Bai Giang Soc Chan Thuong

CẬP NHẬT VỀ SỐC CHẤN THƯƠNG Giáo sư Nguyễn Thụ

1

SINH LÍ BỆNH phản ứng viêm – chống viêm Phản ứng TKNT Giao cảm

Sốc mất máu

Thương tổn do chấn thương

Phân bố lại máu Thiếu máu – tái tưới máu Gốc oxy tự do Hoạt hóa bạch cầu Tăng tính thấm thành mạch

Rối loạn chức năng tế bào nội mạc -Dãn mạch - Ứ trệ máu TM - Tụt HA

Phân phối máu kém

Mediator viêm TNFα, IL1b,IFNγ Hệ chống viêm giảm Miễn dịch

Yếu tố tổ chức Ngưng kết tập tiểu cầu Tắc mạch CIVD

Thiếu oxy tổ chức 2

SUY TẠNG

SINH LÍ BỆNH phản ứng viêm – chống viêm ATP

Thiếu ATP

THIẾU MÁU

Lipid peroxydation Hủy hoại màng Thương tổn DNA Apoptosis Hoại tử

Ca2+

OH

AMP

.-

H2O2 SOD O2

O2

Hypoxanthine

O2

.Xanthine

Xanthine oxydase

. O2 -

Acid uric

Xanthine oxydase

TÁI TƯỚI MÁU

Quá trình thiếu máu – tái tưới máu

3

Phản ứng viêm – chống viêm CƠ CHẾ PHỤ TRỢ 

Thiếu máu – tái tưới máu – gốc oxy tự do 

Superoxyde O2

.-



Peroxyde nitric ONOO



Peroxyde hydro H2O2



Hydroxyl tự do OH2

.

.

4

Phản ứng viêm – chống viêm CƠ CHẾ PHỤ TRỢ GỐC OXY TỰ DO Cytokin viêm

NO

Bạch cầu dính vào nội mạc C1YD Tăng tính thấm thành mạch

Dãn mạch Giảm thể tích tuần hoàn Trợ với thuốc co mạch

Tụt huyết áp

5

Phản ứng viêm – chống viêm CƠ CHẾ PHỤ TRỢ HỆ CHỐNG VIÊM Cân bằng viêm

Giảm miễn dịch

Dễ nhiễm trùng

(Chấn thương) • Giảm hoạt động lympho – mono T helper: T h2 sản xuất các cytokin chống viêm (IL4, IL5, IL9, IL10, IL13, TGFβ) • Đại thực bào (lách, phúc mạc, gan), giảm khả năng trình diện kháng nguyên cho lympho T

6

Ứng dụng sử dụng sớm thuốc co mạch So sánh kết quả điều trị bệnh nhân đa chấn thương của bệnh viện Bicêtre qua hai giai đoạn 1989 – 1991 và 1996 – 1998 (Smarl và Asehnoune MAPAR 1999 ) Giai đoạn 1989 - 1991 (n = 163)

Giai đoạn 1996 - 1998 (n = 254)

33 ± 1

34 ± 1

7,14 ± 0,62

5,61 ± 0,37 *

HATT< 80mmHg (%)

37

48 *

Thuốc co mạch (%)

7

51 *

Suy đa tạng sau 48 giờ (%)

17

4*

Thời gian nằm viện (ngày)

24 ± 2

15 ± 1 *

15

10

ISS Lượng dịch truyền (l/ngày)

Tỷ lệ tử vong (%)

ISS: độ nặng chấn thương theo thương tổn * : P < 0.05

7

TIÊN LƯỢNG  Phụ

thuộc:

 Hạ

thân nhiệt  Toan  Rối loạn đông máu

8

TIÊN LƯỢNG vòng biến loạn luẩn quẩn Chảy máu lớn

Sốc tế bào Rối loạn đông máu

Truyền máu Khối lượng lớn Hạ thân nhiệt

Dập nát tổ chức

Toan chuyển hóa

Yếu tố Tiếp xúc

Yếu tố Đông máu

Bệnh đi kèm

9

Hạ thân nhiệt (<36o /4h) Loạn nhịp  Giảm lưu lượng tim  Tăng sức cản ngoại biên  Đường phân ly HbO2 chuyển trái 

Ức chế quá trình đông máu  Giảm khả năng miễn dịch 

10

Toan chuyển hóa Ức chế co bóp tim  Toan tăng khi: 

   



lưu lượng tim giảm

Truyền nhiều máu Sử dụng thuốc co mạch Cặp động mạch chủ Tim hoạt động kém

Loạn nhịp

báo hiệu sắp chết Ernest. Excepta Medica 1996 E. Moore. Am J. Surg 1996 Alicia M Morh. ITACCS 2005

11

Rối loạn đông máu Pha loãng yếu tố đông máu  Tiêu sợi huyết  Ức chế đông máu và hoạt động của liên cầu do hạ thân nhiệt 

12

XỬ LÝ 

HỒI SỨC KIỂM SOÁT CHẤN THƯƠNG (D.C.R)



CAN THIỆP PHẪU THUẬT & NÚT MẠCH (D.C.S)

13

Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương Journal of trauma 2006



HỒI SỨC BAN ĐẦU 

Chẩn đoán sốc nặng: 

Lâm sàng:    



Dấu hiệu thiếu oxy ngoại biên HATT < 90mmHg Mạch (và; hay) > 130/phút Khí máu (và; hay): kiềm dư ≥ 6mEq/lít

Mục tiêu: (không chấn thương não, tủy)  HATT ≥ 90 mmHg  Mạch <130/phút  Hb ≥ 10g/dl

14

Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương Journal of trauma 2006



HỒI SỨC BAN ĐẦU 

Sơ đồ xử trí ban đầu: sốc chấn thương 1 lít dịch (20 cc/kg cho trẻ em)

ổn định

Khí máu

HATT < 90 mmHg hay kiềm dư ≥ 6mEq/l CVP

CVP < 10mmHg Hồi sức dịch, máu

CVP > 15 mmHg

Tìm: -Tràn khí phế mạc

ổn định

Hb ≥ 10g/dl

- Chèn ép tim

CVP ≥ 15 mmHg

- Đụng dập tim

15

Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương Journal of trauma 2006



HỒI SỨC Ở PHÒNG HỒI SỨC, PHÒNG MỔ 

Mục tiêu: Hồi sức tối ưu  Điều trị: 

 hạ thân nhiệt  toan chuyển hóa  rối loạn đông máu 



Theo dõi máu đang chảy để mổ hay nút mạch

Sơ đồ tiến hành

 90 B/n: HA< KD ≥ 6 Suy tạng ( nước tiểu,v.v…)

Đặt catete Swanganz Đo khí máu, Hb Đặt NKQ (nếu cần) 16

Hướng dẫn hồi sức sốc chấn thương Journal of trauma 2006



HỒI SỨC Ở PHÒNG HỒI SỨC, PHÒNG MỔ 

Sơ đồ tiến hành:

- Đặt catete Swanganz

CI > 3,8/m2 hay Sc VO2 > 70 %

- Đo khí máu, Hb - ĐặT NKQ (nếu cần)

không Có

1) Hb ≥ 10 (khối huyết cầu) 2) Thể tích LR, PCWP > 15mmHg không

Có

3) Tối ưu hóa PCWP - CI không 4) Liều thấp Dobutamine 5) Co mạch: Noadrenaline 0.05 – 0.2 µg/kg/f Siêu âm tim

17

CHỌN LOẠI DỊCH  

Dung dịch điện giải đẳng trương, liều cao: (não, phổi, h/c chèn ép bụng) Lactate Rhinger > HTM 0.9% (Cl máu). Healy. J. Trauma 1998.Laslo. J Trauma 2006



HTM 7.5%: giảm phản ứng viêm, tăng thể tích, tăng lưu thông máu.

Peter Rhee. J Trauma 2003

     

Keo (HES): chảy máu (yếu tố VIII) Khối huyết cầu (không có yếu tố đông máu) Máu toàn phần giữ lại (giảm V, VIII) HT đông lạnh (FFP): yếu tố đông máu; HTĐL/KHC:1/1.4 – ½ Aprotinin: 1,000,000 đơn vị tiêm 1 liều khi tiêm sợi huyết rFVIIa (yếu tố VII tái tổ hợp hoạt hóa):   

200 mg/kg 100 mg/kg sau đó một giờ 200 mg/kg sao đó hai giờ 18

KiỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT 

Nguyên tắc: 



   

Ưu tiên kiểm soát chảy máu (đôi khi chỉ là chèn gạc); mổ ngắn ít sang chấn Hồi sức đồng thời trước, trong và sau thủ thuật để giải quyết hạ thân nhiệt, toan, rối loạn đông máu Mổ lại sớm khi cần vì chảy máu lại Mổ giải quyết vĩnh viễn sau 24 – 48 giờ Sử dụng điện quang can thiệp: nút mạch Không mổ tận gốc (trừ thủ thuật cầm máu, chống nhiễm trùng) khi tình hình chưa ổn định 19

KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT 

Thủ thuật:     



Nút mạch khi xương chậu vỡ lớn Cầm máu: khâu, thắt, nhét gạc Khâu tạng rỗng bị thủng, đưa ra ngoài Dẫn lưu ngực, khâu và cắt thùy phổ khi TKPM ngạt thở Dẫn lưu tụy

Điều chỉnh:   

Hạ thân nhiệt: ủ ấm, làm ấm dịch truyền Toan: Bica Na (pH < 7.2) Đông máu: chọn sản phẩm tùy tình huống 20

KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT 

KiỂM SOÁT CHẤN THƯƠNG:  



