Sop Pendftaran_bona Medika

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

SOP A. Pengertian

No. Dokumen

: 800/

Tanggal Terbit

:

No. Revisi

:

Halaman

: 1/2

/SOP/UKP/

/2019 2019

KLINIK BONA MEDIKA PENANGGUNG JAWAB KLINIK BONA MEDIKA

dr. ERNIE JUANITA NIP. 19740416 200801 2 003

C. Kebijakan

:Akses terhadap rekam medis adalah suatu langkah-langkah yang menjelaskan tentang bagaimana caranya untuk mendapatkan/mencari rekam medis pasien yang berobat ke klinik bona medika : Agar mempermudah pencarian medical record pasien dan menghindari terjadinya kesalahan medical record pasien : Sebagai pedoman dalam pencarian medical record

D. Referensi

: ???????????????????

E. Alat dan Bahan

:

B. Tujuan

F. Prosedur PASIEN LAMA 1. Memastikan identitas pasien melalui kartu identitas pasien (KTP/SIM/kartu berobat) 2. Mencari medical record pasien pada rak penyimpanan yang disusun berdasarkan alfa betical 3. Memasukan medical record ke dalam map. 4. Meletakkan medical record di atas meja dokter PASIEN BARU 1.

Halaman

: 2/2

Hendarto, SKM, M.Kes NIP. 19740416 200801 2 003

10. Akan muncul tampilan e-puskesmas, kemudian pilihlah menu-menu e-puskesmas yang Setelah muncul e-puskesmas, ada pada layar tampilan sesuai dengan kebutuhan. pilihl menu-menu e-puskesmas yang ada

11. Untuk program ketik pada alamat website sebagai berikut : http://pcare.bpjspada layar sesuaipare, dengan kebutuhan kesehatan.go.id/pcare/indek.7sp 12. Untuk Masukkan kode username danalamat password yaitu untuk username : pum-yosomulyo, dan program pare, ketik pada passwordnya : 123456 website sebagai berikut : http://pcare. bpjs-kesehatan.go.id/pcare/indek.7sp

13. Akan muncul menu-menu kemudian pilihlah menu-menu yang sesuai dengan kebutuhan. Masukkan username : pum-yosomulyo,

G. Hal-hal yang perlu : dan password : 123456 diperhatikan.

Pilihlah menu-menu yang sesuai dengan kebutuhan.

AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

SOP

No. Dokumen

: 800/

Tanggal Terbit

:

No. Revisi

:

H. Unit Terkait

:

I. Dokumen Terkait

:

J. Rekaman Historis No Halaman

Yang diubah

/SOP/UKP/

/2019 2019

Perubahan

KLINIK BONA MEDIKA PENANGGUNG JAWAB KLINIK BONA MEDIKA

Diberlakukan Tgl.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANDUNG

PUSKESMAS RANCAEKEK DTP Jalan Raya Rancaekek - Majalaya No. 99, Telp. (022) 42815 Kab. Bandung

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP NOMOR : 800/ /D-2.U.2/SK/ /2016 TENTANG PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN, KEJADIAN POTENSIAL CEDERA DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

Menimbang

: a. bahwa dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien, tenaga klinis wajib berperan aktif dalam pelaksanaannya; b. bahwa untuk melaksanakan tanggung jawab tersebut, perlu ditetapkan penanganan terhadap kejadian tidak diinginkan, kejadian potensial cedera dan kejadian nyaris cedera; c. bahwa sehubungan dengan butir a dan b tersebut diatas maka perlu menetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Rancaekek DTP tentang Penanganan Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian Potensial Cedera, dan Kejadian Nyaris Cedera;

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691/Menkes/PerVIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit; 3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN MENETAPKAN : KESATU

:

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP TENTANG PENANGANAN KEJADIAN TIDAK DIINGINKAN, KEJADIAN POTENSIAL CEDERA, DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA;

KEDUA

:

Penanganan Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian Potensial Cedera dan Kejadian Nyaris Cedera sesuai dengan SOP Penanganan Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian Potensial Cedera, dan Kejadian Nyaris Cedera;

KETIGA

:

SOP Penanganan Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian Potensial Cedera, dan Kejadian Nyaris Cedera yang dimaksud dalam diktum pertama sebagaimana terlampir dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

KEEMPAT

:

Kewajiban untuk melaksanakan Penanganan Kejadian Tidak Diinginkan, Kejadian Potensial Cedera, dan Kejadian Nyaris Cedera merupakan tanggung jawab Tim Peningkatan Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien.

KELIMA

:

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Rancaekek Pada tanggal : September 2016 KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

dr. Iyos Rosmawati NIP. 19740416 200801 2 003

AKSES TERAHDAP REKAM MEDIS DINAS KESEHATAN No. Dokumen KABUPATEN BANDUNG

SOP UKP A. Pengertian

B. Tujuan C. Kebijakan

: 800/

Tanggal Terbit

:

No. Revisi

:

Halaman

: 1/2

/SOP/UKP/

/2016

2016

PUSKESMAS RANCAEKEK DTP KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

dr. Iyos Rosmawati NIP. 19740416 200801 2 003

: 1. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. 2. Akses rekam medis adalah suatu kegiatan dimulai dari pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik, dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan, penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan / peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya. 3. Petugas melaksanakan akses rekam medis sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya. 4. Rekam medis pasien Puskesmas Rancaekek DTP disimpan dalam bentuk family folder. : Sebagai pedoman dalam mengakses terhadap rekam medis.

D. Referensi

: Sebagai pedoman untuk mengakses rekam medis pasien Pelaksanaan akses terhadap rekam medis harus mengikuti langkahlangkah yang tertuang dalam SOP. :

E. Alat dan Bahan

:

F. Prosedur

Bagan Alir

1. Petugas rekam medis mencari rekam medis Petugas mencarimendaftar. rekam medis saat pada saat pasien pasien mendaftar

2. Petugas rekam medis meminta kartu berobat pasien dimana di dalamnya Petugasnomor rekam medis kartu yang terdapat rekammeminta medis pasien berobat pasien bersangkutan. 3. Jika pasien lupa membawa kartu berobat pasien tidak hilang, membawa kartu rekam atauJika kartu berobat petugas berobat/hilang, petugas menanyakan medis akan menanyakan nama kepala nama kepala keluarga dan alamat pasien. keluarga dan kelurahan/alamat dimana pasien tinggal. Petugas rekam medik mencari nomor

4. Petugas rekampasien medis nomor rekam medis di mencari e-puskesmas. rekam medis pasien di e-puskesmas. 5. Jika nomor rekam medis sudah ditemukan, Petugas rekam medik mencari rekam petugas rekam medis mencari medis di rak pasien sesuai nomor rekam rekam medis di rak pasienmedis sesuai dengan nomor rekam pasien. medis. Klik untuk login, jika berhasil akan muncul tulisan sebagai berikut : “login berhasil, tunggu sebentar”

AKSES TERAHDAP REKAM MEDIS DINAS KESEHATAN No. Dokumen KABUPATEN BANDUNG

SOP UKP

: 800/

Tanggal Terbit

:

No. Revisi

:

Halaman

: 2/2

/SOP/UKP/

/2016

2016

PUSKESMAS RANCAEKEK DTP KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

Hendarto, SKM, M.Kes NIP 197701141996021001

6. Petugas rekam medis menanyakan anggota keluarga akan periksa. Petugasyang rekam medik menanyakan anggotarekam keluarga yangmengambil akan diperiksa 7. Petugas medis lembar rekam medis pasien yang akan periksa di dalam Family Folder. lembar Petugasamplop rekam medik mengambil rekam medis pasien yang akan diperiksa 8. Petugas rekam medik mengisi buku register di amplop Family Folder pasien meliputi : nama pasien yang akan diperiksa, nomor rekam medik, usia pasien dan alamatmengisi pasien.buku register pasien Petugas

9. Petugas rekam medis menyerahkan rekam medis pasien kepada petugas yang bertugas Petugas rekam medik menyerahkan di rekam poliklinik dituju oleh pasien. medisyang pasien ke petugas yang bertugas poliklinik di poliklinikmelaksanakan yang dituju pasien. 10.Petugas pengkajian, pemeriksaan, menentukan diagnosa dan pengobatan kepada pasien. Petugas poliklinik melaksanakan

11. Petugas poliklinik melaksanakan pengkajian, pemeriksaan, menentukan pengkajian, pemeriksaan, diagnosa dan diagnosa dan pengobatan kepada pasien, pengobatan yang diberikan kepada pasien serta perawatan lebih lanjut di dalam serta perawatan lebih lanjut di dalam rekam medis pasien dan di dalam buku rekam medis register pasien pasien dan yang di dalam ada dibuku ruang register poliklinik. pasien yang ada di ruang poliklinik. 12. Petugas poliklinik menyerahkan rekam medis kepada petugas rekam Petugaspasien poliklinik menyerahkan rekam medik. medis pasien kepada petugas rekam medik.

G. Hal-hal yang perlu diperhatikan.

:

H. Unit Terkait

:

I. Dokumen Terkait

:

J. Rekaman Historis No Halaman

Yang diubah

Perubahan

Diberlakukan Tgl.

Daftar lampiran Nomor Tanggal

: Surat Keputusan Kepala Puskesmas Rancaekek DTP : :

DAFTAR TENAGA KESEHATAN YANG MEMILIKI AKSES TERHADAP REKAM MEDIS

NO

TENAGA KESEHATAN DI UPTD PUSKESMAS

1

Medis

Dokter Dokter Gigi

2

Keperawatan

Bidan Perawat

3

Farmasi

Apoteker Asisten Apoteker

4

Kesehatan Masyarakat

Sanitarian Penyuluh Kesehatan

5

Gizi

Nutrisionis

6

Teknisi Medis

Perekam Medis

7

Laboratorium

Kepala Puskesmas Rancaekek DTP

dr. Iyos Rosmawati NIP. 19740416 200801 2 003

MENILAI KELENGKAPAN DAN KETEPATAN REKAM MEDIK DINAS KESEHATAN No. Dokumen KABUPATEN BANDUNG

SOP UKP

: 800/

Tanggal Terbit

:

No. Revisi

:

B. Tujuan C. Kebijakan

/2016

2016

PUSKESMAS RANCAEKEK DTP KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

KEPALA PUSKESMAS

: 1/3 RANCAEKEK DTP : 1. Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medik adalah suatu prosedur yang digunakan untuk menilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis. 2. Penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medik dilakukan oleh tim penilai rekam medik. : Untuk mengetahui kelengkapan dan ketepatan rekam medik.

Halaman

A. Pengertian

/SOP/UKP/

D. Referensi

: Sebagai pedoman untuk penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis. Pelaksanaan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis harus mengikuti langkah-langkah yang tertuang dalam SOP. :

E. Alat dan Bahan

:

F. Prosedur

Bagan Alir

1. Kepala Puskesmas mengidentifikasi Kepala Puskesmas mengidentifikasi kebutuhan kebutuhan penilaian kelengkapan dan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam ketepatan isi rekam medis. medis. 2. Kepala Puskesmas dan koordinator program membentuk tim penilai kelengkapan Kepala Puskesmas dan koordinator programdan ketepatan isitim rekam medis. membentuk penilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam 3. Tim penilai kelengkapanmedis. dan ketepatan isi rekam medis membuat instrumen tentang Tim membuat instrumen tentang isi kelengkapan kelengkapan dan ketepatan rekam medis. dan ketepatan isi rekam medis. 4. Ketua tim penilai rekam medis merencanakan mengadakan pertemuan Ketua tim merencanakan pertemuan untuk untuk membahas penilaian kelengkapan membahas penilaian kelengkapan dan ketepatan dan ketepatan isiisirekam rekammedis. medis. 5. Tim penilai rekam medis melakukan Tim melakukan pertemuan untuk membahas pertemuan untuk membahas penilaian penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis. medis. 6. Tim penilai rekam medis melakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi Tim melakukan penilaian kelengkapan dan rekam medis. ketepatan isi rekam medis. 7. Tim penilai rekam medis mengambil sampel 5 rekam medis pada minggu Tim penilai rekam medis mengambil sampel 5 keempat. rekam medis pada minggu keempat. Halaman

: 2/3

Hendarto, SKM, M.Kes

MENILAI KELENGKAPAN DAN KETEPATAN REKAM MEDIK DINAS KESEHATAN No. Dokumen KABUPATEN BANDUNG

SOP UKP

: 800/

Tanggal Terbit

:

No. Revisi

:

/SOP/UKP/

/2016

2016

PUSKESMAS RANCAEKEK DTP KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

NIP 197701141996021001

8. Tim penilai rekam medis mengecek Tim penilaidan rekam medis mengecek kelengkapan ketepatan isi rekam medis, kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis. meliputi : identitas pasien, hasil pengkajian dan pemeriksaan pasien, diagnosa, asuhan Tim penilai rekam yang melakukan keperawatan dan medis pengobatan yang penilaian, mengisi instrumen kelengkapan dan dilakukan kepada pasien yang ketepatan isi rekam medis. bersangkutan, adanya inform consent saat dilakukan tindakan medis, perawatan lebih Tim Penilai rekam medis yang melakukan lanjut, dsb sesuai dengan yang ada dalam penilaian, menyimpulkan hasil penilaian. instrumen penilaian. 9. Tim penilai rekam medis yang melakukan Tim penilaimengisi rekam medis yang melakukan penilaian, instrumen kelengkapan penilaian menulis hasil kegiatan di dalam buku dan ketepatan isi rekam medis. harian kegiatan. 10.Tim Penilai rekam medis yang melakukan penilaian, menyimpulkan hasil penilaian. Timpenilai penilai rekam yang melakukan 11.Tim rekammedis medis yang melakukan penilaian membuat laporan penilaian dan penilaian menulis hasil kegiatan di dalam menyerahkannya kepada ketua tim penilai buku harian kegiatan. rekam medis. 12.Tim penilai rekam medis yang melakukan penilaian membuat laporan penilaian dan Ketua tim penilai rekam medisketua merekap menyerahkannya kepada timhasil penilai penilaian. rekam medis. 13.Ketua tim penilai rekam medis merekap Ketua tim penilai rekam medis merekap hasil hasil penilaian. penilaian dan menuliskannya di dalam buku 14.Ketua tim penilai rekam medis menuliskan harian kegiatan. hasil rekapitulasi penilaian di dalam buku harian kegiatan. Ketuatim tim penilai penilai rekam medis membuat 15.Ketua rekam medis membuat laporan hasil rekapitulasi penilaian dan kepada laporan hasil rekapitulasi penilaian menyerahkannya kepada kepala puskesmas. kepala puskesmas. 16.Kepala Puskesmas menerima laporan Kepala Puskesmas bersamaketua ketua tim penilaian dan bersama timpenilai penilai rekam medis mengevaluasi kelengkapan dan rekam medis mengevaluasi kelengkapan ketepatan isi rekam medis. dan ketepatan isi rekam medis. 17. Ketua tim penilai rekam medis Ketua tim penilaihasil rekam medis mensosialisasikan penilaian mensosialisasikan hasil penilaian kelengkapan kelengkapan dan ketepatan isi rekam dan ketepatan isi rekam medis medis. 18. Tim penilai rekam medik melakukan Tim penilai rekam medik melakukan rencana rencana tindak lanjut hasil temuan tindak lanjut hasil temuan kelengkapan rekam kelengkapan rekam medismedis.

