BARTA MEDIKA CLINIC Jl. Pulau Nias No 5 Tabanan , Jl. Gunung Andakasa No.7XX Denpasar, Bali No tlp: (081558004444) Email:
[email protected]
Yang bertanda tangan dibawah ini, pimpinan Barta Medika Clinic Nama
: dr. I Ketut Sumiarta M.Kes
Tempat/tanggal lahir
: Tabanan, 30 Agustus 1961
Alamat
: Br. Dinas Tengah Kerambitan Tabanan
Menyatakan tidak keberatan terhadap Nama
:
Tempat/tanggal lahir
:
Alamat
:
Untuk praktek fisiotherapy di Barta Medika Clinic. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya