp tác bắt nguồn từ sự khó chịu khi họ cho rằng phỏng vấn là quá mức và có quá nhiều người với nhiều câu hỏi. Phản ứng có thể phản ảnh sự tức giận trong lúc đang bệnh, bị chi phối từ phía gia đình, công việc và bác sĩ hoặc sinh viên phải biết đâu là vấn đề quan trọng với bệnh nhân. Bạn có thể hy vọng kết thúc cuộc phỏng vấn, tuy nhiên bạn vẫn có thể hỏi bệnh nhân một cách nhẹ nhàng về sự tức giận của họ và việc tạo một cuộc gặp mặt lấy lại sự tin tưởng của BN cũng giúp việc hỏi bệnh đường hòang hơn. Nếu sự bất hợp tác kéo dài, bạn có thể kết thúc việc hỏi bệnh và cùng trao đổi với đồng nghiệp.

Việc khai thác bệnh sử bên cạnh có sự hiện diện của sinh viên. Thông thường, khi khai thác bệnh sử, bạn sẽ quan sát trực tiếp bệnh nhân “mặt đối mặt”. Ở một thời điểm khác, bạn sẽ thực hiện việc này trong phòng bệnh ngoại trú. Bệnh nhân có thể cảm thấy bị ảnh hưởng bởi sự có mặt của một nhóm sinh viên và họ xem điều đó như là sự xậm phạm đến sự riêng tư của họ. Mặc dù hầu hết các trường hợp, có một lời giải thích về sự có mặt của sinh viên sẽ làm hài lòng bệnh nhân, nhưng đôi khi chúng ta phải ngưng việc đó và cho phép bệnh nhân có sự riêng tư.

Hình 1.15 BN phải đối mặt không chỉ với BS mà còn với nhiều sinh viên. Một số BN sẽ gặp khó khăn với 1 “khối” khán giả. VIỆC ĐƯA RA KẾT LUẬN CỦA BẠN. Tất cả những thông tin thu thập từ việc hỏi bệnh sử sẽ được ghi lại trong bệnh án, cấu trúc của nó được tóm tắt trong chương này. Hãy xem việc khai thác bệnh sử như một cảnh diễn đựợc sắp đặt với các đồ dùng và một đoạn đối

thoại trong đó có bạn, và bạn như là bất kỳ diễn viên giỏi nào và có sự chỉ đạo theo kịch bản nhưng phát triển dựa trên cốt truyện với sự giúp đỡ của bệnh nhân. Và điều quan trọng là bạn biết vai diễn của bạn và biết được trình tự diễn kế tiếp mà trong đó bạn đang sử dụng chúng.

23

Việc khai thác bệnh sử đối với những người lớn tuổi Có vài tình huống đặc biệt khi ghi bệnh sử của những người nhiều tuổi. Theo dõi dưới đây: BN bị lãng tai: đây là vấn đề phổ biến ở những người già. BN có thể đươc sự hỗ trợ của máy trợ thính nhưng điều quan trọng là bạn phải nói rõ ràng và chậm rãi, đối diện với bệnh nhân, tránh những âm thanh bên ngoài, nếu cần thiết có thể viết câu hỏi bằng chữ in đậm. Mất thị lực: bệnh đục nhãn cầu, đục thủy tinh thể thoái hóa cơ mắt là những bệnh về mắt phổ biến ở người già, đảm bảo phòng khàm phải đủ ánh sáng, và khi cần thiết bệnh nhân cần có một người giúp đỡ để đưa họ ra vào phòng và khu vực khám bệnh. Bị mất trí: Triệu chứng này trở nên rõ ràng khi bệnh sử được khai thác từ những người trông có vẻ khỏe mạnh. Sự quên, sự lặp lại và những câu trả lời không phù hợp giúp định danh được chứng bệnh đó và người thân hoặc người săn sóc đi kèm BN thường là nguồn thông tin chủ yếu. Những vấn đề quan trọng trong một bệnh sử từ những người nhiều tuổi bao gồm: • Tình trạng không khí gia đình và những điều kiện sống chung. • Sự cung cấp những dịch vụ công cộng và xã hội • Các thành viên trong gia đình • Điều kiện kinh tế và sự cung cấp lương hưu • Hoạt đông xã hội tại nhà hay tại địa phương • Chi tiết về vỉệc sử dụng thuốc trước đó và sự tuân thủ điều trị • Cung cấp những dịch vụ giặt ủi • Sự chấp hành luật