MENILAI KELENGKAPAN DAN KETEPATAN REKAM MEDIK DINAS KESEHATAN No. Dokumen KABUPATEN BANDUNG

SOP UKP

: 800/

Tanggal Terbit

:

No. Revisi

:

Halaman

: 3/3

G. Hal-hal yang perlu diperhatikan.

:

H. Unit Terkait

: PU, KIA, KB, R. Gigi

I. Dokumen Terkait

: Rekam medik

J. Rekaman Historis No Halaman

Yang diubah

/SOP/UKP/

/2016

2016

PUSKESMAS RANCAEKEK DTP KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

Hendarto, SKM, M.Kes NIP 197701141996021001

Perubahan

Diberlakukan Tgl.

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG DINAS KE SE H ATAN K AB UPAT E N B ANDUNG

PUSKESMAS RANCAEKEK DTP Jalan Raya Rancaekek - Majalaya No. 99, Telp. (022) 42815 Kab. Bandung

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP NOMOR : 800/ /D-2.U.2/SK/ /2016 TENTANG SASARAN KESELAMATAN PASIEN KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP Menimbang

: a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu klinis dan keselamatan pasien puskesmas, diperlukan sasaran keselamatan pasien. b. Bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas perlu ketetapan melalui surat keputusan Kepala Puskesmas Rancaekek DTP.

Mengingat

: 1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004, tentang Praktik Kedokteran. 2. Undang-Undang No. 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan. 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1691/Menkes/PerVIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit. 4. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit. MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : Kesatu

:

SASARAN KESELAMATAN PASIEN.

Kedua

:

Mengesahkan sasaran-sasaran keselamatan pasien seperti tertera dalam lampiran surat keputusan ini.

Ketiga

:

Surat Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan catatan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di : Rancaekek Pada tanggal : September 2016 KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK

dr. Iyos Rosmawati NIP. 19740416 200801 2 003

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS YOSOMULO NOMOR

:

TANGGAL

:

SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. Setiap Puskesmas wajib mengupayakan pemenuhan sasaran keselamatan pasien. 2. Sasaran Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud diatas meliputi tercapainya hal-hal sebagai berikut : a. Ketepatan identifikasi pasien; b. Peningkatan komunikasi yang efektif; c. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai; d. Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi; e. Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan; f. Pengurangan risiko pasien jatuh.

Kepala Puskesmas Rancaekek

dr. Iyos Rosmawati NIP. 19740416 200801 2 003

MENILAI KELENGKAPAN DAN KETEPATAN REKAM MEDIK DINAS KESEHATAN No. Dokumen KABUPATEN BANDUNG

DAFTAR TILIK

: 800/

Tanggal Terbit

:

No. Revisi

:

Halaman

: 1/1

/SOP/UKP/

PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

/2016

KEPALA PUSKESMAS RANCAEKEK DTP

2016

No

Langkah Kegiatan

1

Apakah Kepala Puskesmas mengidentifikasi kebutuhan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.

2

Apakah Kepala Puskesmas dan koordinator program membentuk tim penilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.

3

Apakah Tim Penilai kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis membuat instrumen tentang kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.

4

Apakah Ketua Tim Penilai rekam medis merencanakan mengadakan pertemuan untuk membahas penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.

5

Apakah Tim penilai rekam medis melakukan pertemuan untuk membahas penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.

6

Apakah Tim Penilai rekam medis melakukan penilaian kelengkapan dan ketepatan isi rekam medis.

7

Apakah Tim Penilai rekam medis mengambil sampel 5 rekam medis pada Minggu keempat.

dr. Iyos Rosmawati NIP. 19740416 200801 2 003

Ya

Tidak

TB