Bab Iv Referat Interna.docx

BAB III LAPORAN KASUS

4.1 IDENTITAS PASIEN

Nama

: Tn. M

Umur

: 39 Tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Ds. Ogoamas, Kec. Sojol. Kab. Donggala

Pekerjaan

:

Tanggal pemeriksaan : 14 September 2018 Ruangan

: Rajawali Bawah

4.2 Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri Perut Riwayat peyakit sekarang : Seorang pasien laki laki umur 39 tahun datang ke RSU Anutapura dari Rujukan RS Kabelota donggala pada pukul ... Wita. Pasien masuk dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan yang dirasakan sejak 1 minggu yang lalu dan memberat 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul. Timbul pada saat pasien sedang beraktivitas dan hilang pada saat pasien beristirahat. Keluhan juga disertai dengan nyeri dada, nyeri dada yang dirasakan seperti ditempa beban berat sehingga pasien sampai sulit untuk bernafas. Nyeri dada timbul bersamaan dengan nyeri perut sebelah kanan. Pasien juga mengeluhkan Batuk,

batuk yang dirasakan sudah 1 minggu yang lalu dan tidak

berlendir, tidak berdarah. Keluhan tidak disertai demam, demam 2 hari dan bersifat naik turun. Naik pada malam hari dan turun pada pagi hari. Tidak ada sakit kepala, pusing, mual muntah, BAB berwarna hitam sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit, BAK Lancar seperti biasa.

Riwayat penyakit Terdahulu :

Tidak pernah ada keluhan seperti ini sebelumnya.

4.3 PEMRIKSAAN FISIK Keadaan Umum : Sakit Sedang Kesadaran

: Composmentis

Vital Sign Tekanan darah

: 110/70 mmHg

Nadi

: 110 x/menit

Pernapasan

: 28 x/menit

Suhu

: 36,2’C

Pemriksaan Kepala : Wajah

: Simteris, edema (+)

Deformitas

: tidak ada

Bentuk

: Normocephal

Rambut

: warna hitam, tidak mudah tercabut

Mata

: Konjungtiva : anemis (-/-) Sclera : Ikterus (-/-) Pupil : Isokor 2,5mm/2,5mm

Mulut

: Bibir kering (-),pucat (-), sianosis (-), lidah kotor (-)

Pemeriksaan leher : Kelenjar