BỆNH ÁN Bà G.W. 76 tuổi nữ Ngày sinh: 11/1/21 nhân viên bán hàng đã nghỉ hưu. Ngày: 1/6/97 Lý do vào viện: (1) táo bón (2) đau dạ dày Bệnh sử: (1)Táo bón: bắt đầu vào ngày 7/4/97. Bình thường đi tiêu 1 lần mỗi ngày, nhưng không đi tiêu trong 6 ngày. Sau đó, đi tiêu 2-4 ngày một lần. (2)Đau dạ dày: Thường đau tại cùng thời điểm. Đau ở bên trái hồi tràng. BN nghĩ đó là do “căng thẳng”. Đau xảy ra đột ngột và “đau âm ỉ giảm dần”. Cơn đau kéo dài 1 giờ và xảy ra từ 2-3lần/ngày tới 3 ngày 1 lần. Không có yếu tố làm tăng hay giảm bớt đau. Đau không lien quan đến ăn uống hay đi tiêu, và không có yếu tố khởi phát. Đau đến giờ không thay đổi tính chất. 24

BN đến khám ở BS tổng quát sau 6 ngày bị táo bón. BS cảm thấy một khối qua sờ nắn bụng bằng 2 tay và nghĩ là khối đó có nguồn gốc từ buồng trứng. BN chuyển đến phòng khám phụ khoa ngoại trú. Tiền sử xã hội: Nhân viên bán hàng đã nghỉ hưu năm 60tuổi. Đã kết hôn. Chồng là tài xế xe bus đã nghỉ hưu, sống khỏe. Sống cùng nhau trong nhà liên kế. Đủ sống. Không có vật nuôi. Hút thuốc: đã từng hút thuốc, 4-5 gói/ngày trong 5 năm khi là thanh thiếu niên. Rượu: chỉ dùng trong Giáng Sinh và sinh nhật. Tiền căn sản khoa:

Bắt đầu có kinh – 12tuổi. Mãn kinh – 50tuổi Mang thai – 3 Sinh con – 3. (1) Nữ 41: sinh thường, đủ tháng,nặng 7lb (2) Nữ 38: sinh thường, đủ tháng, nặng 8lb và 4oz (3) Nữ 35: sinh thường, 39 tuần, nặng 6lb và 8oz Tiền căn bệnh lý: Tăng huyết áp trong 6 năm nay, được điều trị bởi bác sĩ tổng quát với Atenolol. Không phẫu thuật trước đây. Tiền căn sử dụng thuốc: Atenolol Dị ứng: không biết Du lịch nước ngoài: không Tiền căn gia đình

Không thay đổi cân năng, sự thèm ăn bình thường, không sốt, đổ mồ hôi về đêm. Hệ tim mạch: Không đau ngực, đánh trống ngực, khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm, khó thở khi nằm, hay phù mắt cá. Hệ hô hấp: Không ho, khò khè, có đàm hoặc ho ra máu. Hệ tiêu hóa: Không có khối u vùng bụng nào được BN chú ý, không buồn nôn hay nôn, không nôn ra máu. Đi tiêu 2-3 ngày 1 lần. Phân đóng khuôn bình thường. Không máu hay nhầy nhớt. Không có phân đen. Hệ niệu-sinh dục: Không tiêu khó, tiểu máu. Tần số D/N=23/1. Không xuất dịch âm đạo. Không động dục. Hệ thần kinh: Không xỉu, ngất hay rối lọan tâm thần. Không đau đầu, dị cảm, yếu hay kém cân bằng. Hệ cơ xương: Không đau hay sưng khớp. Cứng nhẹ vào buổi sáng. Tóm tắt: Đây là một phụ nữ cao huyết áp 76 tuổi, được chuyển sang phụ khoa ngoại trú với một bệnh sử ngắn về táo bón và đau dạ dày. Bà ta không có tiền căn bệnh lý nào khác.

Không có tiền căn gia đình về lao. Khám hệ cơ quan Tổng quát:

Hình 1.16 Một mẫu bệnh sử lấy từ sổ tay sinh viên. Chú ý phần tóm tắt chính ở cuối bài, cách viết của phần đó đem lại những lợi ích thực tiễn trong việc cô đọng lại một khối lượng lớn các thông tin.

TÓM TẮT Bệnh sử - Chào hỏi - Chú ý dáng điệu BN - Bắt đầu với câu hỏi mở - Thu thập bệnh sử qua những than phiền của BN: dùng câu hỏi đóng để trả lời những câu sau: • cơ quan nào? • nguyên nhân có thể?

yếu tố thúc đẩy biến chứng Thói quen sinh hoạt Tiền căn y khoa Giáo dục Nghề nghiệp Thuốc, thuốc lá, thuốc gây nghiện Rượu

• •

25

-

Du lịch Môi trường sống Các hệ cơ quan: • tim mạch • hô hấp • tiêu hóa

• • • • •

26

niệu - dục thần kinh nội tiết cơ xương khớp da, tóc