MỔ CẦM MÁU NHANH NÚT MẠCH

Chỉ định: b/n đang chảy máu nhanh, nặng 

Thương tổn: Thương tổn mạch máu lớn  Đa chấn thương vỡ xương chậu tạng đặc  Thương tổn bụng lớn, tạng đặc (vỡ gan), vỡ tạng rỗng  Thương tổn ngực (tràn khí phế mạc, nghẹt thở, đứt mạch máu lớn) 

21

KIỂM SOÁT THƯƠNG TỔN BẰNG THỦ THUẬT 

Chỉ định: b/n đang chảy máu nhanh, nặng 

Biến đổi sinh lí: HATT < 90 mmHg (≥ 60 phút)  Thân nhiệt < 34o  pH < 7,2 (KD > 14, CO H < 15) 3 

Tổng lượng máu truyền > 4 lít  Tổng lượng máu + sản phẩm máu > 5  Tổng lượng dịch truyền ( cả máu) > 12 lít  Tốc độ truyền 2 đơn vị khối hồng cầu/ giờ  Truyền 1 lít dịch mà CVP < 5 mmHg 

22

CẬP NHẬT VỀ SỐC NHIỄM TRÙNG Giáo sư Nguyễn Thụ

23

HỒI SỨC BAN ĐẦU (6 GiỜ ĐẦU) Hồi sức ngay khi HA tụt hay lactat máu > 4mmol/lít  Mục tiêu: 

   

CVP: 8-12 mmHg (12 mmHg cho b/n thở máy) HATB ≥ 65mmHg Nước tiểu ≥ 0.5 ml/kg/giờ ScVO2 ≥ 70%, hay SVO 2 ≥ 65%

24

HỒI SỨC BAN ĐẦU (6 GiỜ ĐẦU) 

Tiến hành:    



Truyền dung dịch tinh thể đẳng trương, hoặc keo (500ml/15 phút) Truyền máu để Hct ≥ 30% Dobutamine đến 20 µg/kg/phút Nếu HATTR < 40mmHg, HATT < 70mmHg: dùng thuốc co mạch Noradrenaline

Chẩn đoán:   

Nguyên nhân nhiễm khuẩn Giải quyết nguyên nhân nếu có thể Kháng sinh 25

HỒI SỨC TIẾP THEO Mục tiêu như hồi sức ban đầu  Bồi phụ nước dựa vào test CVP  Test 30 phút 



Hoặc 1000 ml dung dịch điện giải Hoặc 500 ml dung dịch keo CVP chỉ giá trị khi < 5 cm H2O



Test động :

 

Δ down > 5mmHg  Nâng chân 45o / 4 phút: tăng áp lực mạch (PP) > 10 % 

26

HỒI SỨC TIẾP THEO 

Thuốc co mạch     

   

Khi đủ dịch mà HA không lên, nước tiểu không cải thiện Khi HA thấp < ngưỡng tự điều chỉnh Noradrenaline: trước Adrenaline, phenylephrine, vasopressine: sau Vasopresine 0.03 đ/vi/phút

Thuốc cường co bóp tim: dobutamine khi CVP đạt chuẩn mà lưu lượng tim thấp Hydrocortisone khi HA không đáp ứng với truyền dịch, thuốc co mạch (liều < 300 mg/ngày) Bỏ hydrocortisone khi không cần dùng thuốc co mạch nữa rhAPC (protein C người hoạt hóa tái tổ hợp) khi APACHII >25

27

CÁC BIỆN PHÁP KHÁC 

MÁU, SẢN PHẨM MÁU 

 



Khối hồng cầu khi Hb < 7g/dl để đạt 7-9 g/dl (mức cao hơn khi b/n có bệnh thiếu máu cơ tim, thiếu oxy máu nặng, chảy máu nhiều, bện nhân tím bẩm sinh, toan lactic nặng) Huyết tương đông lạnh khi có chảy máu, thủ thuật xâm lấn Khối tiểu cầu khi tiểu cầu < 50 000 mm3

Thở máy khi có ALI/ARDS       

Vt: 6ml/kg Pp: < 30 cm H2O PCO2 có thể cao hơn bình thường một ít PEEP Thay đổi tư thế nằm sấp, giữ đầu giường cao 30 - 45o trừ khi có chống chỉ định An thần cho b/n 28 Hạn chế dùng giãn cơ

CÁC BIỆN PHÁP KHÁC  

Kiểm soát đường huyết: < 150 mg/dl (8.3 mmol/l) Lọc máu:  



Bicarbonat:  



duy trì pH máu > 7.15 để duy trì HA , giảm thuốc co mạch

Đề phòng tắc tĩnh mạch sâu 



Lọc chu kỳ hay siêu lọc liên tục Siêu lọc liên tục khi HA không ổn định, thấp

Cho heparin thường hay trọng lượng phân tử thấp

Đề phòng loét dạ dày do stress 

Ức chế H2 hay ức chế proton 29

Xin cám ơn sự chú ý theo dõi của Quý vị!